抗菌药物分级管理

抗菌药物分级管理第1页/共68页新近出现的耐药菌

细菌药物地点年份粪肠球菌Β内酰胺酶阳性Houston1983肺炎克雷伯杆菌头孢他定Chicago1988肠球菌万古霉素NY1990多耐药结核多耐药Maimi1990脑膜炎双球菌青霉素费城1991肺炎链球菌头孢噻Memphis1992百日咳杆菌红霉素Yuma1994淋球菌环丙沙星夏威夷1994金葡菌万古霉素密歇根洲1997第2页/共68页细菌耐药的代价增加发病机率治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也增加低效的治疗增加的隔离和护理费用第3页/共68页过多和不合理的抗生素应用过多的抗生素应用导致耐药菌的产生过多和不必要的预防用药危重和免疫抑制宿主不必要的治疗病毒感染抗生素选择性压力导致耐药过多的广谱抗生素的应用例如：不动杆菌耐喹诺酮肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南第4页/共68页应用抗菌药物遇到的实际困难判断感染存在的困难判断感染类型的困难判断致病微生物的困难微生物耐药现象的复杂抗菌药物选择的多样机体的个体差异判断痊愈和疗程的困难第5页/共68页国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位，呈现缓慢增长趋势抗菌药物品种多，商品名更繁多Β－内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大。注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌药用量逐年下降第6页/共68页国内住院病人抗生素的高应用率住院病人应用率在70%~90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%～70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内第7页/共68页抗菌药物临床应用现状我国抗菌药物用量：占药品总量的35%排序：前15位中抗菌药物占10－11种医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上抗菌药占门诊处方的24%以上，比例最大住院病人79%应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只有14%第8页/共68页抗菌药物使用率卫生部<50%，WHO30%实际使用率：三级医院：70%

二级医院：80%

一级医院：90%

英国：22%

美国：20%第9页/共68页不协调药费增长>GDP增长抗菌药比例28－40%>>文明国家新、贵品种居多合理用药推荐<滥用势头第10页/共68页临床抗菌药物滥用临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%～60%，抗菌药占其中30%～40%中国是重灾区。第11页/共68页医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重性已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注Β－内酰胺酶抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染第12页/共68页合理用药的四条标准（WHO2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低第13页/共68页预防策略的关键预防感染有效诊断和治疗感染正确应用抗菌药物预防传播第14页/共68页住院病人预防细菌耐药的12步法则疫苗去除导管靶向治疗请教专家采用抗生素控制原则使用当地的药敏数据治疗感染而不是污染治疗感染而不是定植有指征地使用万古霉素及时停药分离病原体打破恶性循环 第15页/共68页《抗菌药物临床应用指导原则》

前言抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第16页/共68页抗菌药物治疗性应用基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定第17页/共68页抗菌药物治疗性应用基本原则内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的患者原发疾病可以治疗或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养时，首选给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

第18页/共68页内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体接触后免疫抑制患者机会性感染第19页/共68页表1抗感染药在预防某些细菌和病毒时的应用预防对象或目的预防方案风湿热复发苄星青霉素60万～120万肌注，每月一次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服流行性脑脊髓膜炎SMZ/TMP或利福平、环丙沙新、头孢曲松钠结核病异烟肼成人每日300mg,儿童每日5～10mg/kg,疗程9个月新生儿淋病奈瑟球菌或衣原体眼炎出生时0.5-1%四环素或红霉素眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水点眼流感嗜血杆菌脑膜炎利福平每日一次口服20mg/kg(不超过600mg/日），共4日卡氏肺孢菌感染口服SMZ/TMP（400/50mg),一日2次，每次SMZ/TMP2片，每周连续3日百日咳密切接触者红霉素每日50mg/kg,分4次口服*2周新生儿可能感染B组溶血性链球菌青霉素G或氨苄西林、头孢唑啉、克林霉素、红霉素疟疾（进入疫区者）磺胺多辛＋乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1次第20页/共68页抗菌药物预防用药指征以下不应常规预防应用抗菌药物

