护理质量管理阮婷

护理质量管理阮婷第1页，共52页，2023年，2月20日，星期五《医疗质量管理办法》共八章48条-----国家卫计委令第2页，共52页，2023年，2月20日，星期五《医疗质量管理办法》指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。什么是医疗质量？护理质量是医疗质量的重要组成部分第3页，共52页，2023年，2月20日，星期五《医疗质量管理办法》指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

什么是医疗质量管理？质量的系统是预防，而不是检查和救火第4页，共52页，2023年，2月20日，星期五《医疗质量管理办法》指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

什么是医疗质量管理工具？工欲善其事，必先利其器第5页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据的来源--测量质量用什么呈现？最有说服力的是--数据没有测量就没有改善数据是质量管理的基础--戴明第6页，共52页，2023年，2月20日，星期五护理质量管理的内容与步骤1质量标准建设质量检查与评价分析2质量持续改进3第7页，共52页，2023年，2月20日，星期五护理质量指标1质量标准建设对病人医疗照护在某一构面上“数量化”的测量研究分析改善趋势和方向第8页，共52页，2023年，2月20日，星期五国家护理敏感指标第9页，共52页，2023年，2月20日，星期五1质量标准建设第10页，共52页，2023年，2月20日，星期五1质量标准建设第11页，共52页，2023年，2月20日，星期五1质量标准建设第12页，共52页，2023年，2月20日，星期五2质量检查与评价分析第13页，共52页，2023年，2月20日，星期五质量检查——检查单检查单的构建思路循证专家小组讨论德菲尔法第14页，共52页，2023年，2月20日，星期五镇静评估□适用□不适用镇静评分方法正确：镇静处理：评估频次正确：

是否达到镇静目标：知晓镇静药物及注意事项：每日唤醒：

每日唤醒禁忌症：□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否

检查单（浙江省）第15页，共52页，2023年，2月20日，星期五疼痛管理□适用□不适用入院疼痛筛查：每日疼痛评估：

疼痛评估工具方法正确：疼痛患者评估与再评估正确：记录符合要求：使用PCA患者管理符合要求：使用PCA患者管理不符合要求：疼痛处置规范：疼痛处置不规范：□有□无□不适用□有□无□是□否□是□否□是□否□是□否□未4小时评估1次；□患者及家属知晓出现呼吸困难、胸闷、嗜睡、呼唤不醒等情况未及时通知医务人员；PCA可控按钮未放在患者触手可及的地方由患者自控。□是□否□不适用□≥4分未通知医生□≥7分未按急诊处理，开具医嘱后20分钟内未获得第一次镇痛剂检查单（浙江省）第16页，共52页，2023年，2月20日，星期五人工气道管理□适用□不适用人工气道建立方式：机械通气：床头抬高：手卫生落实到位：选用洗必泰口腔冲洗，每4小时一次：使用声门下可吸引的气管导管：声门下分泌物引流：气囊压力25-30cmH2O，每4小时监测一次：胃管鼻饲患者每4-6小时监测胃储留量：每日唤醒并评估撤机指针：停用应激性溃疡预防药物：有效固定：按要求观察记录：□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开□是□否□是□否□不适用□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否检查单（浙江省）第17页，共52页，2023年，2月20日，星期五转运安全□适用□不适用转运前风险评估：转运前干预：转运前身份核查：转运前通知收住病房、辅助检查科室：转运所需设备安全，处于备用状态：按医嘱准备药物齐全：医护人员陪同：转运途中路线清晰，电梯可用：转运过程中按要求观察记录：因转运致不良事件：不良事件类别：□有□无□有□无□是□否□是□否□是□否□不适用□是□否□不适用□是□否□是□否□是□否□不适用□有□无□病人病情变化□仪器设备问题□移动过程问题□其他检查单（浙江省）第18页，共52页，2023年，2月20日，星期五容量及药物管理□适用□不适用容量管理达标：液体输注次序合理：给药速度正确：

