心脏肿瘤和心内异常回声

心脏肿瘤和心内异常回声第1页，共83页，2023年，2月20日，星期五第七节：心脏肿瘤及心脏内异常回声一、心脏肿瘤二、心内异常回声第2页，共83页，2023年，2月20日，星期五一、心脏肿瘤心脏肿瘤为少见病，原发肿瘤更为少见，原发性肿瘤中75%为良性肿瘤，其中最常见为粘液瘤约占50%，其次为横纹肌瘤约占20%，其他如纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、间皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。恶性肿瘤约占25%，其中肉瘤占20%，包括血管肉瘤，横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等，此外尚有淋巴肉瘤、肉瘤、间叶瘤、恶性间皮瘤、粘液肉瘤等。第3页，共83页，2023年，2月20日，星期五第4页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理（一）原发性心脏肿瘤1、粘液瘤可发生在各房室腔，生长缓慢；附着于心内膜上或瓣叶上，约90%的粘液瘤发生在左心房。左心房粘液瘤通常有蒂，蒂附着于房间隔卵圆窝附近或房室环，房室瓣左房侧，其次发生在右心房，附着于房间隔右房侧；少数病例可发生在左心室或右心室，左右心房同时累及者极为罕见。少数为多源性，几个房室腔内均有。通常形状不规则呈半透明胶冻样（果冻样）。呈分叶状或梨形，表面大小不等结节，易脱落成碎片，有时质较硬不易破碎；肿瘤内部可有散在出血，纤维素变性或钙化该肿瘤在心房内像绳球一样随血液流动而摆动。它们可在二尖瓣附近移动，亦可不断地堵塞二尖瓣口，导致血流间歇性阻断。由于重力的作用可使肿瘤掉入开放的二尖瓣口内，站立位时粘液瘤患者可能发生晕厥、气促和肺充血。卧位时则症状可缓解。第5页，共83页，2023年，2月20日，星期五第6页，共83页，2023年，2月20日，星期五第7页，共83页，2023年，2月20日，星期五粘液瘤第8页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理（1、粘液瘤）肿瘤还可引起二尖瓣损伤，出现二尖瓣的回流产生心脏杂音，可用听诊器闻及。医生必须鉴别该杂音是由少见的肿瘤所致还是由常见的风湿性心脏病引起。粘液瘤碎片或粘液瘤表面上血凝块碎片脱落随血液流向全身组织脏器，导致这些部位小血管的栓塞。出现的症状取决于栓塞的部位，比如大脑血管的栓塞导致脑卒中；肺部血管的栓塞则引起胸痛和咯血等。粘液瘤的其他症状有：发热、体重下降、雷诺现象(将上下肢端暴露于寒冷中时，出现指或趾尖疼痛与刺冷)、贫血、血小板计数降低以及提示严重感染的症状。第9页，共83页，2023年，2月20日，星期五左心房内的粘液瘤可以有蒂并随血液流动而摆动。当其摆动时，粘液瘤可能在二尖瓣(左心房到左心室的通路)附近进出移动。

第10页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理2、横纹肌瘤常见于儿童，瘤组织多呈结节状埋在室壁及间隔中，瘤体与正常心肌间分界清楚，常伴心内膜下纤维增生。第11页，共83页，2023年，2月20日，星期五第12页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理3、心脏肉瘤在心脏原发肿瘤中，心脏肉瘤的发病率仅次于粘液瘤，是心脏原发恶性肿瘤中最常见的。可发生在心脏任何部位，常见于右心房，以横纹肌肉瘤最常见，其次为淋巴肉瘤、纤维肉瘤、粘液肉瘤和各种恶性血管瘤。肉瘤自心壁长出，基底较宽，部分有蒂，可向内外突出，累及心包时常有积液。