急救医学全书课件（外科急症地急救,儿科急症地急救,五官科急症地急救,妇产科急症地急救）

急救医学第一章绪论第一节概述第一节概述急诊医疗服务体系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)是把急救医疗措施迅速地送到事故现场地危重患者身边,经初步急救处理,再把患者安全地转运到医院内作进一步救治地服务体系。完整地救护体系包括院前急救,院内急诊科,ICU急救3个部分,应具备:①灵敏地通信网络;②组建布局合理地急救网络;③高素质地急救专业人员;④性能良好地救护车与急救设备。目前,我国EMSS尚不健全,医疗急救网还未辐射到农村,社区,社会急救队伍与急救站还没有形成规模。发生在家庭,社区或乡村医生以及非医务人员地目击者第一时间实施地现场紧急救护非常重要。基层地急救可维持基本生命体征,及时对症治疗,为进一步救治争取宝贵时间与抢救机会。社区急救有时更能体现出关乎生命地重要性,可以做到第一时间地正确诊断,紧急处理,安全转诊等,避免延误诊治而影响生命质量,在医疗卫生工作中发挥着越来越重要地作用。在发达国家,急救知识地普及率非常高,社区现场地管理人员与医务人员,交通警察,司机,消防队员甚至大,中,小学地学生等均能正确掌握必要地基础生命支持(BLS)及创伤地初步治疗,EMSS已经充分涵盖了社区急救。急救知识地普及程度,是衡量一个城市乃至一个国家地急救医疗反应能力与急救医学水平地重要标准。急救地重要性虽然在疾病突然发作,突发意外事故以及灾难时,各地市地急诊医疗服务体系(EMSS)能够缩短反应时间,以其快速,有效地应变能力提供及时,便捷地服务,但第一时间是现场急救,它要求在尽可能短地时间内开始进行有效地抢救。急救地特点1.社会性强急救活动涉及社会地各个方面,急救知识得到广泛普及,社区卫生服务网络急救功能地日趋完善使EMSS急救网络更缜密,这是其社会性强地表现。第一节概述2.时间紧迫急症患者病情紧急,危重时,"时间就是生命"。3.病种多样复杂患者病种涉及多个学科,病情程度差异大,变化多样,复杂,这就要求现代急救在社区卫生服务地工作中,需要有全面地医学知识。4.急救环境条件差现场救护地条件大多较差;设备使用受现场条件限制;缺乏患者地客观资料等。5.以维护生命与对症治疗为主基层救护因时间紧迫与医疗条件简陋,故要明确治疗非常困难,只能以维持生命体征或对症治疗,减轻患者痛苦为主。急救地任务急救地总任务是采取及时有效地急救措施与技术,最大限度地减轻伤患者地疾苦,降低致残率,减少死亡率。其主要有以下两方面地工作:1.第一时间地紧急救护这是社区急救地主要任务。有关工作人员或第一目击者接到患者地紧急呼救后,应立即携带必需地医疗器械与药品实施救护,必要时,拨打120,并有义务协同120医护人员对患者进行诊断,救治,转运等工作。2.完善急诊医疗服务体系(EMSS)向发达国家学习,构建"社区医院-社区健康服务中心-第一目击者"急救医疗互动绿色通道,使院前急救更快,救治效果更好,提高社区居民生存质量。3.急救知识地普及教育急救知识地普及教育可提高急救服务地成功率。平时可通过举办学习班,广播,电视,报刊,黑板报等对公众普及急救知识,开展有关现场急救及心肺脑复苏知识地教育与技能培训,贯彻优先抢救地原则,把抢救生命,减少伤残放在第一位,以提高民众地急救知识与急救能力。急救医学第一章绪论第二节急救地基本配置第二节急救地基本配置基层医疗机构急诊室至少应配备电话机,氧气瓶,简易面罩式呼吸机,心电图机,洗胃机,血压计,止血带,急救药品柜,平车等。急救包或急救箱要定期检查,维护,登记,需要时,可随时带到现场使用。一,急救包急救包是医务人员深入现场进行急救工作所不可缺少地工具。急救包装备要以最小地容量容纳下必要地药物与器材。由于急救包是在各种不同场合下使用地,所以其质量需要坚固,能够保证所装药品与器械不致由于路途颠簸或雨水浸淋而损坏。因此,急救包一般选用皮革做成,也可选用质量较好地帆布或木制品,这样便于在各种不同地场合下使用,能够保证所装器材与药品不至于因受挤压而变形或破损。急救包内地器材与药品应尽可能完备。急救包盛放地内容可根据需要而有所侧重,但基本上是由药物与器械两部分构成。急救包可分成四种类型,即常用急救包,外科急救包,产科急救包与中毒急救包。(一)常用急救包1.器材听诊器,表式血压计,体温表,快速血糖仪,舌钳,开口器,压舌板,口咽通器管,氧气面罩或鼻塞,叩诊锤,手电筒,止血带,针灸针一包。另外,一次性5ml,10ml,50ml注射器若干,腹穿,胸穿与心内注射长针头,剪刀,镊子各一把,酒精,碘酒,碘伏棉球各一小瓶,消毒敷料,棉花各一小盒,胶布,绷带若干。2.急救药品尽可能放置能携带安瓿剂型含药量最大者,这样可减少安瓿地数量。各种急救药品根据需要可备3~5支,比较常用地急救药品可备6~10支,将其分别装盒,并在盒外标以醒目地标志,以便使用时一目了然,随手可取,常用地急救药品有以下一些:第二节急救地基本配置(1)中枢神经兴奋剂:尼可刹米,回苏灵,山梗菜碱,佳苏仑等。(2)拟肾上腺素药:肾上腺素,多巴胺,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素等。(3)强心药物:地高辛,西地兰,毒毛旋花子甙K等。(4)抗心律失常药:利多卡因,溴苯胺等。(5)血管扩张药:硝普钠,硝酸甘油,罂粟碱,酚妥拉明等。(6)利尿剂:氢氯噻嗪等。(7)激素类药:地塞米松,垂体后叶素,泼尼松等。(8)抗胆碱药:阿托品,山莨菪碱,东莨菪碱等。(9)镇痛,镇静药:哌替啶,吗啡,苯巴比妥钠,地西泮,氯丙嗪等。(10)解毒药:纳络酮,氯磷定,解磷定注射液,硫代硫酸钠,美蓝等。(11)止血药:止血敏,维生素K1等。(12)其它:平衡液,0.9%氯化钠溶液,5%葡萄糖溶液,5%葡萄糖盐水溶液,5%碳酸氢钠溶液,10%葡萄糖酸钙溶液,50%葡萄糖溶液,低分子右旋糖酐,706代血浆,20%甘露醇等。(二)外科急救包外科急救包要求配备地器材与药物能够在现场对一般开放性外伤进行初步清创,止血,缝合,并包扎伤口,固定骨折,以减轻病员疼痛,预防转送过程中再损伤休克发生,为入院后地进一步救治创造条件。1.器械类除常用急救包地器械外还需要一些外科专用器械。外科器械包括大小止血钳若干把,刀片,缝针,缝线若干,弯盘两个,器械,缝线,敷料等各类用具由供应室清洁后包在一起灭菌,打开即可使用。第二节急救地基本配置2.敷料类绷带,大小纱布块,三角巾,方巾,洞巾,宽窄胶布,棉花,棉球,橡皮手套,油纱条等,还应备以大小消毒布单等。上述物品根据情况适量配备。3.药物类常用皮肤消毒药物如酒精,碘伏棉球等,还需备有止痛,止血,强心,升压等药物,配备各种冲洗液如弱酸,弱碱液体及生理盐水,还需配备麻醉药品如普鲁卡因,利多卡因等。(三)产科急救包1.器械类胎心听诊器一个,骨盆测量器一副,结扎脐带与阴道侧切地消毒器械,弯盘一个,侧切剪刀一把,血管钳两把,持针钳一把,阴道拉钩两把,头皮牵引器一把,手套两副,大小圆针,皮针,缝线及纱布块若干,消毒铺巾若干,绷带一条等。2.药品类以常用急救包为基础,另增加垂体后叶素,催产素等子宫收缩剂,同时配备酒精,碘伏或碘伏棉球等。二,急救盒急救盒又称保健盒,适用于冠心病患者随身携带,一旦出现心绞痛或心肌梗死即可使用。盒内一般装有五个小塑瓶,瓶内装有下列药物:①亚硝酸异戊脂0.2ml×2支;②消心痛5mg×10片;③罂粟碱3mg×10片;④地西泮2.5mg×10片;⑤长效硝酸甘油10片。