中枢神经系统感染性疾病

神经病学第九章中枢神经系统感染性疾病主要内容第一节概述第二节病毒感染第三节细菌感染第四节真菌感染第五节朊蛋白病第六节寄生虫感染第七节神经系统螺旋体感染第八节艾滋病地神经系统损害第一节概述中枢神经系统感染性疾病是病原微生物侵犯中枢神经系统（centralnervoussystem,S）地实质,被膜及血管等引起地急性或慢性炎症性疾病,少数疾病在病理上表现为非炎性改变中枢神经系统感染性疾病•病毒•脑膜•细菌病原体•脑实质•真菌•脊髓S•寄生虫•脊髓膜•螺旋体•血管•立克次体•朊蛋白•其它感染途径Ø血行感染:病原体→血液→颅内或经胎盘→胎儿Ø直接感染:病原体蔓延至颅内Ø神经干逆行感染:病原体→神经末梢→神经干→颅内临床分类根据发病\病程急性亚急性慢性根据感染部位脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎血管炎第二节病毒感染病毒感染Ø单纯疱疹病毒性脑炎Ø巨细胞病毒脑炎Ø病毒性脑膜炎Ø亚急性硬化性全脑炎Ø进行性多灶性白质脑病概述Ø病毒进入中枢神经系统及有关组织引起地炎症性疾病即为中枢神经系统病毒感染Ø据发病缓急及病情进展分为:ü急性病毒感染ü慢性病毒感染概述Ø据病毒核酸特点分:üDNA病毒:单纯疱疹,带状疱疹,巨细胞病毒üRNA病毒:脊髓灰质炎病毒,柯萨奇病毒Ø病毒进入中枢神经系统可引起:ü急性感染:ü复发性与慢性感染:病毒潜伏,持续感染单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）概述Ø单纯疱疹病毒感染引起急性S感染性疾病Ø侵犯颞叶,额叶与边缘系统Ø脑组织出血性坏死,变态反应性脑损害概述Ø流行病学:国外发病率(4～8)/10万,患病率10/10万;国内尚缺乏Ø任何年龄,无性别差异,无季节性Ø最常见:占脑炎5%～20%;占病毒性脑炎20%～68%Ø病死率:20世纪70年代前高;20世纪90年代后明显下降病因与发病机制主要传染源:HSV--嗜神经DNA病毒(2种血清型)•患者•HSV-I感染成人占90%•健康带毒者•HSV-II感染性器官占10%主要传播途径:•密切接触或飞沫•母婴病因与发病机制隐伏与再感染(>50%)Ø原发感染(口腔或呼吸道),复制(口咽部黏膜),逆行并潜伏(三叉神经节)Ø应激或免疫功能降低,病毒被激活,到达颅底脑膜,引起颞叶与额叶眶回坏死病因与发病机制Ø原发感染(25%)ü病毒经嗅球与嗅束直接入脑ü病毒经三叉神经入脑ØHSV-2感染:新生儿通过产道时感染病理Ø常见部位:颞叶内侧,额叶眶回,岛叶,可累及枕叶;Ø双侧受累,不对称Ø早期:炎症反应,肿胀,脑回增宽,脑沟变窄,脑膜充血,渗出,甚至坏死软化(<1周)Ø出血坏死期:脑实质出血,坏死（本病重要病理特征）图片来源于网络病理Ø灶性出血Ø炎症性反应Ø血管袖套改变,神经细胞变性坏死,小胶质细胞增生,小胶质结节与噬神经细胞现象;神经细胞,胶质细胞核内嗜酸性包涵体电镜下:疱疹病毒颗粒与抗原图片来源于网络临床表现I型疱疹病毒性脑炎:Ø原发感染潜伏期:2～21天,平均6天。前驱期:发热(38～40℃),咽痛,咳嗽,恶心,呕吐,肌痛,疲乏及全身不适Ø急性起病,病程数日至1～2个月,25%有口唇疱疹史临床表现Ø首发症状:精神行为异常,人格改变;其后认知障碍Ø神经功能受损,多不对称;可有锥体外系表现Ø癫痫发作Ø颅高压Ø意识障碍Ø查体:认知,精神行为障碍,局灶体征,脑膜刺激征Ⅱ型疱疹病毒性脑炎:多见于1岁以下婴儿辅助检查Ø血常规:白细胞轻度增高Ø脑电图检查ü颞,额区:弥漫性高波幅慢波（单或双侧）ü颞区:尖波与棘波辅助检查头颅CT:Ø一侧或两侧颞叶/额叶低密度灶(50%患者),边界不清,占位效应,低密度灶中有点片状高密度出血灶Ø最初4～5天,头颅CT可能正常辅助检查头颅MRIØ颞叶内侧,额叶眶回,岛叶与扣带回局灶性水肿,T1低信号,T2,FLAIR明显高信号Ø发病1周内90%出现上述改变,1周内正常不能排除图片来自郑州大学张杰文教授辅助检查头颅MRI出血坏死病灶:T,T与FIAIR均以高信号为主地混杂信号,SWI明显低信号。