现场流行病学地病课件

现场流行病学概念及应用中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目全国地方病业务骨干培训会议什么是现场流行病学？流行病学+现场？流行病学+疾病控制？流行病学中与现场工作有关的方法学？新学科？GreggMB等现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）-FieldEpidemiology(3rdEdition)

吴系科教授应急性流行病学调查称为现场流行病学流行病学现场调查包括应急性流行病学调查预先有计划的流行病学调查张顺祥教授以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的采用现代流行病学和其他学科的理论和方法及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施王声湧教授从探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的过程现场流行病学主要解决突发公共卫生事件原因不明的公共卫生事件异乎寻常的卫生事件两种不同类型的流行病学调查以科研为目的的流行病学调查为了科学发现；培养科学研究的能力；主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析公共卫生学院教学的重点医学侦探与“情况不明疾病”调查为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决公共卫生学院教学的盲点应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较特征应急现场流行病学调查一般流行病学调查目的解决实际公共卫生问题科学发现任务来由被动选题，常常应对突发事件工作计划工作地点突发事件现场，调查者无选择自由研究者有一定选择自由样本大小顺应事件规模公式计算，足够大初始假设调查之初无明确假设，根据初步调查形成假设有明确假设实验标本尽量采集,可能缺失有计划的采样收集控制措施边调查、边控制一般无直接联系公众传媒在聚光灯下工作、政治压力很少即时专注合作程度与事件有关联,可能有阻力合作较好目标效果控制措施效果,对策建议调查的结果,论文监测Surveillance调查Investigation交流Communication行动Action现场流行病学的四个组成部分常规监测由流行病工作者来分析疫情不是由电脑程序员来分析应该常常（最好是每日）分析不要等到周报、月报与临床医生建立密切联系各级CDC业务领导应该经常参加医院活动与医生建立个人关系疫情监测资料不只是向上级交统计数据X市通过地方CDC的报告临床医生的电话报告通过和临床人员的讨论通过新闻媒介直接从公众获取发现公共卫生问题的其他途径临床医生主动报告“大头娃娃事件”原来每年不过出现10例左右的婴幼儿营养不良症，仅年初几个月已经出现10多例安徽阜阳EV71手足口暴发2008年3月27-28日，该院收治的3例重症肺炎患儿经抢救无效死亡患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺水肿的临床表现，均死于肺出血2006年12月8日，XX日报报道是针剂惹的祸?现场流行病学调查的目的查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发控制和预防疾病的进一步蔓延获取有关宿主、病因和环境的信息使用并评价监测系统,必要时临时建立锻炼团队合作精神提供高质量的调查范例和培训机会某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发病例数2009年4月区CDC发现暴发监督所/疾控中心联合调查对幼儿园采取的控制措施病例进行医疗救治新发病例进行报告4月27日对食堂采取行政控制食堂、环境、公共物品、玩具消毒食堂从业人员体检和培训食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品25鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法鞘内注射引起神经系统常见不良反应视力模糊眩晕头痛意识障碍截瘫甲氨蝶呤MTX阿糖胞苷Ara-C262007年7月6日上海、广西多家医院报告

25例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例原发疾病白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌不良反应表现下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪鞘注药物上海华联药厂生产的甲氨蝶呤29卫生部与SFDA开展联合调查实验室检测按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符合规定药厂现场检查上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常现场流行病学调查鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次事件发生相关停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延2007年7月6日

停用甲氨蝶呤070403A、070403B2007年7月30日

停用甲氨蝶呤070405B、070502B2007年8月初

出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力

-上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院

-医院承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用

-医生不敢继续鞘注治疗原发病现场流行病学调查发现重要线索2007年6-9月，12个省共报告192例鞘注甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起截瘫等不良反应病例9月8日CFETP提出药品污染假设同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和阿糖胞苷，鞘内注射引起患者严重的神经系统损伤2007年华联药厂生产的67批甲氨蝶呤13批阿糖胞苷进行检测

仅有4个问题批号药品检出微量长春新碱

药物批号硫酸长春新碱混入量（ug/支）甲氨蝶呤：070403A6.8(4.2~18.2)甲氨蝶呤：070405B13.0(9.2~20.4)阿糖胞苷：070401A15.5(9.9~22.1)阿糖胞苷：070401B16.0(14.4~17.5)

其他76个批号痕量检出痕量检出：<0.01ug/支33调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈怎样开展暴发调查？

——暴发调查的十个步骤Time34菌痢暴发事件的发现2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查35调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈调查前的准备Time36去现场前要做好充分的准备向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排37菌痢暴发调查前的准备截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测,5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查38调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈证实暴发的存在Time39证实暴发存在观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？402005-2006年某县病毒性肝炎流行曲线HBVUnspecifiedhepatitis罹患率（1/10万未分型乙肝

200520061357911135741县医院报告的病毒性肝炎明显升高罹患率（1/10万所有医院不包括县医院

2005200642调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈核实诊断Time43核实诊断：疾病是否如报告所述？目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息442006年10月至11月中旬中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发“川崎病”暴发调查45川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法全年均可发病，冬春季高发5岁以下为主（80％）5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）46我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查调查组报告病例较多的三所医院诊断的“川崎病”病例进行了回顾性核实诊断47川崎病国际标准病例定义持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径≥1.5厘米48核实诊断结果医院名称报告病例数核实病例数人数（%）确诊（%）排除（%）A21514326（18）117（82）B29298（28）21（72）C262610（39）16（61）合计27019844（22）154（78）M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果49当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准50临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断32例病例的临床表现症状/体征n%腹泻（≥3次）3382腹痛2475发热（≥37.5℃）2062呕吐72310例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌51调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈病例定义、病例搜索及个案访谈Time敏感度和特异度