根据肿瘤所在部位不同，可引起三尖瓣口或上、下腔静脉开口阻塞现象。其他良性心脏肿瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、错构瘤和畸胎瘤等。第13页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理（二）转移性心脏肿瘤身体各部位恶性肿瘤均可转移至心脏。心包为转移瘤的好发部位，直接从胸腔、胸壁恶性肿瘤扩散常使心包受累，常见的肺癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、转移灶呈多发结节状，伴血性心包积液，心肌继发性肿瘤病灶常为多发结节状，分布广泛，大小不一。支气管肺癌尚可沿肺静脉延伸至左心房；肝、肾肿瘤可沿下腔静脉延伸至右心房，浸润心房壁，肿瘤向房腔突出。第14页，共83页，2023年，2月20日，星期五第15页，共83页，2023年，2月20日，星期五临床表现心脏肿瘤的临床表现多样，与肿瘤所在部位、大小、生长速度、有无蒂及其长短、活动度、瘤内有无出血、变性及肿瘤有无碎片脱落等有关。主要表现有：①全身症状，若肿瘤有出血、变性、坏死（如粘液瘤）常有反复发热、贫血、关节痛、血沉快、消瘦等。②血流受阻，肿瘤体积小时无症状，体积增至一定程度，尤其蒂长的心房肿瘤如粘液瘤，在心动周期中舒张期瘤体移至房室瓣口阻碍血流，临床上酷似房室瓣狭窄；患者常有心慌、气短、端坐呼吸、咯血、晕厥症状；左心房粘液瘤心尖区有舒张期细震伴杂音，杂音可随体位而改变，心室肿瘤位于流出道中于收缩期阻塞流出道，常有收缩期杂音。③心包积液肿瘤侵犯心包时可有心包积液，多为血性，生长迅速，可抽取病检。④血管栓塞，凡肿瘤组织疏松易脱落，碎片随血流可栓塞动脉或静脉。根据栓塞的部位，出现不同，左房粘液瘤如发生脑栓塞可突然昏迷‘、偏瘫、失语；肠系膜动脉栓塞则有急腹症表现；肢体动脉栓塞出现膨体疼痛，缺血表现等。心电图常有心房纤颤、束支传导阻滞等，X线片心包积液常有心影扩大、心腔内小肿瘤可能无异常发现，肿瘤大且造成血流阻碍者可有心房或心室扩大。第16页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查（一）超声检查方法及注意事项检查心脏肿瘤除常用切面观外，常需多部位从不同方向扫查或连续扫查观察肿瘤的连续关系。此外，必要时需检查心脏周围结构如心包积液伴心包壁、脏层有多数结节样病变时应检查肺部病变、纵膈肿瘤应查明与大血管关系，右心房壁肿瘤应追踪下腔静脉及肝肾等脏器，以便区分肿瘤为原发或继发。发现心脏肿瘤后应注意观察肿瘤侵犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮廓，有无包膜、有无蒂及其附着点，心动周期中的变化，心包有无积液，心腔形态，瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等。第17页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查（二）超声心动图表现1、切面超声心动图表现⑴肿瘤回声①肿瘤部位：肿瘤可位于心腔内，心壁间及心包；单发性心腔内肿瘤可位于任何一个房室内，亦可多个房室腔内同时有肿瘤为多发性。粘液瘤常见于左房内，其次为右房，心室较为少见；心壁内肿瘤可发生在心壁的任何部位，常见的心室壁及室间隔内如横纹肌瘤、肉瘤转移瘤等，使局部心壁膨大，向心腔及心外膨出。第18页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查1、切面超声心动图表现⑴肿瘤回声②肿瘤内部回声：由于肿瘤内部结构成分不同，回声变化较大，不同的肿瘤可能回声相似，同一肿瘤在不同阶段出现不同的声像图；心脏粘液瘤细胞成分多时可显示为分布较均匀的高回声，胶冻样物质多时，显示弱回声分布不均匀伴有分隔；若瘤内有坏死，出血区则高低回声分布极不均匀，有片状弱回声区或无回声区。