护理疑难病历讨论

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简要病史于4月14日全麻下行右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+左脑室外引流+颅内压脑室导管置入术+气管切开术。术后神志昏迷，左侧瞳孔约1.5mm，右侧瞳孔约2.0mm，对光反应消失，头部创口及气切处敷料见少许渗血，持续呼吸机辅助呼吸，脑室外引流管、血肿腔引流管和皮下负压引流管引流畅，引流出血性液，持续颅内压监测-2mmHg，心电监护示：心律不齐，四肢无自主活动，无肢体抽搐。留置尿管畅，尿色清。术后医嘱给予：脑外科特级护理，禁食、头孢曲松针预防感染抗，氨甲环酸针止血，兰索拉唑针抑酸、护胃，纳美芬针催醒，脑苷肌肽营养神经，七叶皂消肿治疗。第2页/共13页颅内高压的监测

颅内高压的最典型体征是:头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿。如临床上遇到患者躁动不安伴头痛剧烈、频繁呕吐,常提示颅内压增高,结合瞳孔及生命体征的观察,可以作出正确的判定。此时,应立即报告医生,及时用脱水剂快速静脉滴注,以防脑疝发生。第3页/共13页患者术后留置管道多，做好管道护理，防止感染至关重要。脑室引流的护理严格无菌操作：引流袋最高处侧脑室距离10-15cm；注意引流速度；控制脑脊液引流量，每日不超过500ml；注意观察引流液性状；妥善固定引流管，保持引流管通畅；每日定时更换引流袋，记录量；引流一般不超过5-7天，开颅手术后不超过3-4天；拔管前应夹管，并观察有无颅内压增高征象。第4页/共13页药物治疗的护理患者心电图示：房颤。在治疗过程出现快速率房颤，心率达到130-150次/min。遵医嘱给予胺碘酮（可达龙）应用。本药可延长心肌细胞的动作电位时程，减慢窦性心律，减慢心房和房室的传导，并能非竞争性阻滞α和β肾上腺素能受体，增加冠脉血流，减少心肌氧耗，维持心输出量。与利多卡因相比，其作用相同的基础上大大减少了副作用，有取代利多卡因的趋势。临床用于：1)房性心律失常(心房颤动或心房扑动的转律，以及转律后窦性心律的维持)。2)结性心律失常3)室性心律失常(有生命危险的室性期前收缩，室性心动过速，室性心动过速或心室纤颤的预防)。4)伴有预激综合症的心律失常。5)综观其药理特性，可达龙可适用于上述心律失常，尤其是伴随器质性心脏疾病而出现的心律失常。不良反应及注意事项：静注可引起房室传导阻滞、低血压和心源性休克。有房室传导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用

第5页/共13页保持呼吸道的护理昏迷较深的患者,咳嗽和吞咽反射均减弱或消失,呼吸道分泌物不易咳出而引起坠积性肺炎,具体措施包括:①体位引流昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位,便于口腔及鼻腔分泌物体位引流,经常翻身叩背,保持口腔清洁,防止误吸;②超声雾化颅脑损伤患者,由于水分的蒸发,脱水剂的应用,呼吸道较干燥,痰液粘稠不易咳出或吸出,超声雾化可稀释痰液,防止呼吸道感染;③及时吸痰昏迷患者应每2h翻身,超声雾化吸入后及时吸痰。吸痰动作要轻柔、敏捷,以免气管内粘膜损伤。颅底骨折及气管切开者严格无菌操作,避免感染。第6页/共13页饮食护理合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低病死率有着重要的临床意义。采取鼻饲营养支持疗法降低腹泻等常见并发症的发生。鼻饲开始时，应以少量多餐的原则。饮食在配制时要严格无菌操作，容器餐餐消毒，配制好的营养液使用不超过24h，鼻饲灌注前充分加热，温度38~40℃，速度不宜过快，每次鼻饲前先抽吸胃管，确认在胃内可灌注食物，注意勿注入空气以免引起腹胀，灌注完毕用温开水冲净胃管内残余食物，以防阻塞。胃管每月更换1次，同时做好口腔护理，合理应用抗生素。准确记录大便次数、量、颜色和性质并定期送检。如出现顽固性呃逆，应警惕是否出现应激性溃疡所致的上消化道出血，鼻饲前抽取胃内容物观察甚为重要，若为咖啡色，立即停鼻饲，及时止血的同时迅速报告医生。第7页/共13页并发症护理1、呼吸道并发症

颅脑损伤最常见的严重并发症是肺部感染。因此,加强呼吸道的护理至关重要。由于患者处于昏迷状态,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,气管痰液如清理不及时,导致误吸而并发肺部感染,因此应定时翻身叩背,清除呼吸道内分泌物,给予吸氧,必要时行气管插管或气管切开第8页/共13页并发症护理2、泌尿系并发症

由于脑水肿、昏迷和大量应用高渗性脱水剂、肾上腺皮质激素等,极易造成急性肾功能不全,应严格按医嘱进行补液,控制补液速度。留置导尿者定时放尿,每日用0·9%生理盐水500mL、庆大霉素80000U膀胱冲洗,每日2次,每周更换尿管一次。第9页/共13页并发症护理3褥疮的护理

昏迷患者因不能进食及鼻饲流食,全身营养不良,皮肤受压血循环障碍,往往发生褥疮。我们对本组病人通过按时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,保持皮肤床单清洁干燥等措施,大大降低了褥疮的发生率。第10页/共13页恢复期护理1、做好心理护理动员家属面对现实,与患者多接触,增加感情,进行语言交流,帮助患者克服悲观心理反应,如焦虑、否定、抑郁、依赖等,使患者认识自身的生存价值,树立康复的信心,从而积极配合治疗,提高生存质量。2、功能锻炼功能锻炼需要患者和家属足够的耐心和毅力,针对患者病情,从智力、语言到肢体运动,从易到难、循序渐进地锻炼。对生活不能自理者,应先培养其生活自理方面的技能;对生活能够自理且伤势较稳定者,可适当参加一些力所能及的工疗劳动,适当结合娱乐疗法,消除消极心理,增强康复信心,提高康复效果,直至完全康复,融入社会。第11页/共13页总结以上的讨论较全面，颅脑损伤患者,病情多较危重而复杂。护理人员应具备良好的专业素质,熟练掌握颅脑损伤主要的观察内容,及时动态