T加权像增强可不强化,也可表现为点状,条索状,片状,环状甚至弥漫性强化图片来自郑州大学张杰文教授辅助检查脑脊液常规检查Ø颅内压:正常或轻,中度增高,个别明显增高Ø白细胞:正常或轻度增高,(50～100)×106/L,个别达1000×106/L,淋巴细胞为主,早期多形核粒细胞优势,随后淋巴细胞优势Ø红细胞数可增多（除外腰椎穿刺损伤）Ø蛋白质正常或轻,中度增高,多＜1.5g/L;糖,氯化物正常辅助检查脑脊液病原学检查Ø特异性IgG与IgM抗体:双份血与脑脊液抗体有增高趋势,滴度>1:80,病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加,血及脑脊液抗体比值<40,均可确诊Ø脑脊液PCR:HSV-DNA可早期诊断,可假阳性辅助检查脑活检Ø细胞核内出现嗜酸性包涵体Ø电镜示:细胞内病毒颗粒诊断诊断依据:Ø上呼吸道感染症状:发热,咳嗽等,有疱疹病史Ø起病急,病情重Ø精神行为异常,认知功能下降,癫痫,意识障碍诊断Ø脑脊液:白细胞正常或轻度增多,糖,氯化物正常,有灶性出血时红细胞数增多Ø脑电图:颞,额叶损害为主弥漫性异常及癫痫样放电Ø影像学:颞叶,额叶及边缘叶炎症性异常信号,灶性出血时混杂性高信号诊断确诊检查:ØØ脑脊液PCR检测:病毒DNAØ脑组织活检:组织细胞核内嗜酸性包涵体,电镜发现HSV病毒颗粒Ø脑组织或脑脊液标本HSV分离,培养与鉴定鉴别诊断其它病毒性脑炎(乙型病毒脑炎,腮腺炎病毒脑炎,麻疹病毒脑炎,巨细胞病毒性脑炎等):ØHSE起病急,进展迅速;临床特点相似Ø地理特征,发病季节,特殊病毒接触,基础疾病不同Ø依靠血清/脑脊液病毒抗原,抗体检查鉴别鉴别诊断抗NMDA受体抗体脑炎Ø常见年轻女性Ø精神症状,痫性发作,运动障碍,意识水平降低,多伴卵巢畸胎瘤Ø脑脊液/血清抗NMDA受体抗体阳性鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎Ø感染/疫苗接种后Ø急性发病Ø脑实质,脑膜,脑干,小脑与脊髓等部位受损地症状与体征Ø影像学:皮质下白质多发灶性病变,可累及白质与白质内核团Ø病毒学与有关抗体检查阴性治疗Ø抗病毒治疗Ø免疫治疗Ø对症治疗治疗抗病毒治疗阿昔洛韦(acyclovir,ACV):又名无环鸟苷,首选Ø机制:抑制病毒DNA合成,强烈抑制HSV-1与HSV-2。药物浓度:脑脊液/血=50%Ø用法:15～30mg/(kg·d),iv,3次/d,14～21d。病情重:延长时间或重复一个疗程Ø不良反应:恶心,呕吐,转氨酶升高,皮疹,谵妄,震颤等治疗抗病毒治疗更昔洛韦(ganciclovir):Ø机制:侧链多一个羟基,强烈抑制病毒DNA合成;对阿昔洛韦耐药地突变株亦敏感Ø用法:5～10mg/(kg·d),iv,2次/d,14～21dØ不良反应:肾功能损害与骨髓抑制,与剂量有关,停药后恢复治疗肾上腺皮质激素Ø有争议Ø控制炎症反应与减轻脑水肿Ø对脑水肿严重,不适合腰穿地患者酌情使用治疗对症支持治疗Ø高热,抽搐,精神症状或颅内压增高,予降温,抗癫痫,镇静与脱水降颅压治疗Ø昏迷:保持呼吸道通畅,维持水,电解质平衡,营养代谢支持,加强护理,预防压疮,呼吸道与泌尿系感染等Ø恢复期理疗,按摩,针灸等帮助肢体功能恢复预后Ø未抗病毒,治疗不及时或不充分及病情严重者,预后不良,死亡率:60～80%Ø及时足量抗病毒药物治疗,多可治愈Ø仍有10%患者遗留不同程度认知障碍,癫痫,瘫痪等后遗症第三节细菌感染概述Ø细菌侵犯神经系统所致地炎症性疾病Ø较常见Ø侵犯软脑膜,脑,脊髓实质,或其它邻近组织主要内容Ø化脓性脑膜炎Ø结核性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）概述Ø化脓性细菌引起地急性脑与脊髓地软脑膜,软脊膜,蛛网膜及脑脊液地炎症,常合并化脓性脑炎或脑脓肿Ø极为严重Ø婴幼儿,儿童与老年人更易患此病病因与发病机制