1普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染

2昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第21页/共68页内科抗菌药物预防性用药指征（某地细则）综合病症或易发感染预防用药指征昏迷1体温>38℃2周围血象WBC>12×109/L,N>80%3呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4有多器管功能衰竭5糖尿病酮症酸中毒6心肺复苏中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重症腹水3、使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并有下述一项：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L，N>80%第22页/共68页外科围手术期抗生素使用问题围手术期抗生素应用究竟有无作用？适应范围？什么时候开始首剂用药？抗生素种类选择？术后使用时间？采用怎样的给药途径？第23页/共68页外科手术前后用药的局限性1、不能解决严重污染2、不能解决因清创不彻底而可能出现的感染3、不能预防手术技术不良带来的问题4、用药不能替代局限性脓肿灶的切开与充分引流第24页/共68页手术切开分类类清洁切开手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类清洁污染切开手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染、例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类污染切开新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷类污秽感染切开有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术第25页/共68页外科手术时抗菌药的预防应用外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切开感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系,术后可能发生的全身性感染。第26页/共68页外科手术时抗菌药的预防应用外科手术预防用药基本原则：根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。第27页/共68页外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者异物植入手术高龄，或免疫缺陷者等高危人群第28页/共68页外科手术预防用药基本原则2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。第29页/共68页外科手术预防用药基本原则3.污染手术由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。第30页/共68页外科手术预防用药基本原则手术种类手术特点预防用药清洁手术无损伤、无炎症、手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官一般不用，仅用于高危病人清洁-污染经胃肠道呼吸道，但无明显溢出，阑尾切除，经口咽、阴道、尿道、胆道等，该处无感染，或微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿道或胆道，或有重大操作失误需要严重污染-感染急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留，异物，粪便污染抗感染治疗第31页/共68页外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切开感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药必须是疗效肯定，安全，使用方便及价格相对较低的品种。第32页/共68页预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌，切口类别，病人有无易感因素综合考虑。原则选择广谱，有效（杀菌剂而非抑菌剂），能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全廉价。头孢菌素是最符合上述条件的。第33页/共68页预防用抗生素的选择心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如头孢唑啉，头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻午。下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度的头孢曲松或头孢哌酮第34页/共68页抗菌药在手术时的预防应用心血管手术心脏手术预防方案假体或异物植入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1g,iv,继1gq8h*1~2d,或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g,q12h,iv*4次，在甲氧西林耐药金葡菌检出率高的医院也可用万古霉素1g静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉髋或膝关节成形术术前头孢唑啉1~2g或头孢呋辛1.5g静滴对β内酰胺类抗生素有过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静脉或术前休克克林霉素600~900mg第35页/共68页抗菌药在手术时的预防应用胃十二指肠手术包括经皮胃镜造瘘术胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除术术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻午1g静滴结肠，直肠，阑尾手术术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5~1giv;β内酰胺类过敏者克林霉素600~900mgiv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者成人新霉素1g+甲硝唑0.5~1.0g术前19h,18h,9h口服或新霉素1~2g+甲硝唑2g术前13h,9h口服第36页/共68页抗菌药在手术时的预防应用妇产科手术预防用药经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉1~2g或头孢呋辛1.5g或头孢希丁1~2g静滴，手术时间长者手术过程中q4~8h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1~2g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万Uiv或多西环素300mgpo,妊娠4~6个月头孢唑啉1g,iv第37页/共68页抗菌药在手术时的预防应用神经外科手术清洁手术无植入物，如开颅手术清洁-污染手术（经窦，鼻，口咽部手术）术前头孢唑啉1g静滴MRSA发生率高的场所术前万古霉素1g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g+甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术术前有菌尿症者经直肠前列腺活检头孢唑啉1giv,q8h*3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管术前12h环丙沙星500mg口服，第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前0.5~1小时也可给予左氧氟沙星500mg口服第38页/共68页预防应用抗生素的方法给药的时机极为关键，应在手术开始前20~30min（麻醉诱导时）给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（>MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，20~30min内滴完，不宜放在大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓度。第39页/共68页预防应用抗生素的方法常用的头孢菌素血清半衰期为1~2h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3~4h，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。需长时间的手术可选用半衰期长达7~8h的头孢曲松，则无需追加剂量。一般应短程使用，择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。第40页/共68页抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生机率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%第41页/共68页外科预防用药的给药方法接受清洁手术者，在术前0.5~1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5~1小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量（＞1500ml)