给药时间正确：血管活性药物：根据目标调整泵速：通路选择错误：通路选择错误：严重脓毒症脓毒性休克：抗生素给药时间符合要求：单位时间内液体复苏达标：□是□否□不适用□是□否□是□否□是□否□是□否□有□无□中心静脉主腔侧腔选择不正确□外周静脉□与配伍禁忌药物同一通道输注□有□无□是□否□是□否检查单（浙江省）第19页，共52页，2023年，2月20日，星期五尽早开始肠内营养□适用□不适用周期内有无营养师评估或会诊：营养方式：营养途径：管饲方式：确认管饲管位置/刻度：管饲途径：管饲标识正确：采用专用灌注器和输注管：营养液温度合适：营养液标签正确：营养液中未加药物：不同种类药物分别灌注：管饲给药前停止肠内营养30分钟：管饲给药前后用10-30ml温水冲洗胃管：每4小时评估胃残余量：残余量：评估胃残余量后是否汇报医生：至少每4-6小时冲管：在过去的24小时有中断喂养>4小时：中断原因：转运时停止胃肠营养：床头太高≥30度：肠内营养不适症状/并发症：不适症状：不适症状处理：□有□无□不适用□肠内□全胃肠外□部分胃肠外□口服□管饲□不适用□间断管饲□营养泵持续管饲□是□否□鼻胃管□鼻肠管□胃造瘘管□空肠造瘘管□其他□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□不适用□是□否□不适用□是□否□不适用□是□否□小于150ml□150-200ml□大于200ml□是□否□是□否□有□无□外出检查或治疗□营养管堵塞□残余量>200ml□其他□是□否□是□否□有□无□恶心□呕吐□腹胀□腹泻□误吸□其他□减量□减速□暂停□其他检查单（浙江省）第20页，共52页，2023年，2月20日，星期五血糖控制□适用□不适用目标血糖值（8-10mmol/L）：既往24小时血糖值搏动范围：胰岛素强化治疗：

低血糖事件：监测频次正确：□达标□未达标□是□否□有□无□是□否检查单（浙江省）第21页，共52页，2023年，2月20日，星期五导管安全□适用□不适用有效固定：导管名称：管道标识正确：未标识或不正确管道：中心静脉导管：位置：管路通畅：不通畅管路：按要求观察记录：未按要求观察记录管路：每天评估是否需要继续留置管路导管：未评估导管：□是□否□中心静脉到位□导尿管□气管插管□其他：□是□否□是□否□锁骨下□颈内□腹股沟□PICC□是□否□是□否□是□否检查单（浙江省）第22页，共52页，2023年，2月20日，星期五皮肤护理□适用□不适用压疮：上报：评估工具选择正确：评分正确：落实相应风险等级护理措施：失禁相关性皮炎：上报：会阴评分工具正确：腹泻次数：落实相应风险等级护理措施：□有□无□是□否□是□否□是□否□是□否□有□无□是□否□是□否□是□否检查单（浙江省）第23页，共52页，2023年，2月20日，星期五血栓预防□适用□不适用药物预防：机械预防：监测指标：出血事件：□无□普通肝素□低分子肝素□华法林□其他□无□抗血栓袜□压力梯度充气泵□增加主动或被动运动□其他□无□凝血酶原时间□国际标准化比值□血小板□不适用□有□无检查单（浙江省）第24页，共52页，2023年，2月20日，星期五早期运动管理□适用□不适用医护共同评估运动的安全性：制定可行性运动方案：按照方案实施运动：运动相关不良事件：运动方式：□是□否□是□否□是□否□有□无□被动运动□主动肢体活动□床上运动□床上坐起□床边坐起□下床活动□其他检查单（浙江省）第25页，共52页，2023年，2月20日，星期五约束管理□适用□不适用有无约束医嘱：约束用具选择正确：约束用具使用正确：约束原因：约束持续使用时间：约束用具使用期间2h放松肢体：约束用具使用期间2h观察记录（约束肢端皮肤颜色、温度）：□有□无□是□否□是□否□预防非计划拔管□预防伤害行为□躁动□有创操作制动□其他□≤12h□>12h□是□否□不适用□是□否□不适用检查单（浙江省）第26页，共52页，2023年，2月20日，星期五住院患者压疮管理检查单（浙江省）入院评估□已做□未做评估量表□Braden□BradenQ□Norten□Waterlow评分时间段□入院时□压疮发生前最近一次是否高危□是□否压疮风险等级□极高危□高危□低危体重指数BMI□中等□超过中等□肥胖□低于中等皮肤类型□健康□薄/干燥/水肿/潮湿□颜色差□裂开/红润性别□男□女年龄□14-49□50-64□65-74□75-80□80+

