抗菌药物合理应用点评方法

抗菌药物合理应用点评方法1第1页，共67页，2023年，2月20日，星期五内容抗菌药物滥用的主要科室不正确使用或滥用抗菌药物临床抗菌药物使用的管控重点抗菌药物监管具体的行政措施抗菌药物监管具体的技术措施2第2页，共67页，2023年，2月20日，星期五药物在临床应用是否合理，不仅涉及到患者的健康，也是医院医疗质量整体水平提高的重要保证。抗菌药物是目前临床上应用最广泛的一类药物。由于抗菌药物的不合理应用、滥用导致细菌耐药性的日趋增加，医源性感染概率增加，出现了世界性的细菌耐药性问题。3第3页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗生素控制（监管）两大环节1.限制不合理用药2.优化抗生素治疗——防止耐药为加强对使用抗菌药物的督导和管理，有必要制定合理应用抗菌药物的考评标准及办法，对抗菌药物的使用进行技术干预和行政干预。4第4页，共67页，2023年，2月20日，星期五不正确使用或滥用抗菌药物

与医师用药意识及业务水平相关1.未能严格掌握适应证，不适当预防用药；2.病原学诊断不明或估计不准确，错选药、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效抗菌药；5第5页，共67页，2023年，2月20日，星期五不正确使用或滥用抗菌药物

与医师用药意识及业务水平相关4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5.过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高抗菌药。6第6页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物滥用的主要科室抗菌药占门诊处方量的50%以上，比例大。住院患者82％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占10％。7第7页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物滥用的主要科室内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药8第8页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物滥用的主要科室外科

抗菌药物使用（未执行围术期用药）外科清洁手术、介入微创手术前常规预防用药手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主围术期使用广谱抗菌药物9第9页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗生素后时代来临?限制不合理使用优化抗菌治疗紧迫!!提高疗效节约医疗费减低和预防耐药发生10第10页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物合理应用点评目的规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药减少抗菌药物的毒副反应节约医疗资源浪费，减轻病人负担11第11页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管的措施1、教育、强制性培训