Sensitivityandspecificity敏感度：在所有的真病例中，按照这个定义能发现多少真病例？

特异度：在所有非病例中，按照这个定义能确定多少非病例？

敏感度=正确识别真病例的比例

Sensitivity=proportionoftruecasescorrectlyidentified真病例TrueCases按病例定义区分YesNoTotal病例Cases9020110非病例Notcases108090100100200敏感度=

90/100=90%假阴性百分比=10/100=0.10=10%特异度=正确识别非病例的比例

Specificity=theproportionofnon-casescorrectlyidentified.真病例TrueCases按病例定义区分YesNoTotal病例Cases9020110非病例Notcases108090100100200特异度=

80/100=0.80=80%假阳性百分比=20/100=0.20=20%病例定义永远不完美

Casedefinitionsareneverperfect.真病例TrueCases按病例定义YesNoTotal病例Cases9020110非病例Notcases108090100100200阳性预测值：发现的病例中多少是真病例

Positivepredictivevalue真病例TrueCases按病例定义YesNoTotal病例Cases9020110非病例Notcases108090100100200阳性预测值=

90/110=0.82=82%57不同调查阶段应用不同级别的病例定义疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究58病例定义主要内容时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性59菌痢暴发的病例定义时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(≥3次/24h)、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻(≥3次/24h)，且伴有发热(>37.5℃)、呕吐或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者60病例搜索为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次聚餐对聚餐人员全部调查局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录访谈医生询问病例病例跨地区分布商业化食品三鹿奶粉事件德国肠出血性大肠杆菌O104:H4媒体公告病原体独特亚型、生化或PFGE61选择特殊病例进行访谈特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外晚餐时间

4月18日4月19日病例数资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例62访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索63菌痢暴发的病例搜索对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民64将病例个案调查表录入数据库65调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈描述三间分布特征Time66菌痢暴发118例病例的分布人群分布罹患率(%)学生21老师0教工0周围居民0水塔消毒CFETP开始调查校外食物禁止销售67女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍

男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异病例人数罹患率（%）RR95%CI走读生住宿生走读生住宿生男生184624211.10.71-1.8女生243030171.81.1-2.9合计427627191.41.0-2.06813个班级罹患率按有无桶装水排序无桶装水班级56%10%6.9%21%有桶装水班级69无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍有无桶装水班级数病例数罹患率(%)RR95%CI无682302.41.7-3.4有7361370有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致71调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈假设形成Time72在流行病调查中怎样提出假设？假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性

调查的成功取决于假设的质量73提出假设---可解释大部分病例病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源74饮水情况调查学生主要饮用桶装纯净水学校锅炉房烧的开水喝生水老师桶装水、开水75BoiledWater(broughtfromhome)BottledWaterSaferDrinkingWater76Unsafewater–tapwaterFillwellwaterin77学生白天饮生水的地点学生类别罹患率（%）白天饮水地点住宿女生17AB走读女生30A走读男生24A住宿男生21A78饮食情况调查住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井79菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主80菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关水塔消毒校外食物禁止销售81菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大82菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关83菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生饮用A井生水暴露有关；不以人-人为主84菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生饮用A井生水暴露有关；不以人-人为主周围农户使用A井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关85调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈假设验证Time86病例组：四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)食用饭菜的种类、数量和来源菌痢暴发的病例对照研究87喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素饮水类型n%OR95%CI病例对照病例对照喝水龙头生水441252175.32.5-11教室桶装纯净水424949690.440.23-0.85学校提供的开水363742520.680.36-1.388喝水井A生水是危险因素饮生水地点n%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生水39554678Ref.水井A生水401047145.62.5-13水井B生水667.18.51.40.42-4.789喝水井A生水与发病存在剂量反应关系水井A生水暴露频次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶尔9525561.0—经常10328331.90.34-10总是17147119.40.95-94趋势χ2=4.4，p=0.03590食用四季豆为可疑危险因素食物种类n%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆552956401.91.0-3.6烧土豆664665631.10.58-2.0炒黄瓜372736370.970.52-1.8凉粉373636490.590.32-1.1凉面544053550.930.51-1.791按农户分层食用农户四的四季豆可能是危险因素农户n%OR95%CICaseControlCaseControl农户一12663462.00.48-8.4农户二322167551.60.67-3.9农户三9656382.10.52-8.8农户四382279503.51.4-8.8<1份1283436Ref.1-2份15843361.30.36-4.3>2份8623270.890.22-3.692分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素水井A的生水吃农户四的四季豆不吃农户四的四季豆调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)喝1636.3(1.6-26)2475.0(1.9-13)5.5(2.4-12)不喝16192942农户四四季豆喝水井A的生水不喝水井A的生水调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)吃1631.6(0.35-6.9)16191.2(0.54-2.8)1.3(0.63-2.6)不吃247294293调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈重新调查并再验证假设Time94学校供水系统水井A水井B水塘95TwoWellsSuppliedWatertoSchool5m5mWellAWaterTowerWaterTowerPond1m96WellADeadfishEnvironmentalEvaluationWellAResidence97实验室检测结果标本份数检测结果

病人肛拭子9764份志贺阳性（5份福氏志贺菌2b）

水井A1

福氏志贺菌2b其余标本均未检出志贺氏菌水井B、水塘水、桶装纯净水食品从业人员肛拭子学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面98调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假