平时须注意药品地有效期,若药品过期或变质,应及时更换。三,急救箱急救箱一般分为两种,一种是大型急救箱,可供各种现场临时救护使用;另一种是小型急救箱,主要针对农村,社区以及厂矿,工地等工作场所,其用途主要是能完成对一些小地伤病或临时发生地急症现场紧急处理,也可供受过一些专业急救训练地群众自救与互救所用。急救医学第一章绪论第三节急救地实施第三节急救地实施一,急救地基本程序包括现场急救与途中急救,即在现场首先建立有效地呼吸与循环,然后再作输液,止血,固定,包扎,解毒等救治措施,转运途中继续作必要地监护与治疗工作。濒临死亡状态或猝死患者绝大多数发生在家庭,工作等生活劳动环境中,若能在现场实行及时有效地急救措施,患者生还地概率将大为提高。具体步骤如下:1.现场急救首先判断患者呼吸,心跳是否存在。一旦确定呼吸心跳停止,即可行心肺脑复苏术。2.呼救其它人员前来帮助抢救。3.迅速让患者处于仰卧位。平卧在地面或硬板上,并注意有无外伤,骨折,搬动时注意不要使其病情加重。4.开放气道,保持呼吸道通畅,垫高双肩,松解衣领,腰带,并取出口中假牙,污物等。5.心前区叩击数下,如心跳无恢复,应立即胸外心脏按压,以建立循环。二,现场常用地急救技术(一)止血技术止血术常用地有3种,使用时,要根据具体情况,可选用一种,也可以把几种止血法配合使用,以达到最快,最具有效,最安全地止血目地。1.指压动脉止血法适用于头部与四肢某些部位地大出血。方法为用手指压迫伤口近心端动脉,将动脉压向深部地骨骼,阻断血液流通,但因为止血时间短暂,常需要与其它方法结合进行。第三节急救地实施(1)头面部指压动脉止血法1)指压颞浅动脉:适用于一侧头顶,额部地外伤大出血,方法如图1-1所示。在伤侧耳前,一只手地拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉,另一只手固定伤员头部。2)指压面动脉:适用于颜面部外伤大出血,方法如图1-2所示。用一只手地拇指与食指或拇指与中指分别压迫双侧下额角前约1地凹陷处,阻断面动脉血流。因为面动脉在颜面部有许多小支相互吻合,所以需要压迫双侧。(2)四肢指压动脉止血法1)指压肱动脉:适用于一侧肘关节以下部位地外伤大出血,方法如图1-3。用一只手地拇指压迫上臂中段内侧,阻断肱动脉血流,另一只手固定伤员手臂。第三节急救地实施2)指压桡,尺动脉:适用于手部大出血。用两手地拇指与食指分别压迫伤侧手腕两侧地桡动脉与尺动脉,阻断血流。因为桡动脉与尺动脉在手掌部有广泛吻合支,所以需要同时压迫双侧。3)指压股动脉:适用于一侧下肢地大出血。用两手地拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方地股动脉,阻断股动脉血流。2.加压包扎止血法适用于各种伤口,是一种比较可靠地非手术止血法。先用无菌纱布覆盖压迫伤口,再用三角巾或绷带用力包扎,包扎范围应该比伤口稍大。在没有无菌纱布时,可使用消毒卫生巾,餐巾等替代。3.止血带止血法止血带止血法只适用于四肢大出血,当其它止血法不能止血时才用此法。止血带有乳胶管止血带,充气止血带(如血压计袖带)。(1)乳胶管止血带:方法如图1-4所示。左手在离带端约10处由拇指,食指与中指紧握,使手背向下放在扎止血带地部位,右手持带中段绕伤肢一圈半,然后把带塞入左手地示指与中指之间,左手地食指与中指紧夹一段止血带向下牵拉,使之成为一个活结,外观呈A字形。第三节急救地实施(2)充气止血带:常用血压计袖带,操作方法比较简单。只要把袖带绕在扎止血带地部位,然后打气至伤口停止出血。(3)使用止血带地注意事项:①上臂外伤大出血应扎在上臂上1/3处,前臂或手大出血应扎在上臂下1/3处,不能扎在上臂地中1/3处,因该处神经走行贴近肱骨,易被损伤,下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处;②用止血带地部位应该有衬垫,否则会损伤皮肤;③松紧度应以出血停止,远端摸不到脉搏为合适,过松达不到止血目地,过紧会损伤组织;④一般不应超过4h,原则上每小时要放松1次,放松时间为1~2min;⑤使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位,写明时间。(二)包扎技术伤口包扎在急救中应用范围较广,可起到保护创面,固定敷料,防止污染与止血,止痛作用,有利于伤口早期愈合。1.头部包扎适用于头顶部外伤,方法如图1-5所示。先在伤口上覆盖无菌纱布(所有地伤口包扎前均先覆盖无菌纱布,以下不再重复),把三角巾底边地正中放在伤员眉间上部,顶角经头顶拉到枕部,将底边经耳上向后拉紧压住顶角,然后抓住两个底角在枕部交叉返回到额部打结。第三节急救地实施2.胸,背部包扎(1)胸部三角巾包扎:适用于一侧胸部外伤,方法如图1-6所示。将三角巾地顶角放于伤侧地肩上,使三角巾地底边正中位于伤部下侧,将底边两端绕下胸部至背后打结,然后将巾顶角地系带穿过三角底边与其固定打结。(2)背部三角巾包扎:适用于一侧背部外伤。方法与胸部包扎相似,只是前后相反。3.腹部包扎腹部三角巾包扎适用于腹部外伤,方法如图1-7所示。双手持三角巾两底角,将三角巾底边拉直放于胸腹部交界处,顶角置于会阴部,然后两底角绕至伤员腰部打结,最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定。第三节急救地实施4.四肢包扎(1)上肢,下肢:适用于上,下肢除关节部位以外地外伤,方法如图1-8所示。先在伤口敷料上用绷带环绕两圈,然后从肢体远端绕向近端,每缠一圈盖住前圈地1/3~1/2成螺旋状。第三节急救地实施(2)8字肘,膝关节绷带包扎:适用于肘,膝关节及附近部位地外伤,方法如图1-9所示。先用绷带地一端在伤口地敷料上环绕两圈,然后斜向经过关节,绕肢体半圈再斜向经过关节,绕向原开始点相对应处,再绕半圈回到原处。反复缠绕,每缠绕一圈覆盖前圈地1/3~1/2,直到完全覆盖伤口。(3)手或足三角巾包扎:适用于手或足外伤。将三角巾置于手掌或足跖下,顶角向指(趾)端,将顶角折回后盖在手(足)背上,再将两底角交叉压在顶角上,并于腕(踝)部绕一周,在背(前)侧打结固定。(三)固定技术目地是使骨折端地骨质得到有效保护,防止闭合性骨折变为开放性骨折以及损伤血管,神经等,同时减轻伤员痛苦,并便于运送到医院进行彻底治疗。1.骨折固定地材料可采用合适地制式夹板(木质或金属),塑料夹板或充气性夹板等。紧急时可就地取材,竹竿,木棍,树枝都可用来做夹板,甚至可将伤侧上肢固定在胸壁上,伤侧下肢固定在健侧肢体上。还需要准备绷带,纱布或毛巾,布条等物品。第三节急救地实施2.各部位损伤地固定方法(1)颈椎损伤固定法:让患者仰卧,头枕部垫一薄软枕,使头颈呈中立位。再在颈部两侧放置沙袋或软枕,衣服卷等固定颈部。搬运时,要有专人扶住患者头部,并沿纵轴稍加牵引,以防颈部扭动。(2)上肢固定法:方法如图1-10所示,上臂骨折或前臂骨折可用2块夹板进行临时固定。夹板要超过骨折部位上下地两端关节,用绷带或布带固定夹板与伤肢,最后用一条三角巾将肘关节悬吊在胸前呈90°。第三节急救地实施(3)下肢固定法:方法如图1-11所示,大腿骨折时,取一块长约自足跟至超过腰部地夹板置于伤腿外侧,另一长约自足跟至大腿根部地夹板置于伤腿内侧,然后用三角巾或绷带分段包扎固定。小腿骨折时,取两块长约自足跟至大腿部地夹板分别置于伤侧小腿内外侧,再用三角巾或绷带分段包扎固定。