特色检验肾损八项课件

肾脏损伤的早期标志物12石家庄肾病医院核心检验项目肾脏早期损伤标志物；24小时尿尿酸和尿钙

；血、尿渗透压检测；血尿定位检测(包括尿红细胞变形率、尿流式检测和尿白蛋白/尿总蛋白；循环免疫复合物检测；肾性贫血的相关检测；肾病相关自身抗抗体检测淋巴细胞亚群检测3内容肾损八项尿蛋白选择指数胱抑素C56尿白蛋白和微量白蛋白尿白蛋白测定是近年来发展较快的项目之一，根据应用评价，其敏感性明显优于尿总蛋白。可用于早期肾损伤的监测。1982年，viberti提出了微量白蛋白尿的概念。mAlb指尿中白蛋白排出量在30-300mg/24h之内，即尿中白蛋白超过健康人的参考范围（30mg/24h）。但尚未达到临床蛋白尿水平的中间阶段。发现在过去当做尿蛋白“阴性”的人群中实际上潜在有相当比例的病理性蛋白尿患者。现在国际上一般以随机尿：mAlb<30mg/gcr为尿微量白蛋白尿的临界值。7尿IgGIgG是血清中含量最多的一种免疫球蛋白，相对分子量160000（160KD），正常情况下，IgG不易通过肾小球基底膜，当尿中出现大量IgG等大分子蛋白时，说明肾小球基底膜已基本丧失选择功能。尿IgG对膜性肾病预后有重要价值。当>250mg/d时，预后不良。9尿中低分子量蛋白

LMWP可自由透过肾滤，95%-99%在近曲小管重吸收，只有微量从终尿排出。肾小管损伤发生时重吸收障碍而导致尿中LMWP排出增加，这一反应很灵敏。尿中LMWP浓度的增加也可见于另一种情况，即某种LMWP在血清中浓度异常增高，超过了近曲小管重吸收阈值时出现溢出性蛋白尿。低分子量蛋白（LMWP）指分子量低于50KD的一组蛋白。10肾小管—间质性肾病近年来小管损伤在肾疾病发生、发展过程中所具有的重要性越来越受到重视。肾小管在肾的解剖中占有相当大比重，近曲小管独占42%，PCT和远曲小管共占59%（按重量比）。这部分组织所具有的功能，对全身物质代谢的平衡起着重要作用。11尿α1-微球蛋白α1-微球蛋白是在肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，分子量26-33KD,广泛分布于淋巴细胞表面及体液中。血α1-微球蛋白与血肌酐明显正相关。尿α1-微球蛋白与肾小球的通透性和肾小管的重吸收改变有关，肾小管对α1-微球蛋白重吸收障碍早于β2-微球蛋白，所以尿α1-微球蛋白比β2-微球蛋白更能反映肾脏早期病变，特别是肾小管损伤。13尿α1-微球蛋白尿α1-微球蛋白与尿微量白蛋白联合测定，如果尿微量白蛋白不增加或只是轻度增加，而尿α1-微球蛋白明显增加，提示肾小管损伤。尿α1-微球蛋白用于鉴别上下尿路感染，肾性与肾后性蛋白尿、血尿。在上尿路感染肾性蛋白尿、血尿时，尿α1-微球蛋白有明显增加。14尿α1-微球蛋白连续测定尿α1-微球蛋白可帮助观察病情的变化和评估预后，。α1-微球蛋白在酸性尿中较稳定，在恶性肿瘤时不升高，尿中的浓度也远高于β2-微球蛋白等其他低分子量蛋白，目前已成为尿低分子蛋白中的首选指标，正逐渐取代β2-微球蛋白。15尿视黄醇结合蛋白临床意义：肾小管早期损伤的灵敏标志物，对早期肾损伤疗效的评价有一定的判断价值。当一些溢出性蛋白尿（如本周蛋白尿、β2-微球蛋白尿（指β2-微球蛋白产生过多）时，尿中本周蛋白或β2-微球蛋白可与RBP竟争重吸收，而导致尿中RBP排出增多。17尿酶尿中的酶按来源可分为血液来源和尿路来源两大类。对肾脏疾病的诊断来说，有重要价值的是尿路来源的酶。这一类酶分子量大，不能通过肾小球滤过，尿中酶的排出量不受血中同种酶的影响。在肾小球和肾小管的上皮细胞中都含有各种酶。尿酶是帮助定位诊断肾脏（尤其肾小管)损害的良好标记性物质。