纤维瘤、脂肪瘤多为较均匀高回声。心肿瘤多为回声增高，光点粗大，纹理不整，良性肿瘤光点分布多较均匀，恶性肿瘤内部有点状或片状出血，坏死使回声不均匀或有低回声或无回声区。位于心包的肿瘤多为转移瘤，原发性良性心包囊肿为薄壁无回声区；心包肿瘤常伴有不等量心包积液，可见心包壁层或脏层有多数大小不等的结节，突入无回声区中，使表面凹凸不平，多为中等回声，此外心包积液中尚有条索状、网状、絮状回声在无回声中飘动为纤维素性物质或血性液体中的有形成分。第19页，共83页，2023年，2月20日，星期五第20页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查（二）超声心动图表现1、切面超声心动图表现⑴肿瘤回声③肿瘤与心壁关系：心腔内良性肿瘤多有蒂，附着在心壁或心内间隔，蒂的直径与长度不一，如心房粘液瘤的蒂附着于房间隔卵圆窝处，少数附着于游离壁、房室环、房室瓣。心室粘液瘤多附着于室间隔不同部位。恶性肿瘤常基底较宽，与心壁间无间隙，亦无明确整齐分界，肿瘤表面突入心人。心壁肿瘤常使心壁明显增厚，向心腔及心外膨出。心包肿瘤多基底宽附着于心包或心包脏层细回声带受破坏不连续。④肿瘤的形态与轮廓：良性肿瘤多呈圆形、椭圆形或息肉状，表面光滑，边界整齐常有包膜；恶性肿瘤多为表面不平，形态不规则；心脏粘液瘤部分病例呈椭圆形，边界整齐，表面平整，部分表面有小突起，凹凸不平，提示有脱落的危险，应及时手术治疗。第21页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查（二）超声心动图表现1、切面超声心动图表现⑴肿瘤回声⑤活动度：心腔内肿瘤有蒂均有一定活动度，蒂长的活动度大，蒂短的活动度较小。肿瘤活动的方向与血流方向及途径有关，有明显规律性，如左房粘液瘤，舒张期二尖瓣开放，肿瘤随血流进入或越过二尖瓣口（图5－58）部分或全部进入左室，阻塞二尖瓣口，收缩期二尖瓣关闭，肿瘤随之退回左心房。附着于瓣叶的肿瘤常随瓣叶的关闭与开放而活动。心室肿瘤常不活动或随心室壁略有活动。⑥肿瘤的大小、数目：肿瘤的大小常在多个切面观观察后选择显示其最大径时冻结图像进行测量，有的肿瘤在心动周期中受血流冲击可有变形，如左房粘液瘤在舒张期进入二尖瓣口时，与血流方向平行的径伸展，而与血流垂直的径变短。收缩期肿瘤回左房其大小与形态恢复原状，测量时应分别测舒张期与收缩期径。肿瘤的数目，原发良性肿瘤多为单发，亦有多发，转移性肿瘤多为多发；单发肿瘤或多发肿瘤位于不同心腔内超声易于区分，若多个肿瘤位于一个心腔内，互相贴近或挤压而界限不清时不易识别，肌壁内或心包腔内多发肿瘤互相连接，融合后亦难于区别其数目。第22页，共83页，2023年，2月20日，星期五第23页，共83页，2023年，2月20日，星期五第24页，共83页，2023年，2月20日，星期五第25页，共83页，2023年，2月20日，星期五第26页，共83页，2023年，2月20日，星期五第27页，共83页，2023年，2月20日，星期五第28页，共83页，2023年，2月20日，星期五箭头示室间隔及右室内横纹肌瘤，若累及房室瓣口，则导致瓣口堵塞第29页，共83页，2023年，2月20日，星期五第30页，共83页，2023年，2月20日，星期五第31页，共83页，2023年，2月20日，星期五纵隔肿瘤伴心包转移第32页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查⑵心腔扩大或变形变小：肿瘤位于心房阻塞房室瓣常导致心房扩大，与房室瓣狭窄改变相似，心室内肿瘤阻塞流出道，使血流受阻，久之产生室壁普遍性肥厚，心腔相对变小。