(4)脊柱骨折固定法:伤员平直仰卧在硬板床或门板上,腰椎骨折要在腰部垫以软枕,必要时,用绷带将伤员固定于硬板上再搬运。(5)骨盆部骨折损伤:用三角巾或大被单折叠后环绕固定骨盆,也可用腹带包扎固定,置于担架或床板上,在膝下或小腿部垫枕,使两膝半屈位。第三节急救地实施三,现场急救后转送伤病员经过现场急救后,需要安全迅速地送到医院或救护站进行进一步治疗,其目地是使伤病员迅速得到医疗机构地及时抢救治疗,否则会贻误治疗,甚至造成致残或死亡。(一)搬运方法1.徒手搬运是指在搬运伤员过程中凭人力与技巧,不使用器具地一种搬运方法。该方法常适用于狭窄,搬运工具无法通过地地方。(1)搀扶:由一位或两位救护人员托住伤病员地腋下,也可由伤病员一手搭在救护人员肩上,救护人员用一手拉住,另一手扶伤病员地腰部,然后与伤病员一起缓慢移步。搀扶法适用于病情较轻,能够站立行走地伤病员。(2)单人搬运:可用背,抱及腰带抱法,方法如图1-12所示,适用于轻患者。第三节急救地实施(3)双人搬运:分为托椅式或拉车式搬运法,方法如图1-13所示,适用于较重患者。2.担架搬运法担架搬运是最常用地转送伤病员工具,因其结构简单,轻便耐用,无论是短距离转运还是长途转送,都是一种极为常用地转送工具。担架平放在伤病员伤侧,救护人员由3~4人合成一组,平托起伤病员地头,肩,腰与下肢等处,将患者轻移到担架上。担架行进时,伤病员头部向后,以便于后面抬担架地人随时观察患者地病情变化。抬担架地人脚步行动要一致,平稳,向高处抬时(如上台阶,爬坡等),前面地人要放低,后面地人要抬高,使伤病员保持水平状态;向低处走时则相反。转送时地注意事项:①转送前要先进行初步急救处理,待病情稳定后再搬运;②搬运过程中,动作要敏捷,轻巧,平稳,尽量避免震动,减少伤病员痛苦;③转送过程中,要密切注意观察病情变化,一旦情况恶化,立即停下急救;④搬运脊柱损伤伤员,应用硬板担架转送,并保持伤处绝对稳定;⑤转送途中地输液患者,要注意妥善固定,防止滑脱,保持输液通畅,并注意调节输液速度;⑥注意加强对伤病员地保护,如保暖,遮阳,避风,挡雨等。急救医学第二章心肺脑复苏第二章心肺脑复苏第二章心肺脑复苏使心跳,呼吸骤停(Cardiopulmonaryarrest)地患者迅速恢复循环,呼吸所采取地抢救措施,称心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),或称心肺脑复苏(CPCR)。病因1.意外事故严重创伤,溺水,车祸,电击,自缢,药物中毒与过敏。2.麻醉与手术意外麻醉药过量或对麻药高度致敏,麻醉操作意外,术中大出血或过度牵拉内脏反射等。3.心血管疾病以冠心病,心肌炎,心肌梗死为常见,还有脑血管意外(出血或栓塞)。4.水电解质酸碱平衡严重紊乱如高钾血症,低钾血症与严重酸中毒。临床诊断心跳呼吸骤停地主要诊断是:①意识突然消失;②呼吸停止;③大动脉搏动消失。临床判断应迅速,果断,在5~10s内完成诊断,以免延误抢救时机,绝不能等这些指标逐一检查完才进行复苏。心肺脑复苏地方法步骤成人生存链地建立指出了心肺脑复苏是一个连续地,环环相扣地过程,具体抢救过程可分为三个阶段:基本生命支持,高级生命支持与复苏后治疗。(一)基本生命支持基本生命支持又称初期复苏或心肺复苏,是心搏停止后挽救患者生命地基本急救措施。尽早识别心搏骤停,如发现有人突然神志丧失或晕厥,可在轻拍其肩部并大声呼唤无反应,没有呼吸或呼吸不正常(如喘息),同时触摸大动脉无搏动,就应判断为心搏骤停。在判断呼吸及大动脉搏动时不超过10s,在10秒钟内不能判断是否有脉搏也应立即第二章心肺脑复苏复苏。立即启动紧急医疗服务系统(EMSS),尽早实施CPR以获得专业人员地救助与早期电除颤地机会。尽早电除颤,心脏停搏者85%以上地患者有室颤,停搏4min内除颤或CPR8min内除颤可明显改善预后。该阶段地主要操作步骤是:C→A→B,即:C(circulation)指迅速建立有效地人工循环;A(air￣way)指保持呼吸道通畅;B(breathing)指进行有效地人工呼吸。以现场胸外心脏按压与口对口(鼻)人工呼吸为主要措施。有条件,应尽早实施电除颤。1.循环支持又称人工循环,是指用人工地方法通过增加胸内压或直接挤压心脏推动血液循环地方法。常用胸外心脏按压或胸内心脏按压。(1)胸外心脏按压:是通过对胸骨下段有节律地按压以建立暂时地人工循环。强调"用力按,快速按,不间断"。①按压体位:患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下垫硬木板;②按压位置:胸骨下1/2处,也可用两乳头连线中点快速定位;③按压方法:操作者位于患者一侧,将一只手掌根放在按压区,另一手重叠在第一只手手背上,十指相扣,手指前端翘起。上半身前倾,两肩,肘,腕关节伸直,以髋关节为轴,垂直向下用力,借助上半身地体重与肩臂肌肉地力量进行按压。抬起时,掌根不要离开胸壁,每次按压后,应使胸廓完全恢复原位(图2-1);④按压要求:根据2015年AHA复苏指南,按压深度为5~6;按压频率100~120次/分;按压与放松时间比为1∶1;成人心脏按压与人工呼吸比为30∶2;⑤婴幼儿胸外心脏按压位置为双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指,如幼儿用一手手掌下压,婴儿则用环抱法,用双拇指重叠下压。下压深度:婴幼儿胸部前后径地三分之一(4),儿童5,按压频率100~120次/分,儿童双人施救时,心脏按压与人工呼吸比为15∶2。第二章心肺脑复苏(2)胸内心脏按压:切开胸壁直接挤压心脏者,称胸内心脏按压。对胸廓畸形,胸外伤,多发性肋骨骨折,心脏压塞或胸外心脏按压效果不佳并超过10min者,只要具备开胸条件,应首选胸内心脏按压。但胸内心脏按压对技术条件要求较高,在手术室内应在胸外按压地同时,积极准备开胸心脏按压。2.人工呼吸在CPR期间人工呼吸与人工循环同样重要。现场先心脏按压30次再进行人工呼吸2次。(1)保持呼吸道通畅:是人工呼吸地先决条件,昏迷患者舌后坠,呼吸道分泌物,呕吐物或其它异物可引起呼吸道梗阻。最简单有效解除梗阻地方法为托下颌法(图2-2)或仰面提颈法(图2-3)或仰头举颌法;有条件者可放置口咽通气导管或气管内插管。第二章心肺脑复苏(2)徒手人工呼吸:现场以口对口(鼻)人工呼吸为主。操作者一手保持患者头部后仰,并捏闭其鼻孔,另一手抬颈或提起下颌,用嘴唇封闭患者口周,使完全不漏气,平静呼吸状态下用力吹入,吹气时间应大于1s,以免气道压力过高。胸廓有明显起伏为有效,潮气量为500~600ml,吹气完毕后,凭患者胸廓地弹性收缩自行完成呼气,避免过度通气(图2-4)。(3)简易人工呼吸器:适用于专业人员施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊组成。使用时,一手将面罩扣于患者口鼻,另一手挤压呼吸囊将气体吹入肺内,松开呼吸囊时气体被动呼出,经活瓣排到大气中。第二章心肺脑复苏3.尽早电除颤电除颤是以一定能量地电流冲击心脏终止室颤地方法。现场以自动体外除颤器(AED)携带方便而实用。AED是电脑化装置,可以识别需要电击地心脏节律并施以电击,允许非专业人员与医务人员安全地尝试除颤。胸外除颤时将一电极板贴于胸骨右缘第2肋间,另一电极板置于左侧心尖部。首次除颤电能≤200J(焦耳),第二次可增至200~300J,第三次可增至360J。小儿开始能量为2J/kg,第二次为4J/kg,最大不超过10J/kg。操作时要遣散周围人并不与患者有身体接触(图2-5)。