失禁情况□完全控制□偶失禁□尿/大便失禁□大小便失禁运动能力□完全□烦躁不安□冷漠的□限制的□迟钝□固定组织营养状况□吸烟□贫血HB<8□单器官衰竭/外周血管病□恶液质/多器官衰竭神经功能障碍□糖尿病/多发硬化症/心脑血管疾病/感觉受限/半身不遂/截瘫药物□大剂量类固醇/细胞毒性药物/抗毒素手术□外科/腰一下/脊椎□手术时间>2h□手术时间>6h第27页，共52页，2023年，2月20日，星期五住院患者压疮管理检查单（浙江省）有无压疮史□有□无发生压疮部位□骶尾椎骨处□坐骨处□股骨粗隆处□跟骨处□足踝处□肩胛骨处□枕骨处□其他部位：压疮分期□1期□2期□3期□4期□深部组织损伤□不明确分期压疮大小长：cm宽：cm深：cm渗液量□无□少量□中量□大量创面组织类型□闭合□上皮组织□肉芽组织□腐肉□坏死组织PUSH评分

压疮原因□体位减压□减压设施□皮肤潮湿□营养支持□皮肤观察和评估体位减压□卧床患者□坐位患者□轮椅患者□将医疗器械直接置于患者身上□将患者直接置于医疗器械上体位类型□主动体位□被动体位□强迫体位病人转归□愈合□好转□无变化□恶化□死亡压疮转归□愈合□好转□无变化□恶化病人去向□住院□转科□转院□自动出院□出院第28页，共52页，2023年，2月20日，星期五住院患者压疮管理检查单（浙江省）卧床患者病情允许，床头太高≤30°□是□否□不适用卧床患者有气垫床时每2-4小时更换体位□是□否□不适用卧床患者无气垫床时每2小时更换体位□是□否□不适用卧床患者正90°侧卧位□是□否□不适用无减压装置的轮椅患者每小时更换体位□是□否□不适用有减压装置的轮椅患者每2-3小时更换体位□是□否□不适用使用减压设施，如气垫床、减压垫、预防性辅料□是□否□不适用手术患者术中使用减压装置□是□否□不适用家属拒绝□是□否□不适用

尿失禁管理□是□否□不适用大便失禁管理□是□否□不适用皮肤滋润剂使用□是□否□不适用家属拒绝□是□否□不适用对有压疮风险患者或有压疮的患者持续营养评估□是□否□不适用

对有压疮或有压疮风险患者制定个体化营养计划□是□否□不适用家属拒绝□是□否□不适用皮肤观察和评估□是□否□不适用第29页，共52页，2023年，2月20日，星期五跌倒评估工具□JohnHopkins□Morse□Hendrich□托马斯□其他入院时风险评分

风险等级：□低危□中危□高危跌倒前最近评分

风险等级：□低危□中危□高危年龄□60-69□70-79□≥80跌倒史□最近6个月有不明原因跌倒史跌倒相关因素□患者□环境□教育排泄□失禁□紧迫或频繁□失禁且紧急和频繁药物□使用一种高跌倒风险药物□使用2种高跌倒风险药物□24h内曾有手术镇静史管道□无□携带：1种导管2种导管3种导管活动能力□需要辅助或监管□步态不稳□视觉听觉障碍认知□定向力障碍□烦躁□认知限制或障碍跌倒时状态□上下床移动时□进出洗手间时□上下检查台时□上下轮椅时□洗澡时□更衣时□卧床休息时□行进时（包括使用轮椅）□进出电梯时□上下扶梯时□静坐时□从事康复活动时□不知道□其他跌倒地点□床边□病房□洗手间□走廊□阳台□门诊□检查室跌倒前活动状态□卧床□活动□轮椅是否再次跌倒□是□否造成的影响□无□严重1级□严重2级□严重3级□死亡住院患者跌倒/坠床管理检查单（浙江省）第30页，共52页，2023年，2月20日，星期五选择合适的运动锻炼方式□是□否□不适用两种及以上致高危跌倒药物同时使用□有□无

