扩张型心肌病心内科疾病查房

扩张型心肌病心内科疾病查房第1页/共31页查房主题：扩张型心肌病时间（年月日）：2017-01-06地

点：行政楼11楼

查房人：欧阳琴潘淑燕

参加人员、缺席人员及签名（见附表）

查房目的：通过具体病例的讨论和分析，熟悉扩张型心肌病的定义，诊断，临床表现和治疗，掌握扩张型心肌病患者的主要护理要点和观察要点，充分应用到临床护理中。第2页/共31页患者，叶○○，女性，59岁，农民，因“反复胸闷气促3年余，再发加重20余天”入院。既往史：高血压病2级10余年，否认药物过敏史。现病史：患者3年余前开始活动后出现胸闷，伴气闭，以胸骨中下段后方为主，呈阵发性，经休息数分钟能缓解，曾在我院门诊拟诊“冠心病，心衰”予配服药物“呋塞米、螺内酯，鲁南欣康片，阿司匹林”等治疗，症状有所改善，自行停药。后胸闷、气促反复发作，多次本院住院，末次住院时间2016-6-18至2016-7-25，诊断“冠心病,缺血性心肌病,高血压3级”，出院后未规范服药，自行停用药物，未再至门诊复诊，平素一般活动下有胸闷、气促，20余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，黄白痰，感胸闷、气促加重，伴有上腹痛，胃纳差，诉有黑便，现至我院，门诊拟“冠心病心功能不全”收入院。简要病史第3页/共31页冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级肺部感染高血压3级慢性胃炎消化道出血待排

入院诊断第4页/共31页入院查体：T36.9℃P97次/分R20次/分BP142/100mmHg。神清，精神差，唇绀，颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率97次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级SM，可闻及奔马律，腹平软，上腹压痛明显，无反跳痛，双下肢重度浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。ADL评分85分，Braden评分22分，坠床/跌倒评分4分。疼痛评分0分。

入院时情况第5页/共31页心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压，留陪护，吸氧必要时。予以抗血小板聚集、调脂、利尿、强心、控制血压、控制心率延缓心肌重塑、制酸护胃、改善性心肌代谢等对症支持治疗（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺内酯片、地高辛片、比索洛尔片、厄贝沙坦片、兰索拉针、米力农针、环磷腺苷葡胺针）。患者系院外感染，予以“头孢米诺针2.02/日”抗感染，送检痰培养指导用药。完善相关检查健康宣教，保持心态平和，保持大小便通畅入院后处理第6页/共31页第7页/共31页有猝死的危险：与疾病的并发症有关潜在并发症：心律失常，栓塞，电解质紊乱心输出量减少：与心力衰竭有关体液过多：与心力衰竭有关气体交换受损：与肺部感染，肺淤血有关有跌倒的危险：与疾病，年老体弱，药物等有关知识缺乏：缺乏疾病的相关知识，依从性差有关护理问题第8页/共31页密切观察病情变化，监测意识瞳孔及生命体征等变化观察有无栓塞等并发症症状按医嘱正确用药，观察用药疗效及不良反应，记尿量控制输液速度，防止发生急性肺水肿吸氧低盐饮食，少量多餐，进食含钾丰富的食物适当活动，预防跌倒做好各项基础护理做好家属的工作，提供病人情感支持，给予理解和照顾抢救设备处于备用状态，以便及时抢救护理措施第9页/共31页病情变化2016-11-1713：30巡视病房，发现患者口唇紫绀，全身抽搐，呼叫不醒，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即拉抢救车除颤仪，呼叫值班医生。心电监护、心肺复苏，联系麻醉科气管插管，心率120次/分左右。13：35麻醉科气管插管，呼吸球囊接气管插管辅助呼吸，呼吸转自主呼吸。予告病危，留置导尿，四肢有不自主抽搐，安定针5mg静注一次。护送头颅CT检查。第10页/共31页病情变化2016-11-1717：00分