常见致病致病特点:Ø肺炎链球菌:邻近及远隔部位感染者,免疫力低下或缺陷者,脑外伤颅骨骨折合并脑脊液漏Ø脑膜炎双球菌:儿童及青年人Ø流感嗜血杆菌脑膜炎:6岁以下婴幼儿病因与发病机制Ø常见:脑膜炎双球菌,肺炎球菌与流感嗜血杆菌B型,占化脓性脑膜炎80%Ø其次:金黄色葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌,变形杆菌,厌氧杆菌,沙门菌,绿脓杆菌等Ø肺炎球菌:美国,欧洲排名第一Ø我国:疫苗广泛应用,脑膜炎双球菌脑膜炎发病率明显下降病因与发病机制常见致病致病特点:Ø大肠杆菌,B组链球菌:新生儿Ø革兰阴性杆菌(克雷白氏杆菌,大肠埃希氏菌,绿脓杆菌等),金黄色葡萄球菌脑膜炎:脑外伤,脑脊液引流与脑外科手术后病因与发病机制感染途径:Ø血行感染:菌血症或其它部位化脓灶Ø直接侵犯:中耳炎或鼻窦炎,颅骨骨髓炎,开放性脑外伤,颅骨骨折或先天性窦道如神经管闭合不全Ø颅内病灶直接蔓延:脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室Ø医源性感染:脑脊液引流,脑外科术后,腰椎穿刺,概率为数万分之一病因与发病机制机制Ø血管内皮细胞炎性激活,大量中性粒细胞侵入,释放炎症介质,血脑屏障破坏Ø细菌繁殖,自溶→细菌毒素→损伤线粒体→神经元及小胶质细胞凋亡Ø病原体表达有关分子模式被免疫识别→激活信号通路→级联式炎症反应→脑水肿,颅内压增高,神经细胞损伤病理软脑膜炎,脑膜血管充血,炎性细胞浸润Ø早期:软脑膜,脑表面血管充血,扩张,蛛网膜下腔脓性渗出物覆盖脑表面,沉积于脑沟及脑基底池,也可见于脑室内Ø后期:蛛网膜纤维化,蛛网膜粘连→脑脊液吸收及循环障碍→交通性或非交通性脑积水Ø儿童常见硬膜下积液,积脓,偶见静脉窦血栓形成,脑脓肿病理Ø并发脑动脉炎可见脑梗死或脑软化Ø镜下:脑膜炎性细胞浸润ü早期:中性粒细胞为主ü后期:淋巴细胞与浆细胞为主,成纤维细胞增多ü发现致病菌ü室管膜及脉络膜炎性细胞浸润;脑膜及脑皮质血管充血,血栓形成;脑实质偶有小脓肿临床表现Ø暴发性或急性起病Ø感染症状:发热,寒战或上呼吸道感染症状等Ø脑膜刺激征阳性,但新生儿,老年人或昏迷患者脑膜刺激征不明显Ø颅内压增高,可伴意识障碍。腰椎穿刺测颅内压升高临床表现Ø局灶症状:皮层定位症候,如癫痫,单瘫等Ø特殊特征:脑膜炎双球菌所致菌血症出现出血性皮疹,开始为弥散性红色斑丘疹,迅速转变成皮肤瘀点,瘀斑;主要见于躯干,辅助检查Ø血常规:白细胞及中性粒细胞明显升高Ø脑电图:无Ø头MRI:增强扫描可见幕上沟回表面蛛网膜及软脑膜弥漫性强化,脑膜增厚,伸入脑沟内,呈条索状或线状图片来自郑州大学张杰文教授辅助检查脑脊液:Ø压力增高,200～500mmH2OØ外观浑浊或脓性;白细胞总数增多,(1000～10000)×106/L,中性粒细胞占优势Ø蛋白增高,糖降低,脑脊液糖/血清糖<0.4,氯化物降低,乳酸>0.3g/LØ细菌涂片与（或）细菌培养可检出病原菌Ø血细菌培养:常检出致病菌诊断Ø急性起病Ø高热,头痛,呕吐,抽搐,意识障碍,脑膜刺激征阳性Ø腰穿:颅内压增高,白细胞明显升高,中性粒细胞为主,糖:脑脊液/血清<0.4,脑脊液乳酸>0.3g/L,蛋白增高Ø影像学:幕上沟回表面脑膜弥漫性线状或条索状强化Ø脑脊液细菌涂片见病原菌,细菌培养阳性可确诊鉴别诊断病毒性脑膜炎:Ø病情相对较轻Ø脑脊液:白细胞<100×106/L,糖及氯化物正常或稍低,细菌涂片或细菌培养结果阴性Ø脑脊液糖与血清糖比值,脑脊液乳酸可帮助鉴别Ø头MRI增强扫描:幕上脑膜轻微强化或正常鉴别诊断结核性脑膜炎:Ø亚急性起病,脑神经损害常见Ø脑脊液:白细胞↑,糖,氯↓,蛋白↑(糖降低,蛋白增高不如化脓性脑膜炎明显,氯降低更明显)Ø头MRI增强扫描:颅底脑膜及侧裂池呈点状或团块状强化,伴有脑积水鉴别诊断隐球菌脑膜炎:Ø隐匿起病,病程迁延,视神经损害常见Ø脑脊液:白细胞<500×106/L,淋巴细胞为主,墨汁染色可见新型隐球菌,乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原治疗病原学治疗与对症支持治疗Ø针对病原菌:足量敏感抗生素Ø对症支持:防治感染性休克,维持血压,防止脑疝治疗抗菌治疗原则Ø及早,足量,足疗程Ø病原菌确定之前使用广谱抗生素,明确病原菌选用敏感抗生素治疗未确定病原菌:Ø首选头孢曲松或头孢噻肟,对脑膜炎双球菌,肺炎球菌,流感嗜血杆菌及B型链球菌疗效肯定Ø用法:头孢噻肟8～12g/日,每4～6小时1次;头孢曲松4g/日,每12小时1次。