可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时。必要时延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。第42页/共68页抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用分级管理为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。第43页/共68页抗菌药物临床应用分级管理的说明将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念。限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应症不等同于该药的临床适应症。非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应症用药。各级医疗机构可参照“抗菌药物临床分级管理目录”制定本院的处方集。第44页/共68页抗菌药分级原则1非限制使用：经临床长期使用证明安全、有效、价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制性略高。3特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症，以及新上市的抗菌药，后者的疗效和安全性方面的资料不多，或并不优于现用药物者，药品价格相对较高。第45页/共68页关于分级管理的说明“非限制使用类”中药名前有“*”者在二级医院中按“限制类”管理。限制使用类名前有“*”者在二级医院按“特殊使用类”管理，未注“*”者，二级与三级医院相同。“限制使用类”中药名前有“#”者，按“非限制使用类”管理抗结核分歧杆菌药（有“∆”者）在二、三级结核病专业防治机构和二、三级医院结核病科按“非限制类”管理；在二、三级医院呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。第46页/共68页抗菌药物的分级管理（非限制类）青霉素类青霉素注射剂普鲁卡因青霉素注射剂苯唑西林注射剂氯唑西林注射剂阿莫西林口服剂氨苄西林注射剂哌拉西林注射剂头孢菌素类头孢氨苄口服剂头孢羟氨苄口服剂头孢拉定口服剂头孢拉定注射剂头孢唑啉注射剂头孢呋辛注射剂头孢替胺注射剂头孢克洛口服剂头孢丙烯口服剂头孢呋辛口服剂大环内酯类红霉素口服剂琥乙红霉素口服剂红霉素注射剂乙酰螺旋霉素口服剂乙酰麦迪霉素口服剂交沙霉素口服剂呋喃类呋喃妥因口服剂呋喃喹酮口服剂磺胺类复方磺胺甲噩唑口服剂型复方磺胺甲噩唑注射剂其他类克林霉素口服剂型克林霉素注射剂林可霉素注射剂磷霉素钠注射剂甲硝唑口服剂型甲硝唑注射剂抗真菌类制霉菌素口服剂型中药黄连素口服剂型第47页/共68页限制使用类药名及剂型限用适应证，人群及其他美洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染阿洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸口服剂型产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致轻中度感染阿莫西林/克拉维酸注射剂同阿莫西林/舒巴坦注射剂阿莫西林/舒巴坦注射剂产霉菌或怀疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中重度感染氨苄西林/舒巴坦注射剂同阿莫西林/舒巴坦注射剂替卡西林/克拉维酸注射剂同哌拉西林-三唑巴坦注射液*哌拉西林/他唑巴坦注射剂产霉菌或怀疑产霉菌所致重度感染第48页/共68页头孢美唑注射剂胆道、腹腔感染头孢西丁注射剂胆道、腹腔感染头孢噻肟注射剂敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎头孢唑肟注射剂同头孢噻肟注射剂头孢曲松纳注射剂同头孢噻肟注射剂*头孢地嗪注射剂敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染头孢哌酮注射剂敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染头孢他啶注射剂敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染头孢吡肟注射剂同头孢噻肟注射剂*头孢哌酮/舒巴坦注射剂同哌拉西林-他唑巴坦注射液头孢克肟口服剂型敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染*头孢泊肟酯口服剂型慢支急性细菌感染、敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎*头孢他美酯口服剂型同头孢泊肟酯*头孢特仑酯口服剂型同头孢泊肟酯*头孢地尼口服剂型敏感菌所致轻、中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎第49页/共68页新霉素口服剂型肠道择期手术预防用药#庆大霉素口服剂型细菌性肠道感染庆大霉素注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药（注：肾功能减退者、〉65岁和〈8岁小儿尽量避免应用该药）妥布霉素注射剂同庆大霉素注射剂*奈替米星注射剂同庆大霉素注射剂阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂*异帕米星注射剂敏感革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、不用于肾功能减退者磷霉素氨丁三醇口服剂型单纯性下尿路感染替硝唑口服剂型轻、中度厌氧菌感染替硝唑注射剂中、重度厌氧菌感染*奥硝唑注射剂厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者第50页/共68页限制使用类四环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者（8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免使用）多西环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗（8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免使用）米诺环素口服剂型同多西环素氯霉素注射剂敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染阿奇霉素口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染罗红霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型克拉霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药第51页/共68页#吡哌酸口服剂型敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）环丙沙星口服剂型敏感菌所致泌尿系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