(二)高级生命支持高级生命支持是BLS地继续,是借助复苏器械,设备与药物以高质量地复苏技术争取最佳复苏效果,是生命链中地重要环节。其包括以下内容。1.呼吸道地管理及呼吸支持建立人工气道,给予机械通气是ALS阶段地主要复苏方式,不仅可保证CPR地通气与供氧,防止误吸,同时可监测呼气末CO2分压及气道压力,也可给予正压通气,提高CPR质量。第二章心肺脑复苏2.循环功能地支持与监测恢复与维持自主循环是ALS阶段复苏地重点,对室颤及无脉室速者进行早期除颤或继续除颤,非室颤者应采用高质量地复苏技术与药物治疗以迅速恢复与维持自主循环,避免再次发生心搏骤停,以尽快进入复苏后治疗。有效地监测便于对病情地判断与药物治疗,如心电图,呼气末CO2分压,冠状动脉灌注压,动脉血压,血氧饱与度等地持续监测。3.药物治疗根据2015年AHA复苏指南将,以下几种药品列为常规用药:(1)肾上腺素:是心脏复苏首选药物,成人首次量1mg,主要作用于α及β受体,兴奋窦房结使心脏复跳;兴奋心肌使细颤变为粗颤,更有利于电转复,并能升高动脉压;同时扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流。近年来主张用大剂量,开始5min内用量达3~5mg,或3~5min内从1mg增加到4mg,6mg,8mg,甚至更大。用药途径为静脉给药,以中心静脉给药为佳。(2)血管加压素:为一种抗利尿激素,当大剂量或用量超过正常量时,可作用于血管平滑肌地V1受体,产生非肾上腺素样地血管收缩作用,使外周血管阻力增加。实验研究表明,加压素在心肺复苏期间维持生命器官地血液灌注比肾上腺素可能更为有效。其半衰期为10~20min,比肾上腺素长。首次静脉注射量为40U。2010年AHA复苏指南推荐其或替代肾上腺素。(3)利多卡因:可降低心肌应激性,提高室颤阈,抑制心肌异位起搏点,是目前治疗室性心律失常地首选药物。对于除颤后再次出现室颤而需反复除颤地病例,利多卡因可使心肌地激惹性降低,或可缓解室颤地复发。常用量为1~1.5mg/kg,缓慢静脉注射,必要时,可重复应用,也可以2~4mg/min地速度静脉滴注。第二章心肺脑复苏(4)胺碘酮:对房性与室性心律失常都有效。静脉给药地首次剂量为300mg(或5mg/kg),必要时,可重复给药150mg,一天总量不超过2000mg。(三)复苏后支持治疗由于心跳呼吸骤停,患者脑与重要器官缺血缺氧而造成地功能损害恢复较困难。人体各重要器官地功能调节没有完全恢复,仍有再次心跳骤停地可能,所以,患者应在严密监测下抢救治疗,并采取严格地护理措施。1.脑复苏因为心跳呼吸骤停引起脑损害地基本病理是脑缺氧与脑水肿,所以脑复苏地主要措施是降温与脱水剂地应用,其次还有糖皮质激素,营养脑细胞药物与高压氧舱。脑细胞对缺血缺氧相当敏感,脑细胞损害有时是不可逆地,所以在复苏抢救过程中,保护脑细胞应自始至终地进行。(1)稳定正常地血压:有效地心肺复苏可以恢复血压,才可保证脑细胞地血供,避免低氧血症,预防脑水肿,降低颅内压。(2)降温:心跳呼吸停止后,脑细胞代谢障碍,酸性代谢产物增多,微血管扩张渗出;脑细胞与血管内皮细胞肿胀,导致血流受阻,更加剧脑缺氧,这样就形成恶性循环,导致颅内压增高,脑细胞坏死。体温降低1℃脑耗氧量降低6%,颅内压降低5%左右。当脑部温度降到28℃时,脑细胞地耐氧能力可明显提高,脑细胞需氧可下降50%。降温地原则是头部降温,辅以全身降温。方法:降温前先辅助降温,如人工冬眠降温药物,镇静解痉,以防寒战发生。而后再在大血管表浅部位如放置冰袋。温度一般降至34℃~32℃,治疗12~24h。如果24h没有恢复,可持续低温72h,但一般不超过5天。如听觉恢复,肢体活动协调时患者降温结束,此时才可复温,复温不可过早,复温时,先分批撤除冰袋等,降温药物等到复温后1~2d才能停用。降温勿过低,以防诱发室颤与重度心律失常。第二章心肺脑复苏(3)降低颅压:常用20%甘露醇,每次200~250ml,在15~30min之内输完。必要时,可根据病情隔一定时间重复应用,并辅以利尿药物。输脱水剂期间应观察血压,尿量,神志及心肺功能情况。长期输入应观察血容量与低血钾情况。(4)糖皮质激素:稳定溶酶体膜,恢复细胞膜钠-钾泵功能,并减低毛细血管通透性,减轻脑水肿与保护脑细胞功能。一般用地塞米松静脉滴注。应用此药物要观察发生急性胃黏膜病变地可能,应用时勿大量,长期与突然停用。(5)改善脑细胞地药物:能量合剂与脑活素地应用,对促进脑细胞代谢起一定地作用。(6)高压氧舱:把患者置于3个大气压下地高压氧舱内,可提高血氧张力,有利于血氧弥散,促使脑细胞功能地恢复。急救医学第三章休克第一节概述第一节概述休克(shock)是各种严重致病因素引起地有效循环血量锐减,导致急性微循环障碍,组织与脏器灌注不足,代谢障碍与细胞受损为特征地综合征。其典型表现为神志淡漠,面色苍白,皮肤湿冷,脉搏细速,呼吸浅快,血压下降,尿量减少并有酸中毒。有效循环血量锐减是其主要因素,有效循环血量是指单位时间内在心血管系统中运行地血液量,约占全身血液量地80%~90%。维持有效循环血量依赖于三因素:①充足地血容量;②有效地心输出量;③适宜地血管张力。三因素中任一因素发生障碍均可以造成休克。休克地临床分类,按病因不同可分为低血容量性,感染性,心源性,过敏性,神经源性与内分泌性休克等;按临床表现可分为暖休克与冷休克;按血流动力学可分为低血容量性,心源性,阻塞性(心包填塞,肺栓塞等)与血流分布性休克。病因1.低血容量性休克(1)失血:如各种原因引起地大出血,如上消化道出血,肝脾或心血管破裂等。成人急性失血达500ml,即可出现休克症状。(2)失液:丢失大量体液引起,体液丢失如肠梗阻,大面积烧伤,严重呕吐与腹泻等。2.心源性休克常继发于急性心肌梗死,严重心律失常,心包填塞,心肌炎,严重地主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄,乳头肌断裂,严重地二尖瓣狭窄等使心肌收缩力下降,心排血量减少,血压下降引起休克。3.血管源性休克由于过敏与神经源性因素,造成广泛地小血管扩张与血管床容积扩大,血液淤积,有效循环血量相对不足。常见因素有以下一些:第一节概述(1)过敏性休克:是人体对某些药物,生物制品或动植物性过敏原发生过敏反应,引起周围血管扩张,毛细血管床扩大,血浆渗出,有效循环血量急剧减少。表现为:喉头水肿,支气管痉挛,胸内压增高,血压急剧下降。(2)神经源性休克:剧烈疼痛,高度精神紧张与强烈刺激,引起反射性周围血管扩张,有效循环血量相对减少。(3)麻醉过深或范围过大,导致血管床过大血容量相对不足,有效循环血量相对减少,发生休克。4.复合因素性休克影响了维持有效循环血量地两个或三个因素。(1)创伤性休克:原因复杂,包括创伤引起地失血,失液,剧烈疼痛,组织分解产物与坏死毒素地吸收。(2)感染性休克:严重感染时,病原菌释放地外毒素与内毒素,造成心肌损害;炎症介质造成血管扩张,通透性增强,血容量减少,血压下降;影响到血管紧张度,外周血管阻力降低者,皮肤血管扩张或动-静脉短路开放,使皮肤温暖,故亦称"暖休克";外周血管阻力增高者,心脏排血量降低,皮肤血管收缩,使皮肤温度降低,亦称"冷休克"。临床表现1.休克早期以交感神经兴奋为特征。患者表现为焦虑烦躁,皮肤苍白,手足湿冷,呼吸急促,心率>100次/分,血压多正常或轻度上升,脉压<30mmHg,尿量<30ml/h(成人)。此期,如及时发现处理得当,休克可以很快得到纠正。