溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的中医治疗进展

陕西中医学院附属医院消化内科唐尚有概述

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）亦称非特异性溃疡性结肠炎，归属于炎症性肠病。我国发病人数远较欧美人数为少。尽管目前还缺乏对本病的人群流行病学调查资料，但据文献报道，溃疡性结肠炎的患病率在我国有逐年增加的趋势。其发病年龄以30岁为高峰，但各年龄段均有发病。三临床表现

起病多数缓慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，数年至十余年，常有反复发作或持续加重，偶有急性暴发性过程。精神刺激、劳累、饮食失调常为本病发病的诱因。（一）症状

1.腹泻，系炎症刺激使肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。腹泻的程度轻重不一，轻者每日3～4次，或腹泻与便秘交替出现。重者每日排便次数可多达10～30余次，粪质多呈糊状及稀水状，混有粘液、脓血。病变累及直肠则有里急后重。2.腹痛，轻型及病变缓解期可无腹痛，一般呈轻度至中度腹痛，多局限左下腹或下腹部，亦可全腹痛。疼痛的性质常为痉挛性，有疼痛－便意－便后缓解的规律，常伴有腹胀。严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。

（二）体征轻型患者左下腹有轻压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。急性期或急性发作期常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速。病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。同时，还可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。（三）并发症常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。四UC诊断进展（一）结肠镜检查病变从直肠开始，呈连续性、浅表性、弥漫性分布，表现为不同程度的粘膜炎症，病变明显处可见弥漫性多发性糜烂或溃疡；慢性期粘膜粗糙，呈细颗粒状；还可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。综合Baron和国内外各家的描述，结肠粘膜病变可分为5度（见下表）。借助色素与放大内镜观察可对结肠腺窝及上皮细微结构变化进行早期细致观察。

Baron结肠粘膜炎症分级

级别

0级结肠镜表现血管纹理清晰，无自发性出血或接触性出血

1级

2级

3级

4级粘膜血管粗乱，充血水肿，但无出血粘膜充血水肿伴接触性出血粘膜严重出血，自发或接触性明显溃疡形成伴自发性出血（二）钡灌肠检查

常见粘膜粗乱及（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；亦可见肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。由于结肠镜的普及，钡灌肠检查已减少使用。（三）粘膜病理学检查1.活动期活动期固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝囊肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；粘膜表层糜烂，溃疡形成。2.缓解期中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大，常见潘氏细胞化生。手术切除标本更可发现上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及CD性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上进行诊断：①可根据临床表现和结肠镜或钡灌肠检查及（或）粘膜活检诊断本病；②临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况；临床表现典型而目前结肠镜或钡剂灌肠并无典型改变者，应列为“疑诊”随访；③初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访观察3～6月，观察发作情况。

一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。（四）诊断步骤根据临床表现疑诊本病时应做下列检查：1.粪便常规与粪便培养不少于3次，根据流行病学特点为除外阿米巴痢疾、血吸虫等病应作相关的检查；2.结肠镜检查及活检。暴发型患者宜暂缓检查或如病情允许者可作乙状结肠镜检查以取得诊断证据；3.钡剂灌肠检查可酌情使用，重症病例以不用为妥。腹部平片可了解结肠扩张情况；4.常规的实验室检查，血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等有助于确定疾病严重程度和活动度。强调这一诊断步骤是为了循序渐进的确定是否有结肠炎症存在、排除其它原因的结肠炎症特别是感染性结肠炎，对疾病进行分型、分度、定范围，以便对UC做出完整诊断。鉴别诊断（一）慢性细菌性痢疾（二）阿米巴肠炎

（三）直肠结肠癌（四）克隆恩病（Crohndisease,CD）

（五）血吸虫病（六）肠易激综合征六治疗研究进展（一）西医

1.内科治疗本病的治疗原则是根据每个患者的治疗情况确定个别、合理的治疗方案。支持疗法：对活动期患者要强调充分休息，以减少精神和体力负担，随病情好转，可逐渐增加体力活动量；要注意补充营养，进少渣饮食，完全胃肠外营养对迅速减轻重症患者的腹泻和改善周身状况有很好的效果；重症患者有水、电解质平衡紊乱时应及时纠正，特别是低血钾症或腹胀时，应注意补钾；适量用镇痛解痉药和止泻药等支持治疗。