至少7日Ø美罗培南效果与预后与头孢噻肟或头孢曲松相似,作为替代药物治疗确定病原菌:选择敏感抗生素Ø肺炎球菌:青霉素:成人(2000～2400)万U/天,儿童40万U/kg/天,分次静滴;青霉素耐药,头孢曲松或头孢噻肟,必要时联合万古霉素。2周为一疗程,治疗后24～36小时复查脑脊液,评价疗效Ø脑膜炎双球菌:首选青霉素或氨苄西林,耐药选用头孢噻肟或头孢曲松,治疗确定病原菌:选择敏感抗生素Ø流感嗜血杆菌性:选择与β-内酰胺酶有关地抗生素;阴性选氨苄西林,阳性选三代头孢菌素Ø金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感株选用奈夫西林或苯唑西林,多耐药。耐甲氧西林株及表皮葡萄球菌选万古霉素,可联合利福平Ø革兰阴性杆菌:铜绿假单胞菌可使用头孢吡肟或头孢它啶,应联合氨基糖苷类。其它革兰阴性杆菌可用头孢曲松,头孢噻肟或头孢它啶,疗程为3周治疗对症支持治疗Ø肾上腺皮质激素Ø抑制炎性细胞因子释放,稳定血脑屏障,减少脑膜粘连,降低听力损害Ø肺炎球菌与B型流感嗜血杆菌脑膜炎Ø病情较重且没有明显禁忌证可应用,地塞米松10～20mg/d,iv,3～5d,与抗生素同步应用治疗对症支持治疗Ø颅内压增高予甘露醇脱水降颅压Ø高热予物理降温或使用退热剂Ø惊厥者予以抗癫痫药物Ø化脓性脑膜炎易发生低钠血症,应注意水与电解质平衡预后Ø病死率:15%Ø与病原菌,机体状况与及早有效地抗生素治疗密切有关Ø少数遗留智力减低,癫痫,脑积水等后遗症结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）概述Ø由结核杆菌引起地脑膜非化脓性炎性疾病Ø占神经系统结核病70%Ø可伴或不伴全身结核如粟粒性肺结核,淋巴结核,骨关节结核等Ø好发儿童与青年人,冬春季多见Ø20世纪60年代后稳步下降,80年代又上升。近10年逐渐增高病因与发病机制Ø人型结核分枝杆菌:多;牛型结核分枝杆菌:少Ø结核杆菌细长而弯,属需氧菌,不易染色,品红加热染色后不能被乙醇脱色,故称抗酸杆菌Ø生长缓慢,需培养2～4周才可见菌落,抗结核药物作用后,活力减弱,需6～8周,甚至20周病因与发病机制Ø结核杆菌入呼吸道,2～4周播散到全身器官,并激活细胞免疫反应Ø病原体可被激活地巨噬细胞消灭,形成结核肉芽肿,休眠数年病因与发病机制Ø机体免疫力降低时,肉芽肿中心形成干酪样坏死,病原体迅速繁殖,致结核结节破裂,释放结核杆菌至蛛网膜下腔,导致结核性脑膜炎Ø少数由颅骨,脊椎骨,乳突等邻近组织地结核病灶直接侵入引发病理累及脑膜,脑血管,脑实质主要改变:颅底脑膜渗出性炎症病理脑膜弥漫性渗出性炎症:Ø早期脑底部蛛网膜下腔（脚间池,交叉池,环池等）内大量灰黄色或淡黄色浑浊胶样渗出物,沿外侧裂向上蔓延,达大脑凸面,形成散在白色,半透明粟粒状结节（粟粒状结核病灶）Ø可蔓延至脊髓膜及脊髓实质,造成神经根脊髓炎,浸出物机化可形成蛛网膜粘连,造成椎管梗阻Ø光镜下:渗出物由单核细胞,淋巴细胞与纤维蛋白素组成;典型粟粒状结核灶中心为干酪样坏死组织,周边由上皮细胞与朗格汉斯巨细胞环绕病理血管炎:Ø血管内膜增厚→闭塞(颈内动脉末端及大脑前,中动脉近端常见)Ø显微镜下:血管外膜大量渗出物,结核结节,干酪样坏死,有时可见结核杆菌菌落;血管内层发生纤维蛋白样透明变性,反应性内皮下细胞增生,堵塞管腔病理脑积水:另一病理特征Ø渗出物沉积于大脑导水管或孟氏孔→脑脊液循环不畅→继发脑室扩大与阻塞性脑积水Ø渗出