第九感染性心内膜炎演示文稿

第九感染性心内膜炎演示文稿现在是1页\一共有29页\编辑于星期四优选第九感染性心内膜炎现在是2页\一共有29页\编辑于星期四讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗现在是3页\一共有29页\编辑于星期四概述

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎现在是4页\一共有29页\编辑于星期四自体瓣膜心内膜炎

病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起

亚急性者，草绿色链球菌最常见现在是5页\一共有29页\编辑于星期四人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)

术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣现在是6页\一共有29页\编辑于星期四

静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上现在是7页\一共有29页\编辑于星期四自体瓣膜心内膜炎发病机制

一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（二）非细菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素现在是8页\一共有29页\编辑于星期四

（三）短暂性菌血症

各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生现在是9页\一共有29页\编辑于星期四

（四）细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌现在是10页\一共有29页\编辑于星期四

二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累现在是11页\一共有29页\编辑于星期四

病理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

现在是12页\一共有29页\编辑于星期四感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物现在是13页\一共有29页\编辑于星期四临床表现

一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状二、心脏杂音

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致

现在是14页\一共有29页\编辑于星期四

三、周围体征多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓现在是15页\一共有29页\编辑于星期四

四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位现在是16页\一共有29页\编辑于星期四

五、感染的非特异性症状（一）脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见（二）贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致现在是17页\一共有29页\编辑于星期四

并发症

一、心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎现在是18页\一共有29页\编辑于星期四二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者三、转移性脓肿多见于急性患者四、神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎现在是19页\一共有29页\编辑于星期四五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见现在是20页\一共有29页\编辑于星期四实验室和其他检查

一、常规检验（一）尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性现在是21页\一共有29页\编辑于星期四

三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血现在是22页\一共有29页\编辑于星期四

四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽现在是23页\一共有29页\编辑于星期四

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症现在是24页\一共有29页\编辑于星期四UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物现在是25页\一共有29页\编辑于星期四

阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准现在是26页\一共有29页\编辑于星期四治疗

抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验现在是27页\一共有29页\编辑于星期四

最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC<0.1u