头颅CT无明显异常。神经内科诊断：考虑为基底动脉闭塞。治疗：病人病情危重，无动脉溶栓指征，可考虑上级医院动脉取栓，但病人病情危重，途中可能发生心跳、呼吸停止，目前给予抗栓、他汀及生命支持治疗。当时患者家属只有老伴在医院，老伴为脑梗后遗症患者，自己只能基本生活自理，不能照顾他人，儿子在患者气管插管后即离院，口头表示放弃积极抢救治疗。第11页/共31页患者放弃抢救时：签署放弃抢救同意书手腕带上黏贴DNR标志第12页/共31页病情变化2016-11-1801：30心电监护提示室颤，立即予心肺复苏，电除颤，肾上腺素静推，多巴胺针微泵，查体：双瞳孔等大等圆，对光反射消失，双肺可闻及干湿性啰音，心率50次/分左右，家属要求放弃进一步抢救，予以办理自动出院。监护导联呈形态，振幅各异的不规则波动，QRS-T波群消失第13页/共31页心肌病：由不同原因引起的心肌病变导致心肌功能障碍。心肌病心肌病扩张型心肌病（DCM）肥厚型心肌病（HCM）限制型心肌病（RCM）第14页/共31页特殊类型的心肌病酒精性心肌病围生期心肌病心动过速性心肌病致心律失常性右心室心肌病心肌致密化不全心脏气球样变缺血性心肌病又称“伤心综合征”，临床表现：突发胸骨后疼痛伴心电图ST段抬高和或T波倒置弥漫性心脏扩大心力衰竭第15页/共31页扩张型心肌病是以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，最后导致充血性心力衰竭，故以往又称之为充血性心脏病。由于其早期表现为心脏扩大及收缩功能障碍，充血性心力衰竭往往出现于后，因此，目前均采用扩张型心肌病命名。扩张型心肌病（DCM）第16页/共31页本病病因迄今不明，可能与下列因素有关病因感染炎症中毒，内分泌和代谢异常遗传其他第17页/共31页临床表现症状：气促心悸、乏力浮肿、腹胀可发生栓塞可猝死体征：心界扩大二尖瓣区或三尖瓣区可闻及SM吹风样杂音颈静脉怒张肝肿大腹水征双下肢浮肿正常平卧位时颈静脉限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过或半卧位45度时，颈静脉充盈，胀大，饱满则称颈静脉怒张第18页/共31页检查X线心电图超声心动图磁共振成像放射性核素检查冠脉CT生化及免疫学检测心导管检查和冠脉动脉造影心内膜心肌活组织检查心影通常增大，肺淤血，可见胸腔积液最常用，早期左心室扩大，后期各心腔扩大BNP升高第19页/共31页临床：心脏增大心律失常心力衰竭

彩超：大而薄弥漫性搏动↓诊断诊断排除：各种病因明确的器质性心脏病和各种特异性心肌病第20页/共31页男：28—32mm女：19—33mm男：45—55mm女：30—50mm≥38mm第21页/共31页射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心功能LVEF（%)正常＞50轻度降低40—50中度降低30—40重度降低＜30第22页/共31页预后不良：发病后5年存活率40%10年存活率22%年轻患者主要死因：致命性室性心律失常年龄>40岁患者主要死因：顽固性心衰预后第23页/共31页治疗1病因治疗控制糖尿病、高血压纠正电解质紊乱改善营养失衡预防感染、严格限酒或戒烟第24页/共31页治疗2—抗心衰所有EF﹤40%心力衰竭患者若无禁忌症均应使用ACEI和β受体拮抗剂ACEI咳嗽低血压高血钾β受体拮抗剂精神抑郁低血糖心律失常洋地黄毒性反应监测浓度利尿剂记尿量电解质第25页/共31页治疗3—并发症治疗心衰的心脏同步化治疗（CRT）严重心衰内科治疗无效可考虑心脏移植抗凝治疗心律失常和心脏性猝死的防治：房颤射频消融，安装ICD第26页/共31页C近期有心力衰竭1分H高血压1分A年龄≥75岁1分D糖尿病1分S血栓栓塞病史2分0分：不需抗凝

1分：可以考虑华法林或阿司匹林治疗

≥2分：发生血栓栓塞的危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗第27页/共31页生活中的七注意生活规律减轻胃肠道负担观察有无栓塞症状低盐饮食严禁烟酒预防呼吸道感染严格按医嘱服药第28