物在颅底粘连累及脑膜→脑脊液循环障碍,牵拉脑神经(展神经,动眼神经,滑车神经,面神经等)临床表现隐袭,急性或Ø结核菌毒血症状:低热,盗汗,食欲减退,全身倦怠,精神萎靡持久存在Ø颅内压增高:头痛,恶心,呕吐,视乳头水肿Ø脑膜刺激征:颈项强直,Kernig征,Brudzinski征阳性临床表现Ø脑神经受损:单侧或双侧,展神经多见,其次动眼神经,滑车神经,面神经,可渐加重Ø结核性闭塞性动脉炎:血管逐渐狭窄甚至闭塞并出现相应症状Ø脑实质损害:早期未及时治疗,出现脑实质损害症状,严重时去大脑,去皮层强直辅助检查Ø常规检查:血常规正常或白细胞轻度增高,血沉增快。低钠,低氯血症（抗利尿激素分泌综合征）Ø核菌素试验阳性提示活动性结核,曾卡介苗接种或感染过结核;影像学检查Ø胸部X线或胸部CTü结核性脑膜炎常为全身性结核地一部分,可有肺部粟粒性结核ü胸部X线示陈旧结核病灶与钙化,活动期病灶不如胸部CTØ头颅CT示:脑室扩张,脑室旁低密度,增强CT示颅底基底池,外侧裂及脑干周围脑膜强化影像学检查头颅MRIØ非干酪样结核球:T1↓,T2↑,T1增强扫描病灶呈均一增强Ø干酪样坏死结节:T1↓或等信号,T2↓或等信号,边缘强化Ø液化地干酪样坏死灶中心区:T1↓,T2↑,边缘强化,与脓肿信号一样影像学检查头颅MRI:基底池及外侧裂异常信号,T稍↑,T↑;增强扫描见颅底脑膜及侧裂池不规则条状,结节状强化;脑神经增粗图片来自郑州大学张杰文教授影像学检查头颅MRA与CTA示:颈内动脉远端及大脑前,中动脉近端狭窄。MRIDWI可显示合并脑梗死图片来自郑州大学张杰文教授脑脊液检查脑脊液常规检查Ø无色透明或毛玻璃状,放置数小时可有薄膜Ø颅内压常≥400mmH2OØ细胞数:(50～500)×106/L,未经治疗中性粒细胞为主,恢复期淋巴细胞为主Ø糖与氯化物↓,脑脊液葡萄糖/血糖<0.5,氯化物降低较其它脑膜炎明显,蛋白1～2g/L脑脊液检查脑脊液涂片与培养Ø抗酸染色涂片阳性与脑脊液培养出结核杆菌可确诊Ø镜检阳性率低,分离培养需大量脑脊液与数周时间Ø经Triton-100预处理可提高↓脑脊液细胞图片来自第四军医大学赵钢教授脑脊液检查Ø脑脊液核酸检测üPCR:分枝杆菌DNA片段,快速诊断ü缺点:假阳性Ø脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）ü与机体细胞免疫活性有关地核酸代谢酶,催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷üADA增高有助于诊断,特异性低诊断Ø既往结核病史或接触史Ø急性或亚急性起病,慢性迁延性病程Ø颅内压增高症状与脑膜刺激征Ø腰椎穿刺:压力↑↑,淋巴细胞↑,氯化物,糖↓,蛋白1～2g/LØ影像学:Ø抗酸染色与分子生物学检测特异性核酸或抗原有助于明确诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎Ø起病急,高热Ø脑脊液开放(外伤或手术),支持化脑诊断Ø化脓性脑膜炎脑脊液:混浊或米汤样,白细胞>1000×106/L,中性粒细胞为主,糖降低明显Ø结核性脑膜炎脑脊液:无色透明或微黄,白细胞<1000×106/L,淋巴细胞为主,氯化物降低明显Ø头颅MRI增强:两者病变部位及病变特征不同鉴别诊断新型隐球菌性脑膜炎Ø慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷病史Ø慢性隐匿起病Ø剧烈头痛,视力下降为主,视神经受累常见;结核性脑膜炎以展神经受累常见Ø腰椎穿刺:颅内压更高,常规检查与结核性脑膜炎类似,墨汁染色及MGG染色检鉴别诊断病毒性脑膜炎Ø急性起病,为良性自限性Ø无脑神经受累与脑积水等表现Ø脑脊液淋巴细胞轻度增高,蛋白含量轻度增高,糖与氯化物含量正常鉴别诊断脑膜癌病Ø恶性肿瘤转移Ø中老年,慢性起病;结核性脑膜炎青年人多发,起病较脑膜癌病急Ø均有脑膜刺激征与颅内压增高症状Ø脑脊液糖及氯化物均可偏低,脑膜癌病明显偏低Ø颅外癌性病灶有助于诊断Ø脑脊液发现肿瘤细胞可确诊鉴别诊断肥厚性硬脑膜炎Ø持续性头痛,II～VII对脑神经病变,小脑性共济失调Ø无发热,盗汗等中毒症状Ø腰椎穿刺压力升高或降低,常规及生化学检查多正常Ø头颅CT及MRI:沿颅顶或颅底内层以及小脑幕,大脑镰分布地硬脑膜局部或弥漫性增厚;增强可见强化。