《入院护理评估》

入院护理评估新泰市第二人民医院

2013、8、1编辑ppt入院评估定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。编辑ppt收集资料？目的：(1)为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。(2)建立患者健康状况的基础资料。(3)为护理科研积累资料。编辑ppt一、资料的内容一般资料：床号、姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、既往史等目前身体状况及自理程度：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。护理体检：主要的生命体征、意识状态、营养状况、皮肤及各系统地功能状况。患者的心理状态：精神及情绪编辑ppt新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单科别________床号_______姓名____________性别_______年龄________住院号__________入院时间_____年____月____日____时_____分入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车入院诊断________________________________既往史：□无□有_______________________过敏史（食物、药物）：□无□有_________食欲：□正常□增加□减退饮食：□普食□软食□半流质□流质睡眠：□正常□失眠□过多□多梦□早醒排便：□正常□便秘□腹泻□结肠造口排尿：□正常□尿潴留□尿失禁□留置导尿管自理能力：□完全自理□部分自理□完全缺失活动：□正常□卧床□偏瘫□截瘫□局部受限生命体征：T_______°CP________次/分R________次/分Bp__________mmHg体重________kg意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□意识模糊□昏迷□谵妄语言交流：□正常□受限□失语心理状态：□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□愤怒

□其他营养状况：□良好□一般□消瘦皮肤：□完好□苍白□潮红□发绀□黄染□水肿□其它__________□压疮/伤口______________

呼吸：□正常□呼吸困难□异常（速率、节律）_______________循环：□正常□异常（速率、节律）______________导管/引流管：□无□有名称______________胎心_______次/分胎动:□无□有宫缩：□无□有（规律、不规律）阴道流血/流水□无□有编辑ppt（一）一般资料科别床号姓名性别年龄住院号

入院时间___年___月___日___时___分入院方式：步行、扶入、轮椅、平车入院诊断：既往史:糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病…..过敏史：药物名称（青霉素）、食物种类（虾）

编辑ppt（二）生理状况、自理程度食欲：正常、增加、减退饮食：普食、软食、半流质、流质睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限编辑ppt（三）身体评估生命体征：TPRBp体重意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄语言交流：正常、受限、失语营养状况：良好、一般、消瘦皮肤：完好、颜色（苍白、发绀、潮红、黄染）、水肿、完整性（皮疹、出血点、瘢痕）、破损伤口、压疮呼吸：平稳、呼吸困难、异常（增快、减慢、潮式呼吸、深大呼吸、间停呼吸）脉搏：正常、异常（过速、过缓、短绌脉、间歇脉）导管/引流管：名称编辑ppt以觉醒程度改变为主的意识障碍

1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度昏迷。编辑ppt以意识内容改变为主的意识障碍

意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、思维推理迟钝，语言功能障碍，感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱，甚至有冲动和攻击行为。编辑ppt（四）心理状态的评估焦虑：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、不安和害怕等成份。恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能为力时产生的情绪体验。抑郁：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病人的可能丧失和实际丧失有关。愤怒：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、大怒、暴怒等程度。编辑ppt二、资料的分类(1)主观资料：是人的主观感受，是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行叙述。(2)客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。编辑ppt三、资料的来源第一来源：病人（资料的主要来源）第二来源：病人的重要关系人其他健康专业人员既往的健康记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献编辑ppt四、收集资料的方法观察：就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观资料的过程。交谈：是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资料的主要方法。正式交谈—非正式交谈身体评估：护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。查阅有关资料和文献编辑ppt视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味身体评估编辑ppt五、资料的记录

所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，无错别字、无涂改记录者签全名编辑ppt

入院评估有几个注意点

1、机械性评估2、护理查体不仔细3、评估内容凭主观印象或抄袭病历编辑ppt入院评估的书写要求