2.主要药物（1）水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）和5－氨基水杨酸制剂，药效学研究证实5-ASA在肠粘膜局部发挥抗炎作用，可能通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个环节，抑制LT、PEG的合成而显效。亦可抑制异常免疫反应。由于水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)需被结肠细菌分解为5－ASA才发挥治疗作用，被裂解后SP与其他磺胺代谢途径相似。根据药物局部作用的原理，亦制成灌肠剂、栓剂等局部治疗剂。有报告其较皮质类固醇局部治疗剂更有效，并常与口服氨基水杨酸类联用。（2）糖类皮质激素其作用机制主要是非特异性的抗炎作用。对炎症早期的血管通透性增强、血管扩张和白细胞浸润等，具有抑制作用。也能抑制炎症后期的血管增生、成纤维细胞活性和胶原沉积，在临床上，此药对本病急性期具有较好疗效，在缓解期长期用于维持治疗要权衡其利弊。此药也有较多不良反应，在急性期大剂量激素可掩盖脓毒血症所引起的发热和结肠穿孔，长期应用可引起中心性肥胖等不良反应。（3）环孢素为免疫抑制剂，起效快，国外资料表明，对激素反应不好的重症溃疡性结肠炎患者，用本药治疗后，60％～80％的患者有效，可作为非手术治疗的选择。环孢素对肾脏有一定毒性，在使用过程中监测肾功。（4）硫唑嘌呤及6－硫嘌呤属抗代谢药物，也是免疫抑制剂，巩固疗效期间加用本品可减少激素的用量和不良反应，但起效慢，需提前应用。此药可有胃肠道的不良反应，本药还可通过胎盘而致畸形，故妊娠期不宜，肝肾功不全时慎用或减量。（5）抗菌药物对轻、中度病例无需常规使用抗生素，重症及有并发症如中毒性巨结肠病例，应积极抗菌治疗。近年来推崇甲硝唑与喹诺酮类制剂如环丙沙星，尚有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用，可酌情短程使用，或用于控制夹杂的肠道感染。（6）营养治疗包括肠外和肠内营养，近年来以肠内营养最受重视。在美国大约70％的患者从营养治疗中获益，今后亦应特别重视。3.治疗方案（1）轻型：可先用SASP，通常剂量为3～4g/d，分3～4次口服，也可用5-ASA，剂量2～4g/d,如治疗无效，可改用皮质激素保留灌肠，通常用氢化可的松琥珀酸钠50～100mg，1～2次/d。（2）中型：如上述治疗无效，则口服泼尼松或泼尼松龙，30～40mg/d，一般7～14d见效，症状控制后再逐渐递减。（3）重型：首先要注意改善全身症状纠正水、电解质平衡紊乱、低蛋白血症和贫血，注意补充维生素。患者腹泻和脓血便严重时可短期禁食，必要时用完全胃肠外营养支持。本型通常需要大剂量短效或中效类糖类皮质激素。有继发感染时，加用广谱抗生素治疗。对可能发生中毒性肠扩张的患者，最好不用解痉剂和抗腹泻药物。治疗期间要密切观察生命体征和腹部胀气，警惕并发症的发生。积极治疗效果不好时要考虑手术治疗。此外，内外科医师的共同会诊，有利于治疗方案的实施和手术时机、方式的选择，亦是十分重要的。维持治疗至关重要。控制发作之后，维持治疗以水杨酸类药物为主，部分患者需要用免疫抑制剂，维持时间至少应为3～5年，甚至终生维持。在我们回顾的UC病例中，80％的复发患者是由于中断治疗引起的对亚临床阶段的综合治疗，可以有效控制疾病发作的程度与频度，使患者生活质量得以保持。（二）中医的辨证论治1.大肠湿热证主要症候：腹泻粘液脓血便，里急后重，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。次要症状：肛门灼热，身热，下腹坠痛或灼痛，口苦口臭，小便短赤。治法：清热化湿，调气行血代表方：芍药汤用药：芍药12g黄芩10g黄连8g大黄10g槟榔10g当归10g木香8g肉桂3g

加减：（1）大便脓血较多加紫珠草15g，地榆15g

（2）大便白冻粘液较多者加苍术10g，薏仁15g

（3）腹痛较甚者加延胡索10g，乌药10g，枳实10g

（4）身热甚者加葛根15g2.脾胃气虚证主要症候：腹泻便溏，有粘液或少量脓血，食少纳差，食后腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。次要症状：腹胀肠鸣，腹部隐痛喜按，肢体倦怠，神疲懒言，面色萎黄。治法：健脾益气除湿升阳代表方：参苓白术散用药：党参15g茯苓15g白术10g桔梗9g山药20g扁豆10g莲子肉15g砂仁5g薏仁15g甘草5g

加减：（1）大便夹不消化食物加神曲15g，麦芽15g

（2）腹部怕凉加干姜6g，寒盛加制附片5g

（3）久泻气陷加黄芪15g，升麻6g，柴胡9g

（4）久泻不止加赤石脂15g，石榴皮15g，乌梅10g，诃子肉15g3.阴血亏虚证主要症候：大便秘结或带少量脓血，总有便意，但排便困难，午后低热，失眠盗汗，舌红少苔。次要症状：心烦易怒，眩晕，腹中隐隐灼痛，神疲乏力，脉细数。治法：滋阴养血益气健中代表方：驻车丸合四君子汤用药：黄连8g阿胶（烊化）10g当归10g干姜5g党参15g白术15g茯苓10g甘草5g白芍15g乌梅10g沙参10g五味子10g

加减：（1）虚坐努责加诃子10g，石榴皮10g

（2）五心烦热加银柴胡10g，鳖甲15g

（3）便下赤白粘冻者加白花蛇舌草15g，秦皮15g4.脾肾阳虚证主要症候：久泻不愈，大便清稀或伴有完谷不化，腰膝酸软，形寒肢冷，食少纳差，舌质淡胖或有齿痕，苔白润，脉沉细或尺脉弱。次要症状：五更泻，腹中冷痛，喜温喜按，腹胀肠鸣，少气懒言，面色恍白。治法：健脾补肾温阳化湿代表方：温中汤合四神丸用药：党参15g干姜9g白术10g甘草5g补骨脂10g肉豆蔻10g吴茱萸6g五味子10g大枣5枚加减：（1）腹痛甚加白芍15g，玉片10g，元胡10g

（2）小腹胀满加乌药10g，小茴香10g，枳实10g

（3）大便滑脱不禁加赤石脂15g，诃子15g，罂粟壳10g5.肝郁脾虚证主要症候：腹痛则泻，泻后痛减，大便稀烂或粘液便，腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，胸胁胀闷，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。次要症状：喜长叹息，嗳气不爽，食少腹胀，矢气较频。治法：疏肝理气健脾和中代表方：痛泻药方合四逆散用药：柴胡12g芍药12g枳实10g陈皮10g防风9g白术10g甘草5g

加减（1）排便不畅，矢气频者加