第三篇第五章高血压

定义和分类定义：未使用降压药物情况下体循环动脉收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；病因分类：原发性高血压（高血压病，占95％以上）继发性高血压（约占5％）现在是1页\一共有52页\编辑于星期四原发性高血压

（primaryhypertension）定义：以血压升高为主要临床表现的综合征。流行病学：患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高；工业化国家高于发展中国家；黑人高于白人；北方高于南方；沿海高于内地。现在是2页\一共有52页\编辑于星期四我国的发病及患病情况：总体上升：目前患者超过1.6亿人！现在是3页\一共有52页\编辑于星期四知晓率服药率控制率1991年城市农村城市农村农村城市36.6%13.9%17.4%5.4%4.1%1.2%近年30.2%24.7%6.1%值得重视我国高血压病患者的知晓率、治疗率及控制率现在是4页\一共有52页\编辑于星期四病因遗传和基因因素：环境因素低体重新生儿体重指数（BMI21-24.5F/25M）超重、膳食高盐和中度以上饮酒是与高血压发病密切相关的危险因素饮酒高钠盐摄入，每日增加2克，SBP和DBP分别增高2mmHg和1.2mmHg低钾、低钙现在是5页\一共有52页\编辑于星期四发病机制交感神经系统活性亢进肾素-血管紧张素系统活性增强肾性水钠潴留血管重建血管内皮功能异常胰岛素抵抗现在是6页\一共有52页\编辑于星期四病理全身小动脉痉挛↓血管平滑肌细胞增殖和纤维化↓关闭增厚和管腔狭窄↓靶器官损害促进动脉粥样硬化的形成和发展现在是7页\一共有52页\编辑于星期四病理－－靶器官损害心脏左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化脑脑小动脉、颈动脉粥样硬化、脑微小动脉瘤肾

肾动脉粥样硬化、脂肪玻璃样变性现在是8页\一共有52页\编辑于星期四肥厚心脏的横断面

现在是9页\一共有52页\编辑于星期四肥厚心脏的横断面现在是10页\一共有52页\编辑于星期四肾小球纤维化、萎缩颗粒状外观萎缩的皮质输尿管现在是11页\一共有52页\编辑于星期四临床表现血压变化症状

起病缓慢、渐进，约1/5患者无症状头痛、头晕、心悸、胸闷、疲劳视力模糊、鼻出血现在是12页\一共有52页\编辑于星期四临床表现合并症表现心脏：抬举样心尖搏动：左室肥厚主动脉瓣S2亢进主动脉瓣收缩期杂音/收缩早期喀喇音脑血管合并症：眼底：肾脏：现在是13页\一共有52页\编辑于星期四辅助检查尿常规血液生化检查心电图超声心动：左室重量指数（LVMI）眼底检查：Ⅰ-Ⅴ级，与病情的严重程度和预后相关现在是14页\一共有52页\编辑于星期四诊断及鉴别诊断现在是15页\一共有52页\编辑于星期四血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明CVD危险增加坐位测量两次，间隔5分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊简要描述方法19现在是16页\一共有52页\编辑于星期四正确的血压测量现在是17页\一共有52页\编辑于星期四家庭自测血压和动态血压测量的HP标准HP标准（mmHg）家庭自测血压≥130/8024小时动态血压全天＞130/80白昼＞135/85夜间＞125/75现在是18页\一共有52页\编辑于星期四诊断性评估是否有影响预后的各种心血管危险因素是否存在靶器官损害和相关的临床情况有无影响高血压的其他疾病现在是19页\一共有52页\编辑于星期四血压水平的定义和分类SP（mmHg）关系DP（mmHg）理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～891级高血压（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90现在是20页\一共有52页\编辑于星期四心血管疾病危险因素

收缩期及舒张期血压水平性别：男性>55岁,女性>65岁吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/L或LDL>3.6mmol/L或HDL<1mmol/L

腹型肥胖缺少体力活动早发心血管疾病家族史（<50岁）

hsCPR≥3mg/dl或CPR≥10mg/dl影响预后的因素（1）42现在是21页\一共有52页\编辑于星期四靶器官损害

左室肥厚（心电图，超声心动图）

动脉壁增厚：超声显示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm，或粥样硬化性斑块蛋白尿（30-300mg/24h）和/或血肌酐轻度增高