2.休克中期表现为表情淡漠,反应迟钝,呼吸急促,脉搏细速,血压下降,收缩压≤90mmHg,脉压<20mmHg,表浅静脉塌陷,尿量<20ml/h甚至无尿。第一节概述3.休克晚期此期可发生DIC与重要脏器严重受损,是休克致死地主要原因。临床上可出现面色青灰,皮肤花斑,湿冷,收缩压<60mmHg或测不出,嗜睡或昏迷,无尿,潮式呼吸,酸中毒表现(表3-1)。(1)DIC:出现广泛出血,如皮肤黏膜瘀斑,伤口渗血,注射部位出血,消化道出血,血尿,咯血等。(2)重要脏器受损:休克肺,以逐渐加重地呼吸困难,严重地低氧血症,一般吸氧难以纠正为特征。还可有心力衰竭,急性肾功能衰竭,肝功能衰竭,脑水肿等,终将发生多器官功能障碍综合征。第一节概述诊断休克地诊断并不难,重要地是早期诊断,待到血压下降才诊断休克,有时可能已经太迟。因此应特别注意休克地早期表现。休克地诊断标准:①诱发休克地病因。②意识改变。③脉搏细速>100/min或不能触及。④皮肤黏膜苍白,发绀或花纹状,四肢湿冷,胸骨部位指压阳性(压后再充盈时间大于2s),尿量少于30ml/h或无尿。⑤收缩压<80mmHg。⑥脉压<20mmHg。⑦原有高血压者,收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①以及②,③,④中地两项,同时具有⑤,⑥,⑦中地任一项,即可确立诊断。监测及其它检查1.生命体征(1)血压,脉搏:是休克患者最早表现之一,脉压差缩小(<30mmHg),越小,越说明血管痉挛程度严重;脉压正常,血压正常,说明微循环恢复正常。(2)呼吸:要注意患者有无咳嗽,咳血性泡沫样痰,肺部有无湿性啰音,以防心功能衰竭与肺水肿。当患者出现进行性呼吸困难,发绀,虽经吸氧不能改善时,则可能发生了成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)。(3)体温:一般休克患者体温降低,但感染性休克体温升高。2.神志反映脑部血液灌注与脑细胞缺氧情况。休克代偿期,缺血,缺氧不严重,患者精神兴奋,烦躁不安;休克失代偿期,脑缺血,缺氧严重,患者由兴奋转为抑制,表现淡漠与迟钝;晚期患者可昏迷,预示病情严重。3.皮肤色泽,浅静脉充盈患者皮肤由苍白转为发绀,示患者进入休克期。由发绀转为皮下瘀血点,瘀血斑,示弥散性血管内凝血。浅静脉充盈示血容量充足,微循环改善;浅静脉萎瘪示血容量不足,微循环未改善。第一节概述4.留置导尿管尿量在20~30ml/h以上,否则提示肾血流量不足;如血压正常,但尿量仍少,比重较低,则可能发生急性肾功能衰竭。5.实验室检查测定血红蛋白,血细胞计数,血细胞压积,动脉血气分析有助于指导纠正休克;血小板与纤维蛋白原,凝血酶原时间测定有助于DIC地判断。6.中心静脉压(CVP)测定是指接近右心房地腔静脉压力,正常值为5~10H2O。主要反映血容量与右心室功能,有助于鉴别是心功能不全还是血容量不足引起地休克(图3-1)。第一节概述临床意义为:①CVP与右心室充盈压成正比,中心静脉压超过15H2O,则提示心功能不全或血容量超负荷;中心静脉压明显升高,超过20H2O,则表示为充血性心衰。②血压低,中心静脉压低,表示血容量不足,应增大补液量。血压低,中心静脉压正常可能只有轻度血容量不足,需少量补液。急救及护理恢复有效循环血量,保证充足地组织灌注及氧合是休克治疗地主要目的。在恢复血流动力学稳定地同时,尽早去除休克地病因以及并发症地防治是休克治疗地重要部分。1.抢救原则去除病因,对症治疗,密切监护,抓住主要矛盾,争分夺秒抢救。2.急救措施休克一旦确诊,立即给患者安置4条管道:即两条静脉输液管,一条快速补液用;一条CVP测量;一条鼻管给氧气;一条留置尿管测每小时尿量。患者应置于上身抬高20°~30°,双下肢抬高15°~20°体位(图3-2),以利呼吸以及下肢静脉血回心。如有高热,应行酒精擦浴或冰袋降温;有外伤出血者,应立即压迫或止血带止血;有肝脾破裂者,应尽早手术止血。有血气胸者应行急诊胸腔闭式引流。第一节概述抢救休克应抓住以下几个环节:(1)恢复有效循环血量:是纠正休克引起地组织低灌注与缺氧地关键。休克时存在血容量不足,或者因心血管功能失常致有效循环血量不足,一般需从静脉输液以增加静脉回心血量,增加心搏出量。此法即扩充血容量(简称扩容),实施时,应结合患者具体情况选择输液地成分,剂量与输注速度,适应休克地病因(性质)与程度,并兼顾心,肺,肾等地功能状况。1)输液地成分:扩容开始常用等渗盐水或平衡电解质液(如有碱中毒则勿用平衡液);随后选用胶体液。先用电解质液是因为休克有下列变化:①微循环内血液黏度常增高,红细胞聚集,血流缓慢,用晶体液后血流可通顺,利于细胞代谢;②常伴有代谢性酸中毒;③细胞外液地钠离子有进入细胞内地趋向。电解质液扩容后,钠与水分都比较容易渗出毛细血管壁,特别在后者通透性增高时,故可能加重组织水肿。因此,输入一定量电解质液以后,需选用胶体液以免胶体渗透压过低影响扩容效果。扩容效果与胶体分子量大小有关,分子量低于10000者容易从血管渗出,并且与其分子降解速度,毛细血管通透性有关。选用各种胶体液成分时,应明确其治疗目地与作用。例如:白蛋白是保持血液胶体渗透压地主要物质,并且是应激反应中急性蛋白类形成地重要原料,适宜于大量输入电解质液以后或低蛋白血症。血浆与全血作为扩容剂,作用与白蛋白相似;它们还含有凝血因子,红细胞等,适宜于相应地缺乏症者。输注胶体液过量可能出现副作用,如尿量减少,肺血管阻力增高等;输入大量库存血地不良反应可能更为严重。2)输液剂量与输注速度:失血或失液地低血容量性休克,参考病史决定初步地输液量,一般均超过估计地体液丢失量。输液开始地时间愈迟,剂量应增加,因为休克时有毛细血管渗漏。无明显地失血,失液,休克可由血管功能失常或(与)心功能不全所致,输液量应少于低血容量休克者;心功能不全时,输液量需要严格控制,以防充血性心力衰竭。血管功能与心功能需用药物调节治疗。第一节概述输注速度一般是先快后慢。为了能快速输注,常需建立两条静脉通路。快速输注能迅速增加静脉回心血量,如果心功能尚可,心搏出量随即增加,血压多可回升。心功能不全者地输液速度应严格控制,以防肺水肿加重与心力衰竭。输液地剂量与速度还需要考虑患者肺,脑,肾等重要器官地功能状态。老年人与幼儿地输液应审慎,因其机体地代偿能力较差。3)输液地注意事项:输液扩容过程中,需要观察机体地反应,休克地临床表现有所好转,表示输液适宜;否则,需要调查效果差地原因,如病因未消除,输液量不够,酸碱明显失衡或心血管功能未好转,及时处理。扩容过量势将危及生命。4)高渗液体地扩容:单纯用高渗盐水或高渗葡萄糖液地扩容作用时间很短。等量地7.5%氯化钠与6%右旋糖酐(HSD)配合,每4ml/kg可扩充血浆容量达12ml/kg以上,同时还可增加心肌收缩力与降低外周血管阻力,改善组织灌注。输入HSD过多后,可发生高钠血症,低钾血症,出血倾向(凝血障碍)等。因此,每次静脉缓注2ml/kg(防止针孔外漏),间隔15~30min可重复,总量不超过12ml/kg。有高渗性脱水时,勿用HSD,已用洋地黄类药物及有肺水肿或出血倾向者也不适宜使用HSD。(2)病因治疗:针对出血,感染等病因积极治疗,是抢救成功地关键。如病因不去除,无论何种抗休克措施都不能奏效,休克会进一步恶化。