脑梗死护理业务查房ppt

护理查房病历简介

学习相关疾病知识讨论提出护理问题、制定措施010203目录content护士长总结04病历简介

1姓名：马建宏科别：中医康复科床号：19床ID号：G3629775

性别：男年龄：岁职业：文化程度：

主诉：半月前无明显诱因突然出现右侧肢体无力，伴言语不清。入院诊断：脑梗死高脂血症病历简介基本情况现病史

患者缘于半月前无明显诱因突然出现右侧肢体无力，伴言语不清。饮水、进食偶有呛咳。患者为求康复治疗，门诊以“脑梗死、高脂血症”收住我科。大便5日未解，体重无明显增减。既往史

否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。病历简介查体T：36.2℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：96/66mmHg。轮椅推入病房，被动体位，查体合作，语言不清，声音低微，对答切题。神经专科检查意识清楚，智能反应可，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，头面部痛觉刺激对称存在，伸舌向右侧偏斜，鼓腮不漏气，吞咽困难，饮水呛咳，洼田饮水试验阳性。右侧肢体肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，前臂肌力0级，右侧股四头肌肌力Ⅲ+级，股二头肌肌力Ⅱ级，胫前肌肌力0级，腓肠肌肌力0级。左侧肢体肌力Ⅴ级，无不自主运动。。右侧肢体浅感觉减退，深感觉减退，右侧肢体共济运动笨拙，左侧肢体共济运动正常。双侧Babinski征阳性、Hoffmann征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征未引出。病历简介头颅CT（6.28）：提示左侧颞叶及基底节区斑块状低密度影经颅彩色多普勒：示右侧椎动脉血流速度减慢微栓子监测：提示检测到微栓子信号。全脑血管造影未见明显血管狭窄。病历简介辅助检查初步诊断：脑梗死高血脂症诊疗过程：中医科护理常规，一级护理完善相关检查予以抗血小板凝集、营养脑神经、调脂、改善循环对症处理对症治疗病历简介目前用药：阿司匹林肠溶片瑞舒伐他汀钙片丁苯酞胶囊血塞通2学习相关疾病知识大脑的结构大脑

分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑。疾病介绍与治疗脑梗死又称缺血性脑卒中，是一种脑部血液循环障碍，由缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。概念——脑梗死

疾病介绍病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。疾病介绍糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素高血脂血症常被称为高血脂，通常指血浆中甘油三酯和总胆固醇升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。主要病因有脂肪摄入过多、脂蛋白合成及代谢过程的异常均可导致血脂异常。疾病介绍临床表现一侧肢体无力或麻木一侧或双眼视力丧失或模糊一侧面部麻木或口角歪斜双眼向一侧凝视临床表现说话不清或理解语言困难

既往少见的严重头痛、呕吐眩晕伴呕吐意识障碍或抽搐肌力的分级洼田饮水检查巴彬斯基征知识点0级：完全瘫痪，肌力完成丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级：肌力正常肌力的分级：

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下洼田饮水检查方法：评定：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3~5级巴彬斯基征：巴彬斯基(Babinski)征为，患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现趾背屈，其余足趾呈扇形展开，称巴彬斯基征阳性。对于此患者我们应该如何治疗及护理呢溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元

时间就是大脑治疗——溶栓治疗治疗——药物治疗口服药物治疗：给药依据是血小板聚集率、阿司匹林等，通过给药的方式来降低血脂。常用的药物有他汀类调脂药来降低胆固醇，贝特类调脂药来降低甘油三酯等。静脉药物治疗：(1)丁苯酞(2)尤瑞克林。绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持病室安静，空气流通；床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，预防压疮和肺部感染保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。基础护理

针对该患者的护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断与措施？护理诊断与措施3躯体移动障碍活动无耐力吞咽功能障碍语言沟通障碍便秘有坠床/跌倒的危险有皮肤完整性受损的危险有肢体畸形、挛缩的危险潜在并发症--脑疝护理诊断