室壁肿瘤的生长，心腔受压被占位而可呈缝隙状。第33页，共83页，2023年，2月20日，星期五第34页，共83页，2023年，2月20日，星期五第35页，共83页，2023年，2月20日，星期五第36页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查2、M型超声心动图M型扫查时可显示心腔内、心壁（和）或心包腔内肿瘤回声，尤其活动度大的肿瘤，M型可显示活动与心时相的关系，如左房粘液瘤在心底部曲线显示收缩期左房内有团絮状回声、舒张期该回声出现在二尖瓣口伴有二尖瓣前叶呈城墙样改变，但瓣叶厚度正常，舒张期前后叶曲线呈镜相。3、多普勒超声心动图当肿瘤使流入道或流出道血流受阻时，彩色多普勒可显示通过狭窄通道的窄条血流束，频谱多普勒可在狭窄通道的上下测定血流速度，计算压力阶差；肿瘤侵占心腔使心腔狭小变形时，彩色血流可显示其血流方向及性质。第37页，共83页，2023年，2月20日，星期五诊断标准与鉴别诊断1、诊断标准①心腔内，心壁或心包腔囊性或实质性、占位性回声。②伴有或不伴相应的心脏继发改变。2、鉴别诊断⑴心内血栓⑵心壁或瓣叶上非肿瘤赘物如瓣叶淀粉样变性。临床价值首选的检查方法。可以观察位置、大小、数目、运动、形态及其与周围组织的关系。第38页，共83页，2023年，2月20日，星期五⑴左房粘液瘤（图1）明确诊断依据：①左房内见到异常的点片状回声聚集成团。轮廓清晰，边缘较规整，大致为椭圆形、长椭圆形的团状回声，其内部回声强度较均匀，基底部在房间隔上。如蒂较大，可显示蒂的部位及大小（如胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖部四心腔图，大动脉短轴图）。②肿瘤的团状回声随心动周期活动于左房、左室之间。收缩期全部瘤体均能回到左房腔内，舒张期均达到二尖瓣或通过二尖瓣口进入左室。其在左房左室内位置随着其蒂的附着部位及肿瘤的体积大小和形态而不同（胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖四心腔图）。③左室二尖瓣水平短轴上，可见收缩期肿瘤回声在二尖瓣之后，与二尖瓣可分开，回缩至左房。舒张期肿瘤随血流移动，经过二尖瓣口脱入左室，圆形的二尖瓣口可被肿瘤回声充满。第39页，共83页，2023年，2月20日，星期五⑵右房粘液瘤：所见与左房粘液瘤相似。粘液瘤异常回声团在右心腔内，收缩期在右房，舒张期随三尖瓣向右室方向移动达三尖瓣口，或通过三尖瓣口入右室腔，甚至突入右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之肿瘤回声图形，下腔静脉长轴图可观察位于下腔静脉入口处的右房粘液瘤）。⑶心室粘液瘤：收缩期异常回声团突入左室流出道或右室流出道，舒张期在左室腔内或在右室腔内，可见异常回声团在心室腔内随血流方向有规律的摆动。⑷心脏多发性粘液瘤：左房最多见，右房次之，左室较少，右室最少，二维超声有肯定的诊断价值。但如为同一心腔内的多发性粘液瘤，超声对肿瘤的数量、大小的肯定估价可能不准确，需要交换体位多方扫查，以防遗漏瘤体较小、活动性也小的病变。第40页，共83页，2023年，2月20日，星期五第41页，共83页，2023年，2月20日，星期五二心内异常回声（一）心内血栓心腔内血栓最常见部位为左房内血栓，并发于二尖瓣疾病及心房纤颤；心室内血栓为急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症。