护理文书讲课

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山西省“护理文书书写”规范解读第2页/共66页概述2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。山西省卫生厅继《医院文书规范》一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2003年11月制定了《病历书写规范》一书。第3页/共66页■2010年，卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。■山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部《病历书写基本规范》的要求下组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2010年11月制定了《病历书写规范》一书。概述

第4页/共66页第5页/共66页1减轻临床护士书写护理文书的负担2护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务3密切护患关系，提高护理质量目的第6页/共66页护理文书记录的重要性是确定患者健康状况的重要客观依据科研教学的原始资料结算收费的依据是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据护理文书讲课幻灯1.ppt#8.幻灯片8是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据第7页/共66页中华人民共和国侵权责任法

共十二章第七章医疗损害责任以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。共十一条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第8页/共66页护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变及各项护理活动等内容的文字资料。第9页/共66页体温单医嘱单手术清点记录护理文书护理文书包括病重（病危）患者护理记录护理文书均可采用表格式第10页/共66页护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分

各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

内容要求客观、真实、准确、及时、规范

与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。第11页/共66页护理文书书写规范书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。第12页/共66页一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容

楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏第13页/共66页第14页/共66页内容（一）楣栏：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单内容要求第15页/共66页第16页/共66页内容（二）一般项目栏

日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间体温单内容第17页/共66页一般项目栏记录的示范体温单日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数住院日期每页第一日及跨年度第一日填写年-月-日跨月的第1日需填写月-日第18页/共66页手术后日数

自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数11/22/33/44/5姓名X性别女年龄48病室110

科别普外床号2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容笔色例：1/3/5第19页/共66页体温、脉搏描记区及呼吸记录区

40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目

（三）体温、脉搏绘制栏体温单第20页/共66页1、40℃－42℃之间的记录：

红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制，填写×时×分，

手术时间

不写具体时间

转入时间

“转入—×时×分”（转入科室填写）

死亡时间

“死亡—×时×分”体温单新标准第21页/共66页40℃－42℃之间记录的示范体温单手术指的是离开病室去手术的时间第22页/共66页

2、体温测量数量

（1）一般病人：每日测一次体温；测量时间为每日下午3时（2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天；（3）手术病人术前一日：每日测四次体温；（4）39℃以上者：每四小时测一次体温；（5）37.5℃以上者：每日测四次体温。

体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。体温单新标准第23页/共66页

3、

体温、脉搏、呼吸绘制：

（1）体温口温

用蓝色“●”表示

腋温

用蓝叉“×”表示

肛温

用蓝圈

“○”表示

体温不升

体温描记栏35℃以下写“T不升”病人临时外出检查等2小时内，一律补测。体温之间用蓝线连接

体温单第24页/共66页

物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连）

体温单第25页/共66页

（2）脉搏脉率用“●”表示心率用“○”表示脉搏与体温重叠时用“

”表示相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满×

体温单第26页/共66页体温、脉搏绘制栏记录范例体温单第27页/共66页新标准（3）呼吸体温单使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以表示。R第28页/共66页呼吸绘制栏记录范例体温单新标准4、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。第29页/共66页

（四）特殊项目栏

血压、出入量、小便、大便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏体温单第30页/共66页记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录若为下肢血压应标注血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80体温单特殊情况按医嘱测量并记录第31页/共66页5、小便(1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。(2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60;(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。6、出入量：(1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。(2)不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量;小时数：出量，如：入量18h：2500；出量18h：1500。第32页/共66页7、大便次数：记录患者前24小时的大便次数无大便“0”

灌肠“E”(分子记录大便次数)1/E灌肠后大便一次

3/2E灌肠两次后大便3次

12/E灌肠前自解大便一次，灌后大便2次大便失禁或人工肛门“*”体温单第33页/共66页记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录。体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”体温单第34页/共66页8、身高（cm)

新入院患者当日应测量身高并记录。9、药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。10、特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。体温单第35页/共66页空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。体温单第36页/共66页第37页/共66页（五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写（六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可供行政项，在相应空格栏中予以体现第38页/共66页二、医嘱单书写及处理要求医嘱单长期医嘱单临时医嘱单第39页/共66页

（一）长期医嘱单

1、楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。2、内容：医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。第40页/共66页13、长期医嘱单新标准第41页/共66页3、长期医嘱内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危（一般疾病则不写）各种特殊体位特殊处理：如记出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药第42页/共66页（二）临时医嘱单

1、楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）；2、内容：下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。

执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等第43页/共66页新标准第44页/共66页医嘱单书写要求1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容：(1)准确、清楚(2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(3)采用24小时制应当具体到分钟2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。第45页/共66页3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应(1)写在长期医嘱栏内(2)执行前需查看上一次医嘱执行时间(3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。第46页/共66页5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。

临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。第47页/共66页6、重整医嘱时，由医生进行，应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。第48页/共66页7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。

患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。第49页/共66页三病重（病危）患者护理记录（一）

是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则第50页/共66页危重护理记录单的书写（二）书写要求：日间和夜间均用蓝黑笔记录楣拦内容要填写齐全详细记录出入量。入量：每餐食物含水量、饮水、静脉输液量出量：尿量、呕吐量、大便、引流液的量第51页/共66页危重护理记录单的书写（三）体温无特殊变化每日至少测量四次病情栏内应客观记录患者的病情观察情况，治疗、护理措施及效果记录时间要具体到小时、分钟总结时以实入量为准，未输完的液体写在小结或总结实际入量之后以（XXXml）”表示。例:2500(150)第52页/共66页危重护理记录单的书写（四）下午7时应小结日间的出入量，在项目栏中填写“X小时小结”并蓝笔双线标示。次晨7时应总结全天的出入量，在项目栏中填写“X小时小结”并红笔双线标示。如患者于当日11时出院或死亡，则以红笔双线进行4小时的出入量总结。第53页/共66页

内容1、楣栏

患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。

第54页/共66页内容2、填写内容记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。第55页/共66页要求1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。2、意识

清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。第56页/共66页要求3、吸氧单位：升/分（L/min)

记录吸氧方式：如：鼻导管、面罩、鼻塞等。

注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。

第57页/共66页要求4、皮肤情况

皮肤正常者：“√”

出现异常情况者：“×”（如压疮、出血点、破损、水肿等）

在病情观察栏内具体描述异常情况。第58页/共