深静脉血栓的预防及护理

深静脉血栓的预防及护理主要内容深静脉血栓（DVT）定义深静脉血栓发生部位深静脉血栓病因深静脉血栓的形成机制深静脉血栓临床表现深静脉血栓的分型深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓诊断深静脉血栓的治疗措施深静脉血栓的观察要点及护理深静脉血栓的预防措施深静脉血栓预防和护理流程深静脉血栓的并发症深静脉血栓（DVT）定义DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，是临床上常见血管疾病。深静脉血栓（DVT）发生部位全身主干静脉均可发病，血栓形成大多发生在制动状态。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征。深静脉血栓病因静脉内皮细胞层具有抗凝作用，抗血小板聚集和扩张血管的作用。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成先天性：血栓抑制剂的缺乏，血纤维蛋白原异常，纤维蛋白溶解异常。后天性：组织和细胞的损伤、药物和疾病血流淤滞静脉壁损伤血液高凝状态静脉血流滞缓和血液髙凝状态是两个最主要的原因。常常是2个或3个因素的总和作用而造成DVT深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本分标题二分标题三分标题一深静脉血栓临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现下肢肿胀下肢疼痛浅静脉曲张深静脉血栓临床表现深静脉血栓临床表现严重的DVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。深静脉血栓的分型中央型：发病急，先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，Homans征（-）。混合型：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。Homans征（+）。周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀及压痛，Homans征（+）Homans征(直腿伸踝试验)嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成

深静脉血栓的辅助检查DVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.血浆D-二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%,(＞500ug/L）2.多普勒超生检查灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.螺旋CT静脉成像4.MRI静脉成像5.静脉造影判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况血管彩色多普勒是一种无创伤性检查方法，了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。辅助检查静脉造影诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。血管多普勒超声检查超声表现下肢顺行性静脉造影DVT的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径＞3cm（测量部位）1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2深静脉血栓诊断--临床特征评分≤0分为低度；1-2分为中度；≥3分为高度深静脉血栓诊断--流程DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性诊断成立阴性排除诊断阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断大腿：髌骨上缘10cm小腿：髌骨下缘15cm下肢周径的测量方法深静脉血栓诊断--测量深静脉血栓的治疗措施C手术A抗凝B溶栓D非药物治疗措施A抗凝普通肝素：一般采用静脉给药，在使用的第3-6天复查血常规，若血小板减少症（HIT）诊断成立，应停用。低分子肝素：出血性不良反应少，HIT发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。华发林：长期抗凝的主要口服药物。

治疗措施

溶栓药物首选尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、过敏反应少、常见的不良反应是出血。一般首次剂量4000U/Kg,30min内静推；维持剂量：60万-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。B溶栓

(1)短期目的：防止肺栓塞;迅速恢复静脉通畅性,减轻肢体的肿胀与疼痛;阻止病情进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生(2)远期目的：早期迅速清除血栓后,可以保护静脉瓣膜的结构与功能,免遭血栓机化造成不可逆损害,解除静脉回流障碍,防止导致下游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害,以预防或减少血栓形成再发治疗目的溶栓治疗目的治疗措施C手术取栓D其他（下肢静脉滤器）对于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。观察要点1、患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。

5、肺栓塞(PE)症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。护理1．急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20—30°，以利静脉回流，减轻水肿。肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。护理2．观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。大腿：髌骨上缘15cm小腿：髌骨下10cm护理3．给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及重心脏负荷。护理4．抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。指南推荐的DVT的预防措施抬高患肢，禁止胭窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺术后适度补多饮水，避免脱水戒烟戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者主动活动尽早下床基本预防物理预防药物预防足底静脉泵间歇充气加压装置

梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常，血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂（华法林）因价格低廉，被用于下肢静脉血栓的长期预防。绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍、严重头颅外伤或孕妇相对禁忌症：既往颅内、胃肠道出血、急性颅内肿物，血小板减少基本预防措施禁止吸烟禁止饮酒监测血糖早期功能锻炼早期下床活动有效抬高患肢

操作轻柔踝泵运动物理预防措施梯度压力弹力袜足底静脉泵间歇充气加压装置药物预防措施深静脉血栓的预防措施中风险高风险低风险基本措施基本措施+物理措施基本措施+物理措施+药物措施深静脉血栓预防和护理流程患者入院发生肺栓塞评估DVT治疗护理措施危险病人宣教观察DVT患者未发生D