抗心律失常药物治疗

抗心律失常药物治疗第1页/共53页是由于心脏激动起源的部位、频率、节律、传导时间或传导顺序等一项或多项发生异常所致的一类心脏疾病心律失常（cardiacarrhythmia）第2页/共53页心律失常药物治疗的临床地位尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用，但心律失常的药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段，尤其是心律失常的急性药物控制第3页/共53页对心律失常药物观念的转变强调基础疾病治疗，去除诱因，改善产生心律失常的基质重在治疗心律失常产生的后果，而不在心律失常本身：降低死亡率、通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态消除由心律失常引起的症状

第4页/共53页抗心律失常药物分类及作用机理第5页/共53页心肌细胞的离子流及其通道心肌细胞的电生理活动是由于带有不同电荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道进出细胞而形成离子通道是细胞膜上的特殊蛋白质，每一个通道只允许一种离子通过第6页/共53页0相-INa；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca-L内流；3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.离子泵、离子交换、逆向转移第7页/共53页抗心律失常药物作用机理临床上大多数抗心律失常药物均是通过影响心肌电兴奋时程中不同时相的离子通道和离子流，使其电生理特性的兴奋性、传导性等产生变化而起作用第8页/共53页抗心律失常药物的分类Ⅰ类药物快钠通道阻断剂Ⅱ类药物

β-受体阻断剂Ⅲ类药物钾通道阻断剂Ⅳ类药物钙通道阻断剂其它类洋地黄腺苷第9页/共53页Ⅰ类抗心律失常药物根据药物与通道作用动力学和阻断强度不同分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类Ⅰb类

结合/解离时间常数＜1sⅠc类结合/解离时间常数＞12sⅠa类结合/解离时间常数介于二者之间第10页/共53页Ⅰ类抗心律失常药物作用机理阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢传导速度，升高应激阈值，延长有效不应期。有效地中止钠通道依赖的折返，抑制自律性第11页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物作用机理阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值促进心肌的复极过程，缩短QT间期第12页/共53页Ⅲ类抗心律失常药物作用机理钾通道阻滞剂以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导选择性Ikr阻滞剂快速延迟整流性钾流阻断剂。表现为逆使用依赖性,易诱发Tdp

如索他洛尔、多非利特非选择性Ik阻滞剂即可阻断快速延迟整流性钾流也可阻断缓慢延迟整流性钾流。表现使用依赖性，诱发Tdp的机率极小如胺碘酮

第13页/共53页Ⅳ类抗心律失常药物作用机理钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L，作用点在窦房结及房室结等慢反应细胞终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速第14页/共53页Ⅰa类抗心律失常药物

Ⅰa类奎尼丁由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用Ⅰa类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应第15页/共53页Ⅰb类抗心律失常药物

利多卡因仅用于室性心律失常给药方法负荷量1.0mg/Kg，3-5min内静脉注射，继以1-2mg/min静脉维持。如无效，5-10min后可重复负荷量，1h内最大量不超过200-300mg连续应用24-48h后应减少维持量利多卡因的常见不良反应神经系统不良反应及心动过缓在终止心肌梗死和心衰的室速、室颤的治疗中不作为首选药物，只在无法使用胺碘酮时使用，不再用于预防用药第16页/共53页Ⅰb类抗心律失常药物

慢心律利多卡因有效者口服慢心律亦可有效起始剂量:100-150mg、1次/8h如需要，2-3天后可增加50mg/次有效血浓度与毒性浓度接近，因此剂量不宜过大慢心律的常见神经系统不良反应眩晕震颤运动失调语音不清视力模糊第17页/共53页Ⅰc类抗心律失常药物

CAST试验后Ⅰc类药物应用受限Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用第18页/共53页Ⅰc类抗心律失常药物

普罗帕酮适用于无器质性心脏病、心功能正常、无室内传导阻滞的室上性和室性心律失常口服初始剂量150mg、1次/8h，如需要，3-4天后可加量至200mg/次。最大剂量不超过1200mg/天静脉注射1-2mg/Kg/次，单次最大剂量不超过140mg普罗帕酮的常见不良反应

室内传导阻滞加重，QRS波增宽，负性肌力作用，血压下降第19页/共53页

我院常用Ⅰ类抗心律失常药物

利多卡因慢心律普罗帕酮第20页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物β受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药