结核性脑膜炎主要侵犯软脑膜及蛛网膜,增强后可见其卷入,贴近脑回,或在基底池周围显影治疗Ø药物治疗,全身支持,并发症防治及对症治疗Ø抗结核治疗是中心环节Ø临床表现,体征及实验室检查高度提示本病,抗酸染色等检查阴性亦立即抗结核治疗治疗抗结核治疗原则:早期,联合,足量与长期用药Ø早期:增加药物敏感性,容易渗入病灶Ø联合:三种以上联合增强药效,防止与延缓耐药Ø足量:血液与病灶中有较高药物浓度Ø长期规律用药:保证与巩固疗效治疗Ø一线药物:异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,链霉素,乙胺丁醇Ø副作用:ü乙胺丁醇→儿童视神经毒性ü链霉素→胎儿听神经→孕妇不选治疗主要一线抗结核药物地用法药物成人日常用量每日用药次数儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg110～20mg/kg静脉及口服1～2年利福平450～600mg110～20mg/kg口服6～12月吡嗪酰胺500mg320～30mg/kg口服2～3月乙胺丁醇750mg115～20mg/kg口服2～3月链霉素750mg120～30mg/kg肌注3～6月抗结核药物异烟肼Ø抑制结核杆菌DNA,破坏菌体内酶活性,对细胞内外,静止期或生长期均有杀灭作用Ø易通过血脑屏障,脑脊液药物浓度/血药浓度=90%Ø不良反应:末梢神经炎,肝损害等Ø同时给予维生素B6,预防药物导致地周围神经病抗结核药物利福平Ø与细菌RNA聚合酶结合,干扰mRNA合成,抑制细菌生长繁殖,致细菌死亡。对细胞内外均有杀灭作用Ø不能通过正常脑膜,部分通过炎性脑膜Ø毒副作用较少,主要有肝毒性,过敏反应等抗结核药物吡嗪酰胺Ø酸性环境对细胞内细菌有杀灭作用,对半休眠菌群更有效,对细胞外细菌无效Ø能自由通过正常与炎性脑膜Ø不良反应:肝损害,血尿酸增加,关节酸痛,肿胀,强直,活动受限等抗结核药物链霉素Ø氨基糖苷类抗生素,仅对吞噬细胞外结核菌有杀灭作用,半效杀菌药Ø能通过部分炎性血脑屏障Ø主要不良反应:耳毒性与肾毒性抗结核药物乙胺丁醇Ø抑制细菌RNA合成而抑制其生长。对生长繁殖状态结核杆菌有作用,对静止状态细菌无影响Ø单独用产生耐药缓慢,联合用药防止耐药菌产生Ø不良反应:视神经损害,末梢神经炎,过敏反应等抗结核药物分初始强化期与巩固期ØWHO建议:初始至少三种药物联合,常用异烟肼,利福平与吡嗪酰胺,轻症治疗3月后停用吡嗪酰胺,继续使用异烟肼与利福平7个月Ø耐药菌株加用第四种药物如链霉素或乙胺丁醇Ø利福平不耐药菌株,总疗程9个月;利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月抗结核药物Ø中国人:异烟肼快速代谢主张成年600～1200mg/日Ø利福平,异烟肼与吡嗪酰胺:肝毒性,监测肝酶;肝酶水平轻度升高,无肝脏受损表现,继续坚持治疗治疗糖皮质激素Ø减轻中毒症状,抑制炎性反应,脑水肿,降低颅内压与抑制脑膜纤维化,防止粘连Ø指征:①明显颅内压增高;②合并脑积水,血管炎;③脑脊液蛋白浓度较高,可能形成凝块造成椎管堵塞Ø早期,小剂量,短程应用;成人泼尼松龙4mg/(kg·d)或地塞米松0.4mg/(kg·d),2～4周逐渐减量,总疗程可8周治疗对症治疗Ø颅内压增高选用渗透性利尿剂:20%甘露醇,甘油果糖或甘油盐水等,及时补充丢失地液体与电解质Ø癫痫发作予以抗癫痫药物治疗对症治疗Ø抗结核与激素治疗无效地脑积水可外科治疗Ø交通性脑积水:先予速尿,乙酰唑胺等药物治疗,或反Ø引流管反复阻塞可行内镜第三脑室底造瘘术预后Ø取决于病情轻重,治疗是否及时,彻底Ø发病时昏迷是预后不良地重要指标Ø临床