护理措施：1、评估躯体移动障碍的程度。2、讲解活动的重要性，指导和鼓励患者生活上尽可能自理。3、依自理能力协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等。4、翻身、移动、转运时保证安全。5、预防不活动的并发症（肺部并发症、压疮、便秘、肌肉萎缩等）。预防足下垂、肌萎缩等废用性综合征（保持肢体功能位、康复活动等）。预防肺部并发症、压疮（协助经常翻身，更换体位，鼓励深呼吸和咳嗽。选用体位垫、气垫床等用具）。指导预防便秘（充足的液体量，粗纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。预防下肢深静脉血栓（严密观察患肢血运和受压情况，并做肢体按摩）。6、指导主、被动功能锻炼方法。

躯体移动障碍护理诊断与措施护理措施：1、评估患者活动无耐力的程度、活动和休息方式。2、指导合理活动，循序渐进。3、监测活动后的反应，并教会患者自我监测，如出现以下情况应停止活动，立即休息并报告护士：如活动时心跳增快、呼吸困难、胸痛、心悸、乏力。4、防止发生跌倒等不安全情况。。活动无耐力

护理诊断与措施护理措施：1、颈部的活动度训练.利用颈部屈曲位可以帮助多数病人引起咽下的反射，这种体位当作防止误咽的第一步。加速吞咽功能恢复,要配合基础功能训练，如舌运动、唇运动、咀嚼肌运动与喉活动等，才能提高患者康复治疗的效果。2、颊肌、喉部内收肌运动，病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作唆手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/日，每次反复做5遍。3、咽部冷刺激与空吞咽。对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做动作，3次/日。4、呼吸道的训练：深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽。5、模拟吞咽训练：吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳出。吞咽功能障碍

护理诊断与措施护理措施：1、热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2、

耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3、帮助患者学习非语言沟通技巧，向医护人员及家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示“是”或“否”。4、病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5、对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。6、教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心。

语言沟通障碍护理诊断与措施护理措施1、指导患者养成规律的饮食习惯，补充足够水份，多摄取新鲜的水果与富含纤维的食物，2000mL/d，可将粪便适当软化，有助于防止便秘的发生。2、适当活动：在病情稳定的情况下适当运动，如平卧抬腿，抬高臀部，提肛等。但早期应严格控制活动量，以患者不出汗，不气喘为宜，3、教会并督促顺时针方向（肠蠕动方向）做腹部按摩：患者取仰卧屈膝，放松腹部。操作者立于患者右侧，双手伸展重叠，放于右下腹部，由慢到快，由轻到重，反复按摩，以刺激肠蠕动增加。4、指导定时排便，养成习惯、规律生活，避免有意抑制便意。告知患者应避免用力排便。5、遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。6、采用中医耳针贴敷，选穴如大肠、直肠、角窝中、皮质下等穴位，通过经络传输达到防病治病的目的。便秘护理诊断与措施护理措施：1、评估患者坠床/跌倒原因与危险程度。2、告知家属24小时专人陪护，并向患者及家属说明。3、预防措施：穿防滑鞋；裤子不可过长；物品放于可及处；光线适宜，无障碍物等。4、班班交接，监控至出院。有坠床跌倒的危险

护理诊断与措施

护理措施：1评估病人全身营养状况、皮肤情况。2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。翻身动作不能强拉硬拽,力度要小而缓慢,以免用力过度,造成患者二次伤害3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。4为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6勤剪指甲，防止自伤。7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。8根据病情使用减压力工具：海绵体位垫、新型敷料贴气垫床等。9保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。有皮肤完整性受损的危险

护理诊断与措施护理措施：1、摆放良好的体位有助于保持肢体于良好的功能状态,防止关节变形和挛缩,改善偏瘫后易出现的痉挛模式，如：防止足下垂，可用护足架或皮枕支撑足掌，按摩瘫痪肢体1～2次/日，每次30min，并作被动运动。2、每日被动运动和按摩肢体，指导患者做适量的关节活动度肌肉牵张、翻身起坐以及作为平衡等训练。3、当运动功能开始恢复时，应积极鼓励患者开展上肢及躯体功能锻炼。离床时，给予轮椅或者拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。4、加强锻炼：主要锻炼项目包括电疗、针灸、行走训练、站立训练、坐位训练、肌肉牵张训练、肌力训练等。有肢体畸形、挛缩的危险护理诊断与措施护理措施：严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状，异常情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现