外科疾病引起地休克多须要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛,骨折固定,必要地伤口处理;失血性休克应迅速查明原因,及时控制出血;感染性休克需积极手术引流,清除病灶以控制感染,选用有效抗菌药物,应在恢复有效循环后及时进行,或在积极抗休克地同时尽早手术以免延误救治时机。第一节概述(3)纠正酸碱及水电解质失衡:休克早期由于呼吸加深加快,呼出过多地CO2,则发生呼吸性碱中毒。一般中度以上休克,由于缺血缺氧,糖,脂肪及蛋白分解代谢亢进,大量酸性代谢产物堆积而发生代谢性酸中毒。合并呼吸衰竭者,也可因呼吸抑制,CO2潴留出现呼吸性酸中毒。应根据病情合理纠正,一般成人中度以上休克应补5%碳酸氢钠250~500ml,也可根据公式计算。休克患者应注意高钾血症地防治,一般不补充钾,对钠,钙,氯应酌情补充。(4)血管活性药物地应用:目前常用于外科休克地血管活性药是多巴胺。多巴胺作用于α与β受体以及多巴胺受体,不同地剂量所起地效应有所不同。如3~5μg/(kg·min)地静脉滴注,可使周围(包括肾,肠等)地血管舒张;6~15μg/(kg·min)能使心肌收缩增强;>15μg/(kg·min)时,主要起血管收缩作用(肾,肠等器官灌注减少)。临床可以联合应用两种血管活性药,取长补短。例如:先用中等剂量地多巴胺,以增加心搏出量与组织灌注,如血压仍偏低,则可加用间羟胺;如收缩压上升至>90mmHg,但肢端循环不良,尿量很少,则可加用硝普钠,维持血压低于原有水平5~10mmHg,同时仍能改善组织灌注。使用血管活性药,须与扩容与纠正酸碱失衡相结合,一般应在后两者地基础上用药,否则效果欠佳。个别情况下,可早用血管收缩药,为了驱使血流分布到生命器官,应该迅速给以补液。(5)氧输送地改善:休克时氧输送能力下降,同时氧输送量受影响于心排出量,血红蛋白与PaO2,恢复心排出量地措施已在前面述及。患者若有失血或溶血使红细胞过少,需要输入全血或浓缩红细胞,使血细胞比容达到0.30左右。库存时间较长地红细胞中2,3-二磷酸甘油酸减少,故不如新鲜地红细胞效果好。第一节概述用口罩法吸氧能增高吸入氧浓度(FiO2),从而保持PaO2。但如果患者有换气功能不全,如顺应性降低,肺泡功能不全等,提高FiO2达0.6可能仍难以恢复PaO2。此时须用正压性辅助呼吸。如间歇性强制通气(IMV),呼气末正压呼吸(PEEP)等,以提高肺泡换气功能与PaO2。(6)药理剂量皮质类固醇地应用:可用于所有休克,对感染性休克特别适用。其主要作用是:①增加心排出量;②扩张血管,改善微循环;③稳定溶酶体膜,从而防止细胞自溶坏死;④由于改善微循环而间接增强网状内皮系统功能;⑤中与内毒素。剂量如下:地塞米松1~3mg/kg一次静滴;甲泼尼龙15~30mg/(kg·天)。(7)增强心肌收缩力:无论冷,暖休克,均有心功能不全或潜在心功能不全,因而强心以增加心排血量是抗休克地一个重要措施。强心可防治快速补液时可能发生地心衰与肺水肿,一般如无心律失常等强心剂禁忌证,可用西地兰0.2~0.4mg/次;或毒毛旋花素K0.125~0.25mg/次稀释后缓慢静注。(8)抗凝治疗:如患者有出血倾向及内脏功能不全,怀疑合并有DIC,应在抗休克地同时尽早确诊与治疗。应用肝素,丹参注射液与双嘧达莫(潘生丁)等药物,使试管法凝血时间延长至15~30秒,以阻止DIC地发展。在抗凝有效地基础上补充凝血因子。(9)支持与保护内脏功能:休克晚期或重度,极重度休克多有1个或2个以上器官功能不全或衰竭,救治困难。对休克合并3个器官以下地脏器衰竭,在有效地病因治疗,抗休克,抗DIC与内脏(心,肾,肺,脑,肝,胃肠等)功能支持下,部分患者仍能生存。第一节概述急救医学第三章休克第二节几种常见类型地休克第二节几种常见类型地休克一,过敏性休克原因及机制过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏地机体后,通过免疫机制发生地一种变态反应,其特点是反应迅速,强烈。临床表现血压急剧下降到80/50mmHg以下,患者出现意识障碍,轻者意识模糊,重者昏迷。常伴有其它地一些症状如:①皮肤潮红,瘙痒,继以广泛地荨麻疹与(或)神经血管性水肿;②喉头堵塞感,胸闷,气急,喘鸣,憋气,紫绀,因窒息而死亡;③心悸,出汗,面色苍白,脉速而弱,肢冷,发绀,血压迅速下降,脉搏消失,乃至测不到血压;④烦躁不安与头晕;随着病情地加重,可发生意识不清或完全丧失。急救1.立即停止脱离可疑地过敏原。2.给0.1%肾上腺素,肾上腺素能通过兴奋β受体使支气管痉挛快速舒张,通过α受体效应使外周小血管收缩。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应地介质释放,因此是救治过敏性休克地首选药物,先皮下注射0.3~0.5ml,紧接着作静脉穿刺注入0.1~0.2ml。在病程中可重复应用数次。3.抗过敏,常用扑尔敏10mg或异丙嗪25~50mg,肌肉注射;静脉注射地塞米松10~20mg,氢化考地松200~400mg。4.补充血容量,首选补入平衡液500ml快速滴入,然后给予5%地葡萄糖。第二节几种常见类型地休克二,心源性休克原因及机制是指心搏出量减少而致地周围循环衰竭。临床上最多见地病因是急性心肌梗死,急性心肌炎,急性心瓣膜病,严重心律失常,心包填塞等。临床表现心源性休克有以下特征:①血压降低,收缩压低于90mmHg或者原有高血压者,其收缩压下降幅度超过30mmHg;②心率增加,脉搏细弱;③面色苍白,肢端冷,皮肤潮湿有汗;④有意识障碍;⑤尿量每小时少于20ml。急救根据发病地原因针对性治疗。1.尽快明确引起休克地疾病。2.纠正心律失常。3.氧气吸入。4.止痛,急性心肌梗死,剧痛可引起精神紧张,增大心脏耗氧量,宜用吗啡,杜冷丁等止痛,同时用镇静剂以减轻患者紧张与心脏负担。5.如血压急剧下降,应立即开始静脉滴注间羟胺,以10~20mg稀释于5%葡萄糖液100ml内,亦可同时加入多巴胺20~30mg。维持收缩压在80~100mmHg。第二节几种常见类型地休克三,感染性休克原因及机制感染性休克是由多种病原体及其毒素引起休克类型,其中以革兰阴性菌感染为多见。感染性休克地发生,主要是细菌与其毒素直接或间接地引起微循环灌注不足所致地全身反应性综合征。可分为两型:①高排低阻型,即温暖型,临床上少见;②低排高阻型,即湿冷型,大多见于晚期休克。临床表现感染性休克地临床表现见表3-2。急救积极控制感染是控制休克地根本,在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染;在休克纠正后,则应着重治疗感染。第二节几种常见类型地休克1.补充血容量首先以输注平衡盐溶液为主,配合适当地胶体液血浆或全血,恢复足够地循环血量。感染性休克患者,常有心肌与肾功能受损,应根据CVP监测,调节输液量与输液速度,防止过多地输液导致不良后果。2.控制感染主要措施是应用抗菌药物与处理原发感染灶。对病原菌尚未确定地患者,可根据临床判断最可能地致病菌种应用抗菌药,或选用广谱抗菌药。原发感染病灶地存在是发生休克地主要原因,应尽早处理,才能纠正休克与巩固疗效。3.纠正酸碱失衡感染性休克地患者,常伴有严重地酸中毒且发生较早,须及时纠正。一般在补充血容量地同时,经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠,并根据动脉血气分析结果,再作补充。4.心血管药物地应用经补充血容量,纠正酸中毒,休克仍未见好转时,应采用血管扩张药治疗。感染性休克时,心功能常受损害,改善心功能可给予强心甙。5.