抗菌药物合理应用培训

抗菌药物合理应用培训第1页，共45页，2023年，2月20日，星期五学习内容抗菌药物临床应用分级管理办法围手术期抗菌药物的预防性应用第2页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物临床应用管理的背景（1）抗菌药物不合理使用导致的问题不良反应增多细菌耐药性增长医疗费用增多治疗失败第3页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物临床应用管理的背景（2）卫生部加强监管抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）第4页，共45页，2023年，2月20日，星期五

抗菌药物临床应用分级管理办法第5页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物分级原则根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用第6页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

第7页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物分级原则特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

第8页，共45页，2023年，2月20日，星期五我院抗菌药物临床应用分级管理目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素哌拉西林舒巴坦

阿莫西林

氨苄西林

哌拉西林

头孢菌素类头孢唑林头孢噻肟头孢吡肟头孢呋辛头孢硫脒

头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦

头孢氨苄头孢克肟

其他β-内酰胺类

头孢米诺氨曲南

头孢西丁

碳青霉烯类

亚胺培南西司他丁磺胺类复方磺胺甲噁唑

糖肽类

去甲万古霉素第9页，共45页，2023年，2月20日，星期五我院抗菌药物临床应用分级管理目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级大环内酯类红霉素克拉霉素

罗红霉素阿奇霉素（注射）

阿奇霉素（口服）林克酰胺类克林霉素

氨基糖苷类阿米卡星依替米星

庆大霉素妥布霉素

链霉素新霉素

卡那霉素

喹诺酮类吡哌酸左氧氟沙星硝基咪唑类甲硝唑

其他类磷霉素

氯霉素类氯霉素抗真菌药氟康唑

第10页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物分级管理医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。

在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。第11页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物使用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案第12页，共45页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物使用原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少

第13页，共45页，2023年，2月20日，星期五临床分级使用原则一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。第14页，共45页，2023年，2月20日，星期五使用权限临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。第15页，共45页，2023年，2月20日，星期五使用权限“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。第16页，共45页，2023年，2月20日，星期五使用权限紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。第17页，共45页，2023年，2月20日，星期五“特殊使用”抗菌药物举例头孢菌素：头孢吡肟碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）β-内酰胺类：氨曲南多肽类：去甲万古霉素第18页，共45页，2023年，2月20日，星期五

围手术期抗菌药物的预防性应用第19页，共45页，2023年，2月20日，星期五需了解的问题围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？第20页，共45页，2023年，2月20日，星期五围手术期预防用抗菌药物目的预防手术后切口感染预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染预防术后可能发生的全身性感染第21页，共45页，2023年，2月20日，星期五围手术期预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。第22页，共45页，2023年，2月20日，星期五

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

第23页，共45页，2023年，2月20日，星期五手术切口分类类别标准Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；

切口已有临床感染或脏器穿孔的手术第24页，共45页，2023年，2月20日，星期五手术部位感染常见病原菌头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。第25页，共45页，2023年，2月20日，星期五各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 +++ +第二代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++第26页，共45页，2023年，2月20日，星期五预防用抗菌药物的选择一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。第27页，共45页，2023年，2月20日，星期五预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术）进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）第28页，共45页，2023年，2月20日，星期五Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。第29页，共45页，2023年，2月20日，星期五清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）

1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。第30页，共45页，2023年，2月20日，星期五清洁-污染手术（需预防用抗菌药物）

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术。经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

第31页，共45页，2023年，2月20日，星期五污染手术（需预防用抗菌药物）

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。第32页，共45页，2023年，2月20日，星期五术前已存在细菌性感染的手术腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等

属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第33页，共45页，2023年，2月20日，星期五预防用抗菌药物的选择对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。第34页，共45页，2023年，2月20日，星期五常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第35页，共45页，2023年，2月20日，星期五常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第36页，共45页，2023年，2月20日，星期五常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第37页，共45页，2023年，2月20日，星期五常见手术预防用抗菌药物表（续）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。第38页，共45页，2023年，2月20日，星期五预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第39页，共45页，2023年，2月20日，星期五预防用抗菌药物的给药方法手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。