）环丙沙星注射剂同环丙沙星口服剂型#诺氟沙星口服剂型敏感菌所致尿路感染、细菌性前列腺炎(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）#氧氟沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型氧氟沙星注射剂同环丙沙星注射剂依诺沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型左氧氟沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性细菌性鼻窦炎、单纯行和复杂性尿感、皮肤软组织感染(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）左氧氟沙星注射剂型同左氧氟沙星口服剂型，为中、重度感染者加替沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎、尿路感染(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）注意监测血糖变化，糖尿病慎用加替沙星注射剂同加替沙星口服剂型，为中、重度感染者莫西沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性鼻窦炎(<18岁、孕妇、晡乳期避免使用）莫西沙星注射剂社区获得性肺炎和慢支急性细菌感染需住院者第52页/共68页限制使用类∆异烟肼口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆异烟肼注射剂抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆链霉素注射剂抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆利福平口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药甲氧西林耐药葡萄球菌感染联合用药∆对氨基水杨酸钠口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆对氨基水杨酸钠注射剂抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆吡嗪酰氨口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆乙胺丁醇口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆利福喷汀口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆丙硫异烟胺口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆异烟肼/利福平口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药∆异烟肼/利福平/吡嗪酰氨口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药第53页/共68页限制使用类*两性霉素注射剂隐球菌、念珠菌、曲霉、毛酶等真菌所致的各系统感染*氟胞嘧啶口服剂型念珠菌、隐球菌血流感染、心内膜炎、脑膜炎等，应与两性霉素B合用*氟胞嘧啶注射剂同氟胞嘧啶口服剂型氟康唑口服剂型念珠菌、隐球菌（包括脑膜累计者）、骨髓移植患者接受细胞毒素或放射治疗时预防用药氟康唑注射剂同氟康唑口服剂型*伊曲康唑口服剂型口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少，持续发热疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服药治疗特比奈芬甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病第54页/共68页特殊使用类亚胺培南/西司他丁注射剂多重耐药革兰氏阴性杆菌严重感染，需氧菌厌氧菌混合感染美罗培南注射剂同亚胺培南/西司他丁，增加耐药革兰氏阴性杆菌中枢神经系统感染帕尼培南/倍他米隆注射剂同美罗培南头孢米诺注射剂敏感革兰阴性杆菌（不包括铜绿假单孢菌）所致中重度感染拉氧头孢注射剂同头孢他啶注射剂依替米星注射剂耐药革兰氏阴性杆菌严重感染的联合用药（肾功能减退者，＞65岁和<8岁患者尽量避免使用)多粘菌素注射剂多重耐药铜绿假单孢菌重度感染去甲万古霉素注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂特考拉宁注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素第55页/共68页特殊使用类伊曲康唑注射剂不能耐受两性霉素B或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少（<500/mm3＞10日）持续发热（>96h)疑为真菌感染的经验治疗卡泊芬静注射剂难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染、腹腔、胸腔感染、食管念珠菌病、中性粒细胞减少（<500/mm3＞10日）持续发热（>96h)疑为真菌感染的经验治疗伏立康唑口服剂型侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染伏立康唑注射剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染第56页/共68页抗菌药分级管理办法1临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药处方，患者病情需要应用限制使用抗菌药时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。第57页/共68页抗菌药分级管理办法3患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医生可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。第58页/共68页抗菌药分级管理办法4抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5建立抗菌药物应用的会诊咨询的工作常规6门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反映的应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。第59页/共68页病原微生物检测和细菌药敏测定三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备和专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室内质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员和设备后，也应建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验并进行质控。临床