抗胆碱能药此类药物具有改善微循环;兴奋呼吸中枢,解除支气管痉挛,抑制腺体分泌,保持良好通气;解除迷走神经对心脏地抑制,使心率加速;抑制血小板与中性粒细胞凝聚等作用。常用阿托品与东莨菪碱,但其副作用较大,山莨菪碱副作用相对较小,剂量为成人10~20mg/次,临床用于感染性休克,常取代阿托品或东莨菪碱。有青光眼者忌用本组药物。6.皮质激素治疗糖皮质激素能降低外周血管阻力,改善微循环;增强心缩,增加心搏血量;维持血管壁,胞膜与溶酶体膜地完整性与稳定性;维持肝脏线粒体地正常氧化磷酸化过程与肝酶系统地功能;拮抗内毒素,减轻毒血症。此外,尚有解除支气管痉挛,抑制支气管腺体分泌,促进炎症吸收;降低颅内压与减轻脑水肿等作用。应用限于早期,用量宜大,强地松龙30mg/kg或地塞米松2mg/kd,维持不宜超过2d,否则可发生急性胃黏膜损害与免疫抑制等严重并发症。第二节几种常见类型地休克四,低血容量性休克病因及机制低血容量性休克是由于失血,呕吐,腹泻,烧伤等因素引起血容量减少,心脏前负荷减少,心搏出量减少所致。其严重程度与出血量,出血速度,机体代偿能力等因素有关,正常人失血量达到25%时就可以发生休克,体质较差及老年人失血量少于25%时也可以出现休克。失血量地估计1.休克指数(脉搏/收缩压)正常值为0.45,休克指数为1,失血约1000ml;指数为2,失血约2000ml。2.收缩压10.7kPa(80mmHg)以下,失血相当于1500ml以上。急救1.止血是制止休克发生与发展地重要措施。2.建立输液通道对严重休克,应该迅速输入1~2L地等渗平衡盐溶液,在恢复容量中,还不能满足扩容地要求时,应输用红细胞,使血红蛋白达到100g/L以上。但对出血不止地情况,按上述方法补液输血是欠妥地,因为大力进行液体复苏,会冲掉血栓,增加失血,降低存活率。3.在大量失血而给予输血之后,还应该再补给一定量地晶体液与胶体液,以便适应体液分离之需。大约1天后再利尿,使多余体液被动员出来。急救医学第四章急性腹痛及急性胸痛第一节急性腹痛第一节急性腹痛急腹症(acuteabdomen)指以急性腹痛为主要表现,需要紧急处理地腹部疾患地总称,其特点是发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断,抢救不及时,就可能给患者带来严重危害与生命危险。急腹症病变复杂涉及学科广,可以引起穿孔,坏死,腹膜炎,感染性休克等病理生理改变而危及患者生命。常见地急腹症包括急性阑尾炎,胃十二指肠溃疡穿孔,急性肠梗阻,胆石症,胆道系统感染,急性胰腺炎,宫外孕等。病因1.腹腔器官地炎症包括细菌感染或化学刺激,如穿孔所致地胃液,肠液,胆汁,胰液地外漏以及内脏破裂,出血等病变。2.空腔脏器地梗阻包括胃与十二指肠,小肠,结肠,胆管,胰管等部位地梗阻;也可因炎症,溃疡,蛔虫,结石,肿瘤等引起。3.供血失常①栓塞与血栓形成,如肠系膜动脉栓塞;②扭转或压迫性阻塞,包括绞窄性疝,肠扭转,卵巢囊肿蒂扭转等。4.腹腔器官地肿瘤如肝癌破裂。5.腹腔邻近器官地病变①胸腔病变:例如肺炎常有上腹部地牵涉痛;心冠状动脉供血不足常有胸骨后,剑突下与疼痛并放射至左臂;②相邻病变,例如:输尿管结石地疼痛常在腹部两侧,向后腰及腹股沟区放射。6.新陈代谢紊乱与各种毒素地影响糖尿病酸中毒,尿毒症,化学毒物如砷,铅中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。7.功能性病变包括空腔脏器地痉挛,肠运动功能失调及精神性腹痛等,也须与急腹症加以鉴别。第一节急性腹痛发病机制1.脏层腹膜属于内脏神经支配,对切割,触摸,灼烧地痛觉定位较差,疼痛敏感性也较低;但是对牵拉,痉挛性收缩非常敏感。炎症,梗阻,穿孔,扭转,破裂等因素导致平滑肌地痉挛或强烈地收缩,刺激内脏传入神经引起腹痛。所以当肠梗阻,胆道结石,输尿管结石时,疼痛会非常强烈。2.壁层腹膜地神经支配来自体神经,它与支配腹壁地感觉神经是同一神经,其痛觉经躯体神经传入丘脑,到达大脑皮层。因而壁层腹膜对切割,酸碱,温度等刺激较敏感,并且体位改变时,疼痛加剧。疼痛还会引起腹壁肌肉地反射性收缩,因此,壁层腹膜受到炎症刺激时,会出现腹肌紧张,反跳痛等体征。3.牵涉痛是某一器官发生病变而另一部位产生疼痛。是因为病变器官与疼痛部位是同一个脊神经纤维支配。如胆道病变可以出现右肩胛处疼痛,输尿管结石可以出现大腿内侧疼痛等。腹痛实际上常为混合型,可有一种以上地疼痛机制参与。随时间推移,腹痛地类型也可起变化。如阑尾炎早期,阑尾地管腔剧烈地收缩,企图排除粪石,表现为内脏疼痛,表现为剧烈地绞痛,部位在脐周,并可伴有恶心,呕吐;当炎症出现以后,痛觉感受阈降低,疼痛又有所减轻,最后炎症地发展波及邻近地壁层腹膜,疼痛地程度加剧,且伴有局部地压痛,反跳痛与腹壁地肌紧张。第一节急性腹痛临床表现1.腹痛腹痛是急腹症地主要表现,疼痛地性质,疼痛地程度,牵涉痛能提示不同原因,不同器官地病变。(1)腹痛地部位:可反映腹部不同器官地病变,有定位价值。(不同部位地疼痛与疾病地关系见表4-1)(2)腹痛地性质:疼痛地特性模糊,不可定位,有时也表现为强烈地绞痛大多是脏器地疼痛;疼痛起始是突发地,且很快加剧,多是穿孔,破裂或脏器缺血引发地疼痛;若是渐进性地疼痛,提示是一个亚急性地病变,如消化性溃疡,阑尾炎,胰腺炎,胆囊炎与盆腔地炎性疾病。(3)腹痛地程度:疼痛地程度能反映腹腔病变地轻重,也因个体对疼痛地敏感程度不同而有差异。阵发性地疼痛可能是机械性肠梗阻;稳定持续地疼痛,且随时间而加重,是腹膜炎地疼痛;突发,尖锐地疼痛是急性血管栓塞或脏器破裂地疼痛;阵发痉挛性地绞痛可能是胆结石,输尿管结石,卵巢囊肿扭转。第一节急性腹痛(4)腹痛地放射或转移:特殊部位地牵涉痛或转移性疼痛也有诊断价值,如胆道疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位处腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;肾盂,输尿管地病变,其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外,疾病不同阶段地牵涉痛,可引起腹痛部位地转移,如阑尾炎。2.呕吐胃肠道疾病大多伴有呕吐。呕吐出现得早,一般为痉挛性疾病;炎症性疾病一般出现地晚;痉挛性疾病及缺血性疾病呕吐更为频繁。病变地不同部位与原因,呕吐地内容物也不同。幽门梗阻呕吐物量大无胆汁;十二指肠下端梗阻则可以有大量地胆汁;低位肠梗阻可为粪便样呕吐物;呕吐物为鲜血,应考虑上消化道出血。3.排便腹痛伴有排便停止常为机械性肠梗阻;小儿果酱样变常提示肠套叠;柏油样便是上消化道出血地特征;便血为鲜红色则说明出血在下消化道;老年人腹痛后出现暗红色血便,也应考虑肠系膜栓塞。4.其它伴随地症状(1)腹痛为阵发性痉挛性,腹胀,排气排便停止,见于肠梗阻。(2)腹痛伴发热,腹泻,恶心,呕吐,见于急性胃肠炎或早期地阑尾炎。(3)腹痛伴便血,呕血,见于溃疡病出血。(4)腹痛剧烈伴腹膜刺激征,见于胃肠穿孔,宫外孕。(5)腹痛伴便血,见于肠套叠,细菌性痢疾。(6)腹痛伴血尿,见于泌尿系结石。第一节急性腹痛5.腹部检查(1)观察腹部外形:有无膨隆,有无弥漫性胀气,有无肠型及蠕动波,腹式呼吸是否受限等。肠梗阻时出现胀气,可有肠型或蠕动波,腹式呼吸减弱。(2)压痛与肌紧张:①固定部位地,持续性地深部压痛伴有肌紧张为局部炎症地表现;②表浅地压痛或轻度肌紧张而压痛不明显,常为痉挛性疼痛;③明显压痛,反跳痛与肌紧张,为腹膜炎地表现。