2、行政措施成立专家小组，制定《实施细则》

落实抗菌药物分级管理

健全微生物检测常规

临床药学为临床服务

纳入综合质量考核体系

加强督查：促落实、评估效果12第12页，共67页，2023年，2月20日，星期五临床抗菌药物使用的管控重点内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平推行外科围手术期抗菌药物预防使用实施抗菌药物的分级使用管理13第13页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施14第14页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施1.单品种抗菌药用药总量监控季度公示制度，医院计算机管理员每季度通过HIS系统，对本院单个抗菌药用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的抗菌药及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。15第15页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施2.医师抗菌用药监控季度通报制度，医院计算机管理员每季度通过HIS系统，对使用了被公示抗菌药的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报。由院长进行对排名靠前的医师实行“诫免谈话”，发现问题的及时予以处理。16第16页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施3.处方点评制度，通过院行政总查房和每季全面质量管理检查及每月处方、医嘱点评，特别是无指征用抗菌药以及超剂量用抗菌药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用抗菌药等。对于严重的不合理处方，每月进行内部公示。17第17页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施由药剂科按照点评方法负责点评，并将用药评价结果报临床合理用药监督小组，按每一起（指一张处方和一个病人医嘱）扣罚处方、医嘱医师当月超劳务费1%，并进行内部通报。18第18页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施4.药品用量动态监测与超常月预警制度，医院计算机管理员每月向药剂科分别提供用药量居前十位的抗菌药物，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。19第19页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施5.科室临床用药费用比月通报制度，实行用抗菌药物费用比科主任负责制，各科室用抗菌药物比例（见综合目标管理方案），财务科每月统计各科室收入与用抗菌药物比，报临床合理用药监督小组，利用院周会进行通报，并按照综合目标管理方案进行处罚。20第20页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施6.门诊实行平均处方最高限额控制，门诊处方（含门诊医师、专家和住院医师）平均不得超过80元，医院计算机管理员每月通过HIS系统，向财务科提供门诊处方的平均处方额，超过规定额的按比例扣罚，超过1%以内扣罚50元，每增加1%增加50元，以此类推。21第21页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施7.抗菌药物分级使用权限控制，由感染科每月每科抽查每个医师的病历不得少于2份，进行专项督查，对不按照抗菌药物使用指导原则、不做细菌药物敏感试验，不按照制度分级审批使用二、三线抗菌药物的医师，每次每品种扣罚责任人超劳务费100元。22第22页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施8.新、贵、特抗菌药物实行科主任审批制度，科主任外出时应指定审批人。未经审批的每次每品种扣罚责任人超劳务费100元；对最小包装单价超过100元的高价药必须申请使用，并要求在表中注明与病人或家属沟通情况及病人或家属是否同意使用，否则扣罚责任人超劳务费100元。23第23页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的行政措施9.药品新品种筛查制度，为减少降价药被同类功效或剂型的高价抗菌药物的取代，尤其是新品种进医院前将严格审查，防止同一品种抗菌药物品牌过多过滥。从来源头上加大对抗菌药物使用环节违法违规行为的打击力度，严肃惩处索要和收受回扣等违规行为，制定抗菌药物新品种筛查细则。24第24页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度25第25页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度建立抗菌药物临床应用评价专家委员会，聘请本院临床、药学、感染、微生物检验的各科专家参加。按照我省《合理应用抗菌药物指导原则》，结合医院实际情况，制定切合实际的院内《抗菌药物合理应用指导原则》、《抗菌药物合理应用点评方法和处罚制度》、《抗菌药物分线管理制度和目录》。26第26页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度建立抗菌药临床督导制度，并将各科室抗菌药物的评价结果纳入医疗质量综合目标考核管理，与绩效挂钩。1.临床合理用药监督小组：由院长、临床科室、药剂科、医务科、感染科、质控科、微机室负责人组成。在院长领导下，开展日常工作。27第27页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度2.职责和任务：⑴根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施；建立和完善药品新品种筛查、药品分级使用管理、处方点评和抗菌药物用量动态监测等制度。28第28页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度⑵对不重视抗菌药物合理使用或滥用药物而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，依照有关法规制度提出处罚意见，直至吊销责任人执业资格。29第29页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度3.各成员科室日常工作职责⑴医务科负责对存在的问题进行督导，抗菌药物分级使用权限医师名单变更，根据全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案。定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高合理用药水平。质控科协助医务科做好相关工作。30第30页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度⑵药剂科负责开展合理用药评价包括单品种用药总量监控季度公示、药品用量动态监测与超常月预警、药品新品种筛查、处方点评，对存在的问题及时提出改进持续措施。⑶检验室负责提供全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况。31第31页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度⑷感染科负责抗菌药物合理使用专项督查；对存在的问题及时提出改进持续措施。⑸临床科室主任负责药品新品种申请批准，抗菌药物、新、贵、特药使用审批制度的落实；32第32页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度⑹财务科室责门诊实行平均处方最高限额控制、科室临床用药费用比月统计报告。⑺微机室负责采集有关数据的送有关职能科室汇总。33第33页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度抗菌药物分级使用管理1.使用抗菌药物的权限和职责：根据抗菌药物品种和分级使用指导原则，临床按医师职称按级别使用抗菌药物的权限和职责。