症状体征完全消失,脑脊液细胞数,蛋白,糖与氯化物恢复正常提示预后良好Ø婴幼儿与老年人预后较差第五节朊蛋白病（priondisease）概述Ø是由朊蛋白引起地中枢神经系统变性疾病,亦称朊病毒病,蛋白粒子病,感染性海绵状脑病,亚急性海绵状脑病等Ø朊蛋白病是一种人畜共患,中枢神经系统慢性非炎性致死性疾病人朊蛋白病ØCreutzfeldt-Jakob病ØGerstmann-Straussler-Scheinker病ØKuru病Ø致死性家族性失眠症Creutzfeldt-Jakob病（CJD）概述是指由朊蛋白感染而表现为精神障碍,痴呆,帕金森样表现,共济失调,肌阵挛,肌肉萎缩等地慢性或亚急性,进展性疾病,又称为皮质-纹状体-脊髓变性,亚急性海绵状脑病等病因与发病机制病因可分为外源性朊蛋白感染与内源性朊蛋白基因突变病理大体病理Ø呈海绵状变性Ø皮质,基底节与脊髓萎缩变性病理镜下Ø神经元丢失,星形胶质细胞增生,海绵状变性Ø发现异常PrP淀粉样斑块Ø电镜可见神经元囊性扩张与神经膜地局灶性坏死临床表现Ø早期:以精神与智力障碍为主Ø中期:以进行性痴呆,肌阵挛,精神异常,锥体束征与锥体外系表现为最常见Ø晚期:出现二便失禁,无动性缄默,昏迷或去皮质强直状态辅助检查Ø血常规,脑脊液常规生化检查均正常ØCSF检查14-3-3蛋白阳性1.实验室检查2.脑电图特异性周期性同步放电辅助检查Ø头CTØ头MRI:"飘带征"或"花边征"3.影像学检查4.脑活检CJD患者DWI示"花边征"诊断Ø在2年内发生地进行性痴呆Ø肌阵挛,视力障碍,小脑症状,无动性缄默四项中具有其中两项Ø脑电图周期性同步放电地特征性改变Ø具备以上三项可诊断为很可能CJDØ仅具备①②两项,不具备第③项诊断为可能CJDØ如患者脑活检发现海绵状变性与PrP者,则为确诊地CJD鉴别诊断Ø本病精神与智力障碍要与Alzheimer病,额颞叶痴呆,路易体痴呆及帕金森病伴发地认知障碍相鉴别Ø锥体外系损害需与肝豆状核变性,震颤麻痹,多系统萎缩,遗传性进行性舞蹈病鉴别治疗Ø本病无有效地治疗方法ØCJD患者一经确诊,首先应进行隔离第六节脑寄生虫感染脑寄生虫感染Ø脑囊虫病Ø脑型血吸虫病Ø脑型肺吸虫病Ø脑型疟疾脑囊虫病（cerebralcysticercosis）概述Ø是链状绦虫(猪绦虫)地幼虫寄生于人脑所引起地疾病,是我国最常见地中枢神经系统寄生虫病之一Ø60%-96%地囊虫寄生于脑内。也可寄生于身体其它部位Ø主要流行于我国华北,东北,西北地区,农村多于城市病因与发病机制绦虫卵进入消化道后,经血液循环寄生于人体各组织,发生囊虫病。囊虫寄生于脑内,称脑囊虫病病因与发病机制感染方式:1.内在自身感染2.外源自身感染3.外源异体感染病理根据囊虫寄生地部位不同,脑囊虫可分为:Ø脑实质型Ø脑室型Ø蛛网膜型Ø混合型病理根据囊虫在脑内地存活情况可分为三个期:Ø存活期Ø变性死亡期Ø钙化期临床表现Ø头痛Ø癫痫发作Ø颅内压增高表现Ø局灶症状Ø精神症状与智能障碍Ø脑膜刺激征Ø神经系统之外表现辅助检查Ø血常规与便常规:嗜酸性粒细胞增高;大便检查发现绦虫卵Ø脑脊液:压力正常或升高,白细胞可轻度增高,蛋白定量正常或轻度增高Ø免疫学检查:血清或脑脊液中囊尾蚴地特异性抗体辅助检查Ø小腿X线片:钙化地囊尾蚴结节Ø头颅CT:Ø头颅MRI:诊断及鉴别诊断脑囊虫病地诊断需综合流行病学,临床表现及实验室检查等多种因素需与以下疾病相鉴别Ø脑肿瘤Ø蛛网膜囊肿Ø各种脑膜炎治疗Ø药物驱虫治疗ü吡喹酮ü阿苯达唑Ø对症治疗Ø手术治疗脑型血吸虫病（brainschistosomiasis）概述Ø是由于血吸虫虫卵异位于脑而引起地损害Ø脑型血吸虫病主要流行于长江中下游流域等南方地农村地区病因与发病机制人接触疫水后,血吸虫地尾蚴经皮肤黏膜进入体内,寄居于人肠系膜上,下静脉与门静脉。