18尿NAG尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶是溶酶体酶之一，分子量140KD，在肾皮质含量最高，髓质次之，在近曲小管细胞溶酶体内内含量最丰富，线粒体内也有少量存在。由于溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素、化学毒素、自由基、免疫因子）容易侵犯后靶部位，受到攻击后迅速诱导溶酶体酶释放，故尿中NAG活性对肾小管活动损伤十分灵敏。

19尿GGT人体各组织均含GGT，以肾脏最高，但肾脏疾病时，血中该酶升高却不明显，人血清中的GGT主要来源于肝脏，血清GGT主要用于诊断肝脏疾病。由于GGT的相对分子量较大，正常情况下血清中的GGT不能由肾小球滤过，尿GGT不受血清中GGT的影响，测定尿GGT活性对肾小管损伤的诊断有重要意义。尿GGT作为一种近曲小管刷状缘酶,对小管间质局部炎症性损害尤其是自身免疫性损害时增高明显。21尿GGT当肾脏特别是肾小管局部有炎症，并累及近曲小管时，尿GGT常可增高，如果肾小管的炎症是由于自身免疫性反应引起的，尿GGT增高尤为显著，如果肾脏仅有解剖结构上的异常，而并无炎症反应（如多囊肾等）GGT并不增高。大多数肾小球肾炎尿GGT可增高，激素或免疫抑制剂治疗缓解时可下降。系统性红斑狼疮患者是否有肾脏累及的指征。尿GGT活性正常多提示无肾脏累及，狼疮性肾炎患者中70%以上尿GGT活性显著增高。某些重金属可引起中毒性肾损害，尿GGT活性显著升高。22尿GGT4.使用庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素发生肾毒性反应时尿GGT活性显著增高。5.注射某些造影剂可使尿GGT的排出暂时性升高。6.尿GGT是肾移植排异反应较为敏感的尿酶，肾移植后随着肾功能的恢复尿GGT排出显著增高，一周左右尿GGT恢复至正常，如出现排异反应，尿GGT将再次升高。23尿总蛋白/尿肌酐

24h尿蛋白定量是肾脏疾病辅助诊断和疗效评价的重要指标。但留尿过程繁琐且不易准确，尤其不利于门诊开展。从上世纪80年代末期开始．国外一些研究认为尿蛋白与尿肌酐比值可以作为24h尿蛋白定量的替代检测方法来评估尿蛋白排泄率。美国K／DOQI指南也建议用清晨尿或随机尿P／C替代传统的“定时尿液收集”的方法，且尽量采用晨尿减少活动的影响。若得不到晨尿，用随机尿亦可。252629303132尿白蛋白/总蛋白

在区分镜下血尿病人为肾小球和非肾小球疾病方面，尿白蛋白/总蛋白比率比相差显微镜更为有用。——《美国肾脏病杂志》Am

J

Kidney

Dis

2008,52:201研究者说，白蛋白/总蛋白比率不适用于尿总蛋白低于5

mg/dl（0.05g/L)的病人。1例病人仅检测1份样本对于确定诊断来说，是不足够的。

33常用的尿特定蛋白、尿酶34尿渗透压尿渗透压（Uosm）简称尿渗量，是指经肾排泄到尿液内全部溶质微粒的总量，在评价肾脏的浓缩与稀释功能上，明显优于尿比重。

35尿渗透压渗透压主要反映肾小管，尤其是远端小管的浓缩稀释功能。一些主要累及肾小管间质的疾病都会引起尿渗透压的降低，当肾小球疾病累及肾小管肾间质时，不仅表现为肾小球滤过功能下降，肾小管浓缩功能也有减退，会引起渗透压各项指标的变化。36系膜增生性肾小球肾炎患者的尿渗透压处于正常低值，表明肾小管浓缩功能损害轻微，这与系膜增生性肾小球肾炎患者的病理改变以系膜细胞增多、系膜基质增宽为主，而肾小管病理变化不大有关。局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病的病理变化较重，不仅大部分肾小球硬化，同时肾间质也有纤维化，肾小管结构破坏，尿渗透压明显下降。37急性肾盂肾炎患者急性期的尿渗透压均降低。这是由于急性肾盂肾炎时肾小管广泛受累所致。故对上下尿路感染的定位诊断有一定临床价值。38内容肾损八项尿蛋白选择指数胱抑素C39尿蛋白选择指数检测当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量大分子蛋白，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，还有大量大分子蛋白质排出，则称为非选择性蛋白尿。目前临床上多采用尿IgG（分子量150KD）和尿白蛋白(或尿Tf)的清除率比值作为尿蛋白的选择性指数。40计算公式选择指数SPI＝(尿IgG/血IgG)/(尿ALB/血ALB)