34第34页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度医师只能使用一线抗菌药物，确因病情需要，使用二、三线抗菌药物，应有药敏依据，由上级以上职称的医师或科室主任审核同意后才能使用；主治医师（中级职称）只能使用一、二线抗菌药物；凡使用三线抗菌药物应有药敏依据，否则必须由副主任医师以上医师或科室主任会诊同意签名才能使用。35第35页，共67页，2023年，2月20日，星期五健全临床合理用药管理的组织及制度2.重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验室要掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。36第36页，共67页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物监管具体的技术措施合理应用抗菌药物评价标准的制订合理使用抗菌药物的评价细则合理应用抗菌药物的管理和评价办法37第37页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订38第38页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订依据江西省《合理应用抗菌药物指导原则》，由临床、药学专家参加制定医院评价标准及评价方法，反复征求临床意见。最后整理成量化标准，形成院内文件统一执行。39第39页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订评价标准：按照抗菌药物的性质及管理要求，从药物选择、药动学、药效学、联合用药及抗菌药物管理方面的要求列出了20个项目，住院共计100分，以90分以上者为合理，门诊74分，以65分以上者为合理。40第40页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订病历或处方检查抗菌药合理应用评价标准（项目与理论得分）1.感染者有药敏结果32.用药指证63.盲目选药34.预防用药65.价格因素341第41页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订6.感染部位药物浓度17.不良反应预防和上报68.药物剂量是否适当39.给药间隔310.开始和停止用药时间611.联合用药指证相互作用912.联合用药应用原则642第42页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订13.配伍禁忌614.感染控制效果915.重感染的预防916.使用、更换、停用抗菌药物，在病历中记录和分析517.书写药物商品名应注明(通用名)318.药物分线管理签字543第43页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物评价标准的制订19.换药过于频繁320.给药途径3总计100分其中：门诊处方按照2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、17、18、19、20条评价。即感染者有药敏结果3、感染控制效果9、重感染的预防9、使用、更换、停用抗菌药物，在病历中记录和分析5等4条除外。总计74分44第44页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则45第45页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则评价细则是根据我省《合理应用抗菌药物指导原则》标准的指标，如预防用药原则包括围手术期预防用药原则和非手术预防用药，开始、停止用药时间，如围手术预防用药开始时间小于2h，或大于2h，术后用药时间小于1d，2～5d，大于5d，抗感染治疗的终止时间是否恰当。46第46页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，优先选用价格低廉、不良反应小的抗菌药物，并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。47第47页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌药），原则上不超过3日量，最多不超过7日；使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。抗结核，性病治疗除外。48第48页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则住院用抗菌药物原则不可以超过二联（注射给药时不允许开同类口服抗菌药）；特殊情况使用三联如慢性感染性疾病的，应通过会诊，经诊医师必须在病历上予以记载。特殊人群：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。49第49页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则药物分线管理：医师超范围应用抗菌药物是否上级医师签字，换药过于频繁，应用抗菌药物小于48h更换药品有无依据。书写药物商品名时，应注明通用名(因为存在着一种药品多个厂家多种商品名的现象，为了避免医师重复用药及方便药品查询)。50第50页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌药物的评价细则感染性疾病的病原菌标本送检率比较低是所有医院存在的问题。为了更科学地反映我院的病原菌标本送检率，把标本送检率计人考核合理应用抗菌药物的标准。抗菌药物的使用率是从病历检查中所得数据。51第51页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药的管理和评价办法52第52页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法标准和细则建立后，管理评价方法实施是通过点与面的结合，以不同的方式、方法来进行的。点：对临床科室的定点督导和临床医师的单独考核面：对临床科室使用抗菌药的综合评价。53第53页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（1）建立抗菌药物督导制度建立督导制度，坚持每周对一个临床科室进行督导，由医务科牵头，临床用药督导小组及受检科室主任参加，随机抽查该科病历。按照《抗菌药物合理应用评价标准》进行评分，及时反馈给该科医护人员。每月将当月督导情况以质量通报形式下发各科。54第54页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（2）建立医师应用抗菌药物的周考核每周对各科室的医师使用抗菌药物情况进行抽查，每周将检查情况上报医务科进行通报并给予经济处罚。每两个星期即一个周期进行科室轮换。55第55页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（3）限定临床各科抗菌药物使用率根据各临床科室的性质和疾病特点，将心脑血管内科、血液科等定为<30％，消化内科、肾内科和呼吸科等定为<80％，外科定为<85％。各科感染患者病原菌标本送检率>40％。56第56页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（4）全院抗菌药物定期评价方法药剂科每月对全院各科室进行临床应用抗菌药物的评价工作，每月随机抽取每科室20％的归档病历和处方，按照《抗菌药物合理应用评价标准》进行评价。57第57页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（4）全院抗菌药物定期评价方法对每一项标准进行评分，计算出各科室抗菌药物使用率、合理使用率和合理使用得分，换算后的分值列入医院医疗质量综合目标总分中。58第58页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法（4）全院抗菌药物定期评价方法医院医疗质量综合目标总分中，应用抗菌药物占5分，分解为抗菌药物使用率1分、合理应用抗菌药物得分为3分、标本送检率为1分。合理应用抗菌药物评价标准中的100分根据换算公式换算为3分。59第59页，共67页，2023年，2月20日，星期五合理应用抗菌药物的管理和评价办法

换算公式：按照《抗菌药物合理应用评价标准》对病历和处方检查中所得分值按下列公式换算为3分抗菌药合理使用率=医嘱或处方实际得分÷医嘱或处方理论得分×100％；抗菌药物合理使用得分=医嘱或处方实际得分÷医嘱或处方理论得分×360第60页，共67页，2023年，2