对于急腹症,触诊地手法要轻柔;先检查正常或疼痛轻地部位,逐渐移向疼痛地中心部位。(3)腹部有无肿块:要注意肿块地部位,大小,压痛,质地及活动度等。炎性肿块常伴有压痛与腹壁地肌紧张,因此边界不甚清楚;非炎性肿块境界比较清楚。(4)肝浊音界与移动性浊音:肝浊音界减小或消失,对胃肠穿孔有一定地诊断意义;当腹腔积液大于1000ml时,可有移动性浊音,少量积液时,不容易发现移动性浊音。肠梗阻时,肠腔内大量积气腹部叩鼓音。(5)听诊:如金属音,气过水声等,高亢地肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在,但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音地减弱或消失。幽门梗阻,急性胃扩张时,可有振水音。6.直肠,阴道检查对于下腹部地急腹症,直肠检查有时可以触及深部地压痛或摸到炎性地肿块。对已婚妇女做阴道检查可有助于对盆腔病变地诊断。第一节急性腹痛诊断1.了解患者地年龄,发病时间,诱发因素,发病过程,伴随症状,饮食及排便,女性患者地月经史。婴幼儿以先天性消化道畸形,肠套叠较多见;儿童以蛔虫症,嵌顿疝较多见;青壮年以急性阑尾炎,肠扭转,胃十二指肠穿孔较多见;胃肠道肿瘤,乙状结肠扭转则多见于老年人;胆囊炎,胆石症多见于中年女性。2.既往病史,生活习惯等。部分地急腹症与既往史密切有关,如胃十二指肠穿孔多有溃疡病史;急性胆囊炎有胆结石病史;粘连性肠梗阻多有手术史。3.女性患者要询问阴道异常分泌物,先前地流产,月经史,利于与妇科急腹症鉴别。有停经史可考虑宫外孕;黄体破裂多见于月经前;卵泡破裂多见于月经中期。正确地临床诊断取决于仔细及完整地病史资料。疼痛地时间,疼痛地位置,疼痛地特性及位置地改变都非常重要。辅助检查1.常规及生化当白细胞数目增加,而且白细胞地分类左偏移时,可能有炎症存在;红细胞压积低,可反映患者贫血或是慢性出血;红细胞压积高,可反映患者脱水。血清淀粉酶升高,首先考虑急性胰腺炎,淀粉酶地升高,也可能发生在肠系膜血管栓塞,小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿液常规地检查,能反映是否是尿道炎症造成地腹痛;尿淀粉酶地测定能反映是否有胰腺炎。粪便检查能明确是否有肠道感染,有脓球,血细胞提示有菌痢,坏死性肠炎或肠套叠等。第一节急性腹痛2.放射性影像检查胸部X线可以排除肺底部炎症;站立或半卧位地腹部X线片,在膈下出现游离气体是由于空腔脏器穿孔或破裂所造成;腹部地气液平面是肠梗阻地X线表现。钡剂灌肠可诊断肠道下端地梗阻性疾病,如结肠癌,直肠癌,结肠扭转,结肠套叠,结肠炎时肠黏膜地病变。结,直肠癌可以出现狭窄,缺损,龛影,梗阻;结肠扭转时,可以出现"鸟嘴征";结肠套叠时,可出现"杯口征"。但是在怀疑有消化道穿孔时,不能钡剂灌肠。CT是评估急腹症地另一个安全,快速有效地方法,特别是肾脏,胰腺,胆道与主动脉地病变。3.超声波检查对实质性脏器地病变有较大地帮助,如肝癌破裂,胰腺炎,泌尿系结石及卵巢病变,对胆道系统也有较高地诊断价值。此外,也可以诊断血管地异常,如夹层动脉瘤,动静脉瘘管与静脉栓塞等。4.内窥镜检查内窥镜检查能直观地观察胃肠道病变,为急腹症地诊断提供有力地诊断依据。胃镜检查可以明确消化性溃疡,幽门梗阻,肿瘤与急性出血来源等;结肠镜对于诊断炎性肠道疾病,梗阻性肿瘤,肠套叠,肠扭转等很有帮助。腹腔镜技术以其微创性,直观性及不断成熟地操作技巧,可使一些不明原因地急腹症得以早期诊断与处理,避免不必要地剖腹探查。特别有助于鉴别诊断阑尾炎与其它原因造成地下腹痛,包括骨盆疾病。一些急腹症手术如阑尾切除术,胆囊切除术,肠或胃溃疡穿孔修补术,肠粘连松解术,宫外孕,卵巢瘤扭转卵巢切除术等,已可通过腹腔镜探查完成,大大降低手术风险。使患者以最小地创伤获得最好地诊治效果。第一节急性腹痛5.诊断性穿刺(1)腹腔穿刺:对于急性腹痛伴有腹膜炎,内出血,急性胰腺炎及腹腔脓肿等可行诊断性腹腔穿刺,并且对标本进行分析化验。穿刺液地性质:①血性,应考虑内脏破裂,宫外孕;②淡红色血水,应考虑胰腺炎;③黄绿色混浊液有食物残渣,应考虑十二指肠穿孔或胆囊穿孔;④有粪臭味脓性液,应考虑阑尾脓肿或肠坏死;⑤暗红色液,应考虑绞窄性肠梗阻或坏死性胰腺炎。(2)诊断性腹腔灌洗:对于闭合性腹部损伤后地急腹症,怀疑异位妊娠但是其它诊断措施不能明确者,可以行腹腔灌洗术。比腹腔穿刺敏感,能及时发现腹内隐匿地病变,但是有小肠穿孔,网膜出血,腹壁血肿等并发症。(3)阴道后穹窿穿刺:如果怀疑患者有宫外孕且有失血地表现,可若进行阴道后穹窿穿刺,可以准确诊断。治疗1.急救处理密切观察生命体征,观察期间禁食,禁泻,禁灌肠,在未确诊之前,应禁用止痛药与镇静药,以防止掩盖症状而延误诊断。在明确诊断与确定治疗方法后,可以应用止痛药物。一般采用半卧位或舒适地卧位,有利于患者地呼吸与循环;有腹腔渗出地患者采取半卧位,利于渗出液流入盆腔,便于引流,防止全身感染。2.补液根据病情掌握输液量,速度,程序及输液原则。一般先用平衡盐液或盐水扩容,速度先快后慢。3.抗感染腹部感染一般是多种细菌引起地混合感染,选药时,需要充分考虑对细菌地覆盖面。上消化道如胃,十二指肠穿孔时,主要控制革兰染色阴性需氧杆菌。下消化道穿孔,破裂时,则需要同时针对革兰染色阴性需氧杆菌与厌氧杆菌。4.若病情加重,出现腹膜炎且逐渐明显或疑有活动性出血等,应立即剖腹探查。急救医学第四章急性腹痛及急性胸痛第二节急性胸痛第二节急性胸痛胸痛(chestpain)是临床常见症状,主要由胸部疾病引起,少数由其它部位地病变所致。因个体对疼痛地耐受性地差异,故胸痛地剧烈程度不一定与原发疾病地病情轻重相一致。病因1.呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛,因为肺脏没有感觉神经,当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。隔胸膜受累时,疼痛可向肩部,上腹及腹部放射,当气管及支气管神经受刺激时,亦可引起胸痛。常见于肺炎,气胸,胸膜炎(干性或少量渗出液)及胸膜粘连,肺梗塞,胸膜肿瘤,气管及支气管炎等。2.心脏血管疾病心肌梗死,心绞痛,主动脉瘤,心肌炎及心包炎等。3.肝胆疾病疼痛常在右胸或右肩部。4.纵隔及食道疾病食道炎及纵隔炎,纵隔肿瘤等。5.其它胸壁及皮肤,皮下组织或肋间肌炎症,创伤,带状疱疹,胸主动脉瘤,夹层主动脉瘤,过度换气综合征,肋间神经痛等。发生机制各种损伤性刺激如化学因素,机械因素,物理及生物因素等,作用于胸部地肋间神经感觉纤维,脊髓后跟传入纤维,支配心脏与主动脉地交感神经纤维,支配气管与支气管地迷走神经纤维及膈神经地感觉纤维,感觉神经纤维产生痛觉冲动,经脊髓丘脑束,传至大脑皮质地痛觉中枢引起胸痛。第二节急性胸痛临床表现1.胸痛地部位很多疾病引起地胸痛常有一定部位。如胸壁及胸廓疾病引起地胸痛,常固定在病变部位,局部有明显压痛;带状疱疹表现沿一侧肋间神经分布成簇水泡,并伴剧烈地神经痛,疱疹不超过体表中线;肋软骨炎多侵及胸骨旁第2—4肋软骨,患部隆起,有疼痛多无红肿;胸膜炎引起地胸痛,多在胸廓呼吸扩张度较大地部位,如胸侧部较明显;心绞痛及心肌梗死常位于胸骨后方或心前区及剑突下;纵隔及食管疾病引起地胸痛常在胸骨后;自发性气胸,胸膜炎及肺梗死引起地胸痛多在患侧地腋前线及其腋中