《心衰心律失常治疗》

心衰心律失常治疗编辑ppt1.HF中需治疗的心律失常(1)房颤(AF)(2)室律失常(VA)(3)心动过缓(BC)编辑ppt2.治疗依据(1)AF治疗指南EurHeartJ2006:27:1979-31(2)VA、SCD治疗指南EurHeartJ2006:27:2099-2140(3)起搏治疗指南EurHeartJ2007:28:2256-2295(4)慢性HF治疗指南中华心血管病杂志2007:35:1076-1095(5)急性和慢性HF治疗指南EurHeartJ2008:29:2388-2442编辑ppt3.HF-AF治疗(1)HF房颤发生率编辑ppt(2)HF房颤发生率升高原因①HF心房肌ICa-L下调、缩短APD②HF裂隙蛋白降低、房内传导减慢③心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、纤维化、传导无序、产生折返编辑pptAF的治疗一HF-AF心率控制①慢性心率控制，应用BBs、地高辛(Ⅰ、B)②急性心率控制，不伴WPW综合症者，静给地高辛(西地兰)或胺碘酮(Ⅰ、B)③EF偏低者减慢心率，地高辛与BBs合用，(Ⅰ、B)EF保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用(Ⅱa、C)BBs、地尔硫卓可减慢运动心率④HF失代偿，初始减慢心率采用地高辛(西地兰)(Ⅰ、B)⑤其他方法无效或禁忌时，可考虑AVN消融＋起搏(Ⅱa、B)编辑pptAF的治疗二HF-AF节律控制①AF快速心率血流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律(Ⅰ、C)若AF≧48h或不能确定AF时间，电复律前静给肝素负荷静滴，或皮下LMWH，以防栓塞(Ⅰ、C)复律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的②AF不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律(Ⅱa、A)持续AF应考虑电复律(Ⅰ、C)复律成功率取决于AF持续时间和LA大小编辑ppt③复律成功后，远期维持窦律，HF或LVD者只能应用胺碘酮(Ⅰ、C)④难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗(肺V隔离)但在HF中应用尚无临床试验评估(Ⅱa、C)⑤HF持续AF者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据HF-AF者心率控制基本治疗，节律控制是选择性的编辑pptAF的治疗三预防栓塞治疗①所有AF者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症(Ⅰ、A)②AF卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、TIA，应考虑华发林治疗，INR维持2.0-3.0(Ⅰ、A)③AF有一个以上中危因素，如年龄>75岁、高血压、HF、LVD(EF≦35%)、糖尿病等推荐抗凝治疗(Ⅰ、A)④AF者没有以上危险因素，可应用ASA(100-300mg/d)或华发林，作栓塞一级预防(Ⅱa、A)编辑ppt4.HF-VA治疗(1)HF室律失常猝死发生率

NYHA猝死CHF死亡其他死亡Ⅱ64％12％24％Ⅲ57％28％15％Ⅳ33％56％11%编辑ppt(2)HF心脏室律失常高发的原因①具高发室律失常基质ⅰHF细胞电生理异常

△HF心肌Ito、Ikr、、Iks、Ik1下调APD延长，复极离散加大

△HF心肌肌浆网自发释放Ca2+↑Na+/Ca2+交换加大，产生DADⅱHF心肌Connexin43降低43％，细胞间传导减慢(CircRes2000:86:618-621)ⅲ受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维密度增加2倍，VT发生率上升10倍ⅳ缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折返基质编辑ppt②具高发室律失常激发因素ⅰHF应用利尿剂，易发生低血K+、低血Mg2+ⅱHF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性ⅲHFLVEDP↑，压力负荷也是致心律失常性质的ⅣHF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞外高K+、细胞内酸中毒)既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质，因此HF者50％可死亡室律失常猝死编辑ppt(3)HF室律失常治疗①HF者推荐最适剂量的BBs、ACEIs、ARB和醛固酮拮抗剂治疗，阻断加重HF的神经体液因素，减少发生VA(Ⅰ、A)②HF-VA由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者血运重建(Ⅰ、C)③无症状的NSVT，不常规应用AAD，HF者不能应用ⅠC类AAD(Ⅲ、B)④已有血流动力学不稳定VT，或VT伴晕厥，EF<40%，除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者，应置入ICD(Ⅰ、A)编辑ppt⑤已置入ICD，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的VA，加用胺碘酮(Ⅰ、C)⑥已置入ICD，仍有频发VT，频发放电，药物、调整ICD参数不能控制，推荐消融治疗(Ⅰ、C)⑦HF-VT/VF已接受最佳药物治疗，未接受ICD，用胺碘酮替代(Ⅱb、C)⑧HF伴严重难治性VT，可考虑电生理评估和消融治疗(Ⅱb、C)

编辑ppt5.HF-心动过缓治疗(1)HF患者起搏治疗，应保持AV同步功能，DDD优于VVI(2)HF患者AV传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和确定是否有ICD、CRT-P、CRT-D应用指征(3)右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化HF症状(4)在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用BBs或能使BBs加量而采用起搏治疗是不合适的编辑ppt6.HF患者AAD选择(1)可用于HF患者的AAD①常用为BBs、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常②室性心律失常伴低血钾、QT间期延长，选利多卡因③HF-AF复律可用ibutilide，虽不加重HF，但增加TdP发生率编辑ppt(2)胺碘酮评价①适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或LVD者(其他AAD不能用)②荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险26％(p<0.001)、降低心血管死亡风险18％(p=0.004)，但对总死亡率影响是中性的(p=0.093)③肺和甲状腺毒性风险比对照增加2－5倍，远期应用权衡效益/风险比EurHeartJ2009:30:1245-1253编辑ppt(3)荟萃分析降低SCD(