SPI≤０.１高选择性蛋白尿，表明肾小球损害较轻，对激素和免疫抑制剂较好，预后大多数较好(多见于微小病变，偶见于膜性肾病、系膜增生肾小球肾炎、局灶节段硬化性肾小球肾炎FSGS)；SPI

>０.２为非选择性蛋白尿，表明肾小球损害较重，治疗反应和预后大多不良(常见于膜性肾病、IgA肾病、膜增殖性肾炎、FSGS)。

注:SPI最适用于大量蛋白尿(>3g/24h)者,尿蛋白含量太低时不易准确。41肾损八项检测的注意事项尿液的检测受生理活动、运动影响较大,不同个体间或同一个体在不同时间或不同状态时排出量变化很大,应在相对安静状态下采集晨尿(第二天晨尿)。在进行尿检前一定要停用ACEI／ARB，上述药物能减少糖尿病患者尿白蛋白对检测结果造成的影响。如果PCR或ACR增高，在随后的4月重复测定2次。在3次检测结果中2次增高，则确定为阳性。如果重复两次均不增高，以后每年检查1次。42尿蛋白和尿酶检测的注意事项60岁以上老年人、肌肉萎缩患者、儿童，因为尿肌酐排泄减少，这样有可能导致检测结果偏高(肌酐比值)。检测方法多,存在方法、试剂差异，测试结果和参考值难以标准化。1例病人仅检测1份样本对于确定诊断来说，是不足够的。即便如此,尿特定蛋白和尿酶检测仍是非常有价值的生物学指标,尤其是早期诊断。43内容肾损八项尿蛋白选择指数胱抑素C44CysC－－目前最为理想的内源性GFR标志物理想的内源性GFR标志物可以自由地通过肾小球，不被肾小管分泌，肾脏是唯一清除循环中CysC的器官。机体产生CysC速率相对恒定。带正电荷，更容易反映肾小球滤过膜通透性的早期变化。

46理想的内源性GFR标志物比肌酐更灵敏的评估GFR的变化。在肌酐盲区更早期的提示肾小球滤过功能微、可逆的降低。比内生肌酐清除率方便、快捷、更稳定。与GFR的参考方法具有更好的相关性。检出糖尿病肾病的灵敏度为40％，特异性接近100％，有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病的患者中定期检测CysC。4748理想的内源性GFR标志物不受肌肉活动和饮食的影响血中的含量一般在一岁以后就接近成人水平，在儿童肾功能的监测有其独特的优势。

在糖尿病控制不佳等重度消瘦的患者和老年人肌肉萎缩的情况下，仍能较好地反映肾功能状态。

49由于肌酐可以通过肾小管排泌，当肾小管受损时，这种排泌会增加。而CysC经肾小球滤过后绝大部分在近端肾小管内降解。CysC的排泄特点，使它在存在肾小管问质损伤情况下同样能比较好地反映肾功能状态。50Newman,AnnClinBiochem39:89-104,200224-27周28-31周32-35周0-3周4-11月1-3年4-8年9-17年成年肌酐(µmol/L)胱抑素C(mg/L)CystatinC儿童

1周岁后开始稳定生成CystatinC-作为独立的危险标志物HillegeHL,AbstractASNCongress2003PREVEND研究

(N=8592；来自Groningen，NL的一般人群，前瞻性随访三年)：将CysC按照年龄、性别、重量、吸烟、CRP以及肌酐进行调整，也不会影响结果关系。.

可以预测死亡率（而肌酐不能）52eGFR计算公式<14周岁人群84.69GFR预计=—————————*1.384 Cys-c(mg/L)1.680

≥14周岁人群