第42页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理活体心脏、血管内血流成分析出、粘集、凝固成固体质块称血栓。血栓形成后3－4天新生肉芽组织逐渐替代凝血称血栓机化。心腔内血液淤滞，血流缓慢或发生漩涡，有利于血小板的沉淀和粘集形成血栓，左房内血栓多附着于左房后壁，以肺静脉入口处为中心，血栓亦可发生于扩大的左心耳若大块血栓脱落，在心房内受血流冲击，游离血栓长期撞击呈圆形。左心室血栓常见于急性心肌梗死或梗后室壁瘤部位，局部室壁运动不协调，血流缓慢及室壁病变，使血液在该部位粘集，形成血栓。血栓脱落随血流可引起身体各部位动脉栓塞。第43页，共83页，2023年，2月20日，星期五第44页，共83页，2023年，2月20日，星期五临床表现左房或左室内血栓形成本身无临床表现，临床为原发病灶二尖瓣疾病或急性心肌梗死、室壁瘤的表现。一旦血栓脱落，引起栓塞部位不同出现不同表现第45页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查1、超声扫查方法及注意事项检查左房血栓常用左室长轴观、心尖四腔观。左心耳血栓用主动脉根部短轴观，显示肺动脉瓣及主肺动脉近侧段之后依次为房肺沟，左心耳及左心房、检查时探头作上下摆动可以扫查左心耳。于胸骨旁左室长轴观观察左房后壁血栓时应注意与伪像鉴别，在图像上于后房室环高回声两侧产生较低而不清晰的回声向心房主延伸，恰好位于左心房后壁之前，有时易误认为后壁后壁附壁血栓，改变切面即可鉴别左房内并无血栓。左室血栓位于室壁运动异常处多见于心尖部，除常规切面外，应采用心尖四腔及心尖二腔观，充分显示心尖部第46页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查2、超声心动图表现切面超声心动图于左室长轴观，显示左房后壁之前有厚度及范围不一的回声区。回声强弱不一，新鲜血栓的回声极低，有时难以确认；机化血栓回声有不同程度增高；钙盐沉积的血栓回声强度近似纤维环；有时血栓形成时间不同，机化程度不一，可显示不同回声分层分布。血栓的表面可不规则，四腔观可显示血栓多以肺静脉入口处为中心。左心耳血栓于主动脉根短轴观显示在主动脉根部左后即左心房的前外侧，有强度不一的片状回声。心房游离血栓多呈圆形，单个或多个，游离在心房内，心动周期中受血流冲击，迅速移动，时而撞击房壁，时而撞击瓣叶。心室附壁血都位于心室壁运动异常部位。经食管超声心动图应用高频探头，送入食管内贴近左房后壁可以要检出左房及左心耳内新鲜血栓及较小的血栓。第47页，共83页，2023年，2月20日，星期五

第48页，共83页，2023年，2月20日，星期五左心耳血栓于主动脉根短轴观显示在主动脉根部左后即左心房的前外侧，有强度不一的片状回声。第49页，共83页，2023年，2月20日，星期五心室附壁血都位于心室壁运动异常部位第50页，共83页，2023年，2月20日，星期五第51页，共83页，2023年，2月20日，星期五第52页，共83页，2023年，2月20日，星期五第53页，共83页，2023年，2月20日，星期五第54页，共83页，2023年，2月20日，星期五第55页，共83页，2023年，2月20日，星期五第56页，共83页，2023年，2月20日，星期五长轴及心尖四腔切面均探及右心室内1.5cm×1.2cm大小强回声光团。似乎与乳头肌及腱索相连(图1)。尸体解剖：大体见心脏内有一肿块与乳头肌及腱索相连。大小1.5cm×1.2cm×0.5cm。病理诊断为右心室内膜下横纹第57页，共83页，2023年，2月20日，星期五第58页，共83页，2023年，2月20日，星期五第59页，共83页，2023年，2月20日，星期五诊断标准及鉴别诊断1、诊断标准①左房后壁前及（或）左心耳内有异常回声区，或左房内有游离回声团块，在左房内各部位游动，伴有二尖瓣疾病及心房纤颤。