按医嘱正确用药□是□否□不适用有体位性低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或座位□是□否□不适用治疗精神及躯体疾病□是□否□不适用正确使用助视器和助听器□是□否□不适用穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适□是□否□不适用活动区域和通道无障碍物□是□否□不适用地板干燥、平整、有防滑标识□是□否□不适用后勤部门定期检查维护地板、家具和设备□是□否□不适用光线适宜并有夜间脚灯□是□否□不适用床头柜、家具和床的高度合适□是□否□不适用床头柜、家具和床位置固定□是□否□不适用清除床边地毯，以防绊倒、滑倒、跌倒□是□否□不适用床栏□有□无□不适用住院患者跌倒/坠床管理检查单（浙江省）第31页，共52页，2023年，2月20日，星期五床栏在病人转运或支撑时固定稳妥□是□否□不适用走廊、卫生间和浴室有合适的栏杆/扶手和紧急呼叫装置□是□否□不适用

有防跌倒标识并醒目□是□否□不适用常用物品和呼叫器触手可及□是□否□不适用协助患者移动□是□否□不适用报警装置□有□无□不适用将神志模糊或定向障碍患者安置在靠近护士站□是□否□不适用特殊排泄需求患者安置在靠近卫生间的病床□是□否□不适用尿壶、便盆放置于适当位置□是□否□不适用正确使用呼叫铃、照明灯、床等设施□是□否需要时寻求帮助□是□否在帮助下离开床单位□是□否□不适用所拟定的防范措施能与病人及家属达成共识□是□否务必有人在旁陪伴，如家属离开请告知护理人员□是□否□不适用告知跌倒预防干预的重要性□是□否□不适用训练患者正确移位□是□否□不适用住院患者跌倒/坠床管理检查单（浙江省）第32页，共52页，2023年，2月20日，星期五A现场查看B询问患者C查阅资料检查方法第33页，共52页，2023年，2月20日，星期五质量评价分析第34页，共52页，2023年，2月20日，星期五跌倒疾病类型占比累计百分比中风26.67%26.67%颅脑损伤23.33%50.00%恶性肿瘤16.67%66.67%肾病13.33%80.00%糖尿病6.67%86.67%COPD6.67%93.33%血液病3.33%96.67%其他3.33%100.00%数据汇总第35页，共52页，2023年，2月20日，星期五跌倒年龄分布占比0-10岁6.85%20-30岁2.14%30-40岁2.57%40-50岁4.50%50-60岁24.35%60-70岁22.48%70-80岁21.63%80-90岁11.41%90-100岁4.07%数据汇总第36页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总跌倒相关因素比例教育31.72%环境30.85%患者37.43%第37页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总两种及以上致高危跌倒的药物同时使用比例有68.48%无23.51%未知8.01%第38页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总发生的班次比例白班28.69%下午班28.05%夜班40.04%其他3.21%第39页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总跌倒的位置比例床边14.80%病室内8.30%卫生间37.50%楼道内25.60%科室外6.40%院外4.40%其他3%第40页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总跌倒时状态比例卧床4.20%散步16.70%入厕52.90%洗漱12.70%取物5.80%移位4.70%其他3%第41页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总造成的影响比例无53.75%严重度1级34.26%严重度2级3.99%严重度3级7.14%死亡0未知0.86%据国外文献报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害第42页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总发生压疮疾病类型比例COPD9.57%糖尿病8.32%中风18.73%终末期肾病0.73%恶性肿瘤16.44%颅脑损伤5.10%慢性肾病2.08%HIV/AIDS0.10%其他38.92%第43页，共52页，2023年，2月20日，星期五数据汇总压疮部位比例跟骨处8.69%足踝处9.21%股骨粗隆处5.85%骶尾椎骨处42