（男：115-133μmol/l，女：105-124μmol/l

）影响预后的因素（2）43现在是22页\一共有52页\编辑于星期四合并的临床状况

脑血管疾病：

缺血性中风；脑出血；短暂脑缺血发作；

心脏疾病：

心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充血性心衰

肾脏疾病：

糖尿病肾病；肾功能损害（血肌酐男>133μmol/l，女>124μmol/l

）；

蛋白尿（>300mg/24h）

糖尿病

外周血管疾病

视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿影响预后的因素（3）44

现在是23页\一共有52页\编辑于星期四※高血压患者心血管危险分层危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素高危高危极高危糖尿病、靶器官损害

合并临床状况极高危极高危极高危10年中发生一种主要心血管事件的危险性为<15%，15-20%，20-30%现在是24页\一共有52页\编辑于星期四※鉴别诊断一旦诊断高血压，必须鉴别原发性还是继发性现在是25页\一共有52页\编辑于星期四继发性高血压

（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因：

1.原发性醛固酮增多症

现在是26页\一共有52页\编辑于星期四2.肾血管性高血压现在是27页\一共有52页\编辑于星期四3.慢性肾脏病现在是28页\一共有52页\编辑于星期四4.嗜铬细胞瘤

现在是29页\一共有52页\编辑于星期四5.库欣综合征（皮质醇增多征）现在是30页\一共有52页\编辑于星期四6.药源性高血压现在是31页\一共有52页\编辑于星期四7.睡眠呼吸暂停综合征现在是32页\一共有52页\编辑于星期四8.主动脉缩窄现在是33页\一共有52页\编辑于星期四治疗现在是34页\一共有52页\编辑于星期四降压的目的无根治办法减少靶器官损害提高生活质量降低致残率和病死率现在是35页\一共有52页\编辑于星期四综合治疗1、改善生活行为2、降压药物治疗3、治疗并发症和合并症4、控制其它危险因素现在是36页\一共有52页\编辑于星期四降压目标及达标意义降压治疗的益处降压的目标水平一般<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg正确实施降压达标现在是37页\一共有52页\编辑于星期四非药物治疗（改善生活行为）戒烟限制饮酒或戒酒减轻和控制体重合理膳食增加体力活动保持心理健康现在是38页\一共有52页\编辑于星期四降压药物治疗利尿剂：吲达帕胺β受体阻滞剂：美托洛尔钙通道阻滞剂：非洛地平ACE-I：依那普利AT2受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦α受体阻滞剂：特拉唑嗪、乌拉地尔其他：硝普钠、利血平、肼苯哒嗪现在是39页\一共有52页\编辑于星期四利尿剂基础降压药轻、中度高血压水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄---高尿酸血症，痛风慎用现在是40页\一共有52页\编辑于星期四β受体阻滞剂适合于各种不同程度的高血压降低静息和活动时的血压适合于心率快的中青年适合于合并心绞痛老年高血压疗效差现在是41页\一共有52页\编辑于星期四β受体阻滞剂应用注意事项注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦现在是42页\一共有52页\编辑于星期四钙通道阻滞剂老年收缩期高血压疗效好合并冠心病、心绞痛效果好副作用：心率增快、面色潮红、头痛、下肢浮肿禁用：心衰、窦房结功能低下、传导阻滞现在是43页\一共有52页\编辑于星期四ACE-I及AT2受体拮抗剂适合于合并心衰、糖尿病、糖尿病肾病降低蛋白尿与利尿剂合用效果好现在是44页\一共有52页\编辑于星期四ACEI应用注意事项副作用咳嗽---干咳（ARB）低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌苷>225）血钾>5.5双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女现在是45页\一共有52页\编辑于星期四降压治疗方法选择选用长效制剂联合用药原则利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+ACE-I/AT2受体阻滞剂钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂钙通道阻滞剂+ACE-Iβ受体阻滞剂+α受体阻滞剂现在是46页\一共有52页\编辑于星期四※难治性高血压定义：又称为顽固性高血压，经改善生活方式和至少3种抗高血压药物联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上，而血压仍不能达标，或使用4种降压药物才能控制的高血压，发病率为10~15%。现在是47页\一共有52页\编辑于星期四※高血压危象（hypertensivecrisis)定义：短期内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。分为高血压急症（hypertensiveemergencies）和高血压亚急症（hypertensiveurgencies）。现在是48页\一共有52页\编辑于星期四高血压危象降压原则逐步控制性降压

开始24小时内血压降至20-30%；

1-3小时内血压降至目标值。现在是49页\一共有52页\编辑于星期四高血压危象的治疗静脉应用：硝普钠10-100ng/min硝