②左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁运动异常或（及）室壁瘤形成。鉴别诊断⑴左房粘液瘤⑵二尖瓣后叶赘生物：通常赘生物随瓣叶活动，但大块的、活动不良的赘生物，有时与血栓难以鉴别。临床价值切面超声要检出回声较高或范围较大的血栓，术前左房血栓的检出率约为50%，低回声的新鲜血栓及小血栓不易检出。经食管超声，显著提高了左房血栓的检出率。第60页，共83页，2023年，2月20日，星期五（二）心内赘生物心内赘生物通常指感染性心内膜炎在瓣膜上形成大小不等的赘生物。风湿性心内膜炎常侵犯瓣膜闭锁缘，形成粟粒样赘生物。第61页，共83页，2023年，2月20日，星期五病理亚急性感染性心内膜炎，多发生于心瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累及二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣及肺动脉受累极少见；在瓣膜上形成溃疡、缺损及赘生物，赘生物大小不等、外形不一。质松脆，易脱落，房室瓣的赘生物位于心房面，半月瓣的赘生物位于心室面，赘生物可由瓣膜延伸至邻近的心内膜及腱索。赘生物根部可有机化或钙化，使附着部位的瓣膜纤维性增厚，瓣膜的其余部位正常。镜下见赘生物为血栓及细菌集落，其表面易脱落而引起栓塞。第62页，共83页，2023年，2月20日，星期五第63页，共83页，2023年，2月20日，星期五第64页，共83页，2023年，2月20日，星期五临床表现原有瓣膜病或先天性心脏病患者，持续发热一周以上，起病缓慢伴有贫血、消瘦、原有心脏杂音的性质与强度改变或出现新的杂音，皮肤粘膜瘀点，杵状指，栓塞现象，血培养可能阳性。第65页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查1、超声检查方法及注意事项超声检查除查明原有心脏上，重点观察二尖瓣及主动脉瓣，采用左室长轴观、主动脉根部短轴观观察瓣叶的形态、活动度，有无赘生物及赘生物的形态、大小、活动度等。第66页，共83页，2023年，2月20日，星期五超声检查2、超声心动图检查⑴切面超声心动图①赘生物征象②瓣膜穿孔③心脏容量负荷过度⑵、M型超声心动图①赘生物征象受累瓣叶的M型曲线显示曲线增粗且不光滑，回声如毛刷状（毛草样）。②瓣叶高频扑动舒张期二尖瓣前叶出现高频扑动提示有主动脉瓣返流。主动脉瓣舒张期高频扑动提示主动脉返流。⑶多普勒超声心动图彩色多普勒可显示瓣膜返多彩色血流束，根据射流束的方向、面积可穿孔及瓣膜关闭不全的部位及程度。脉冲多普勒可测定返流速度，计算返流量等定量分析。⑷经食管超声心动图可显示二尖瓣、主动脉瓣的小赘生物及瓣叶脓肿，对肺动脉瓣生物的敏感性也很高，对于亚急性感染性心内膜炎的检出率高于经胸超声。第67页，共83页，2023年，2月20日，星期五二维超声示三尖瓣前叶赘生物回声，腱索损害严重者，引起三尖瓣腱索断裂可显示三尖瓣叶“连枷样”征象，收缩期三尖瓣可甩向右房侧。

第68页，共83页，2023年，2月20日，星期五二维超声示肺动脉干侧壁附着赘生物回声，肺动脉主干内亦可由于感染而出现赘生物附着于管壁，呈现异常回声

第69页，共83页，2023年，2月20日，星期五诊断及鉴别诊断1、诊断标准①瓣膜上有团块状或毛刷样赘生物。②伴有或不伴瓣叶连枷样运动，关闭不全、脱垂等。鉴别诊断心房粘液瘤瓣环钙化临床意义切面超声心动图分辨力高的仪器可检出1－2mm以上的赘生物，小的赘生物经胸超声不易发现。可用经食道超声心动图。第70页，共83页，2023年，2月20日，星期五第71页，共83页，2023年，2月