β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制

第21页/共53页与交感神经兴奋有关的心律失常机制儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca2+和Na+内流增加，K+外流增多交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：心肌细胞的自律性增强、不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；室颤阈值降低第22页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂广泛离子通道作用：－ β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转 交感神经的激活或过度兴奋， － 三种离子通道的不利作用同时也被逆转。 减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流 － 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗 心律失常药物的作用中枢性抗心律失常作用:

—亲脂性β受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢第23页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂标本兼治 －防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 －抗心肌缺血作用 －改善心脏功能和左室结构 －抗肾素血管紧张素系统（ＲＡＳ）的不良作用－抗高血压作用 －抗血小板聚集作用 －降低心肌氧化及应激作用 －直接抗心律失常作用第24页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂特殊情况下的特殊抗心律失常作用 － 心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱 等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效 － 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时， 抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 － 特殊的抗心律失常作用：

部分是β受体阻滞剂本身的药理作用

部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效

第25页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用：－作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小－窦房结：降低自律性，减慢心率－房室结：延长不应期、减慢传导－旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间第26页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在房颤治疗中的作用房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理伴有交感激活的房颤（如围手术期）β受体阻滞剂适用β受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。第27页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常

AMI

围手术期 恶性心律失常电转复后反复发作 伴有心力衰竭等的室性心律失常β受体阻滞剂主要作用－预防复发

第28页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下SCD的一级和二级预防心性猝死的原因心律失常性猝死第29页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用围手术期心律失常 常见、多变、一般药物效果不佳长QT综合征其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等）第30页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂具有广谱作用、而促心律失常副作用极小的β受体阻滞剂已逐渐成为理想的一线抗心律失常药物第31页/共53页Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂静脉β受体阻滞剂的优势 －起效快 －疗效明确 －半衰期短 －获得较完全的β受体阻滞作用国内应用的静脉β受体阻滞剂 超短效：艾司洛尔中长效：美托洛尔（起效2min、达峰15min、持 时4～6h）第32页/共53页为什么在急症情况下，不应使用极短效的β阻滞剂？需要在极短的间隔重复注射有快速反弹作用，引起缺血和心律失常药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者的保护第33页/共53页9080705060301000静脉注射艾司洛尔vs静脉注射美托洛尔艾司洛尔美托洛尔心率波动示意图心率

bpm时间第34页/共53页静脉美托洛尔应用方法负荷剂量15mg(5+5+5mg)通常足以达到-受体阻滞美托洛尔静脉注射的半衰期为4.5小时(1.1-8.5小时)*如不能给予口服美托洛尔,应在1-3小时后重复静脉注射5mg美托洛尔美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来确定如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔第35页/共53页作用特点：多因素作用 －钾通道阻滞(III类药物)：

可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr

），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。－钠通道阻滞(轻度)

不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮第36页/共53页Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮作用特点：多因素作用

—钙通道阻滞(轻度)

抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)

减少扭转室速

—非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体

削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，第37页/共53页Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮代谢特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）。易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积。口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服35-110天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长第38页/共53页Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，急性期对QT影响不大。III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效静脉起效时间数小时第39页/共53页胺碘酮的临床应用以上特点决定了：胺碘酮具有广谱抗心律失常作用用药方法——负荷量＋维持量起效时间长，停药后清除时间长用药的复杂性第40页/共53页胺碘酮室性心律失常应用地位有效控制室性心律失常，疗效优于其它抗心律失常药物用于室性心律失常的二级预防，疗效劣于ICD没有可靠证据证明可用于一级预防第41页/共53页胺碘酮预防持续室速/室颤发作无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻滞剂第42页/共53页胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6h；随后以0.5mg/min维持18h

第一个24h内用药一般为1200mg

最高不超过2000mg

第43页/共53页应用剂量注意事项经验性用药:

应用剂量根据病情，因人而异个体化：

年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)

体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)

心律失常类型(室上速、房颤用量小)

个体差异(相同条件的个体反应不同)急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量第44页/共53页作用特点胺碘酮终止持续性室速效果相对差，主要用于预防复发起效时间：－药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几天的时间 －心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等待预防作用的出现联合用药：重症患者可考虑合用β阻滞剂第45页/共53页应用注意事项注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱，K>4.0mmol/L.静脉用药期间主要不良作用为低血压静脉炎，药液浓度>2mg/ml宜选用大静脉QT延长是药理作用体现而非毒性反应第46页/共53页静脉与口服转换可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允