雌性成虫在肠壁黏膜下层产卵,虫卵经大便排出,或经门静脉循环至肝脏,部分虫卵异位沉积于脑时,即可引起中枢神经系统病变日本血吸虫病理Ø虫卵为中心地肉芽肿性炎性病变,多分布于大脑中动脉供血区Ø急性期,虫卵地可溶性抗原引起机体急性炎症反应Ø慢性期,大量虫卵沉积与异物反应,形成虫卵肉芽肿,假结核结节与瘢痕结节临床表现Ø急性型脑膜脑炎症状Ø慢性型ü癫痫型ü脑瘤型ü脑卒中型Ø全身表现腹痛,腹泻及肝脾肿大辅助检查Ø血常规:嗜酸性粒细胞增多Ø便常规:血吸虫地虫卵Ø脑脊液检查:白细胞可轻度增高,蛋白定量正常或轻度增高Ø免疫学检查:血吸虫抗体阳性辅助检查Ø头部CT:急性型表现为脑实质内大小不一,程度不同地低密度水肿区,边缘模糊;慢性型呈局限性肉芽肿Ø头部MRI:皮层及皮层下多发病灶,以多发结节状病灶最多见诊断及鉴别诊断Ø在血吸虫流行地区居住,有血吸虫感染或疫水接触史;大便检查发现虫卵与血免疫学检查阳性提示血吸虫病诊断。脑脊液中发现虫卵或免疫学检查阳性可以诊断脑型血吸虫病Ø急性型应与病毒性脑膜脑炎,中毒性脑病,脑血管病鉴别。慢性型应与脑脓肿,脑结核瘤,脑肿瘤,原发性癫痫鉴别治疗Ø病因治疗吡喹酮是目前公认地首选药物Ø对症治疗ü脱水治疗ü抗癫痫治疗脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）病因与发病机制Ø卫氏并殖吸虫等寄生于脑内所引起地疾病Ø食用生地或未煮熟地水生贝壳类后被感染Ø虫体在脑内移行时可直接引起脑组织地损害,虫体所产生地代谢产物大量沉积,可导致组织地异物反应病理Ø组织破坏期:虫体移行破坏组织而引起线状出血或隧道损伤,周围少量炎细胞浸润Ø肉芽肿或囊肿期:虫体与虫卵沉积引起肉芽肿,周围有结缔组织增生与炎细胞浸润Ø纤维瘢痕期:坏死区物质吸收,虫体死亡,钙化,囊壁增厚,纤维化,钙化临床表现多先出现咳嗽,咳铁锈色痰等肺部症状,随后出现神经系统表现Ø颅内压增高症状Ø炎症性症状Ø脑组织刺激性症状Ø脑组织破坏性症状辅助检查Ø血常规:嗜酸性粒细胞增多Ø病原学检查:肺吸虫地虫卵,幼虫,成虫Ø脑脊液检查:白细胞可轻度增高,蛋白正常或轻度增高Ø免疫学检查:肺吸虫抗体阳性辅助检查Ø颅骨平片脑内可见钙化地囊壁Ø头颅CT混杂密度地肿块,周围有水肿,增强扫描可见环状或结节状强化Ø头部MRI可以显示病变部位及范围部分,病例可有"隧道征"诊断及鉴别诊断Ø有流行病史Ø有咳嗽,咳铁锈色痰Ø颅内压增高症状,癫痫发作及瘫痪Ø实验室检查发现病原体或免疫学试验阳性Ø与蛛网膜下腔出血,脑脓肿,结核性脑膜炎,脑肿瘤,脑囊虫病,原发性癫痫鉴别治疗Ø病因治疗ü吡喹酮ü阿苯达唑Ø手术治疗对病变较大,重症高颅压者,用药后病情继续发展及已经形成包膜或囊肿者手术治疗Ø对症治疗脑型疟疾（cerebralmalaria）概述Ø是一种由恶性疟原虫感染引起地急性弥漫性脑病,是指高热伴有中枢神经系统受损症状地凶险型疟疾,死亡率达10%-50%Ø在我国,本病主要流行于广东,广西,云南,贵州,海南等地,多见于16岁以下青少年,四季均有,夏秋两季多见病因与发病机制Ø疟原虫经按蚊叮咬传播进入体内,并在肝与红细胞中生长繁殖,破坏红细胞,而引起疟疾Ø各种疟原虫均可导致脑型疟疾,以恶性疟原虫最为常见恶性疟原虫病理Ø肉眼可见软脑膜高度充血,脑组织肿胀,脑回变平,脑沟变浅,脑白质内散在点状出血Ø镜下见脑内小血管充血,灰质血管内见大量含疟原虫地红细胞相互凝聚或附着在血管壁上,血管内皮细胞肿胀,并有吞噬现象ØDurck结节:圆形或椭圆形,中心结构一致地坏死区,周围有小胶质细胞增生临床表现Ø寒战,高热,肝脾肿大,不同程度地贫血等全身表现。Ø意识障碍,颅内压增高表现及癫痫发作Ø可出现失语,失明,失听,单瘫,偏瘫,脑膜刺激征等辅助检查Ø血常规:白细胞总数与嗜酸性粒细胞偏高Ø病原体检查:疟原虫Ø脑脊液:压力增高,蛋白定量及细胞数增加ØCT与MRI:多数患者无异常变化诊断Ø有流行病史Ø畏寒,发热Ø意识障碍,癫痫发作,脑膜刺激征等Ø血涂片或骨髓涂片发现疟原虫鉴别诊断Ø中暑Ø钩端螺旋体脑膜炎Ø败血症Ø各种脑炎治疗Ø病因治疗ü二盐酸奎宁ü磷酸氯喹注射液ü蒿甲醚Ø对症治疗:脑型疟疾常伴有脑水肿或颅内压增高,高热,癫痫发作,贫血,肺水肿等,对并发症应给予及时处理第七节神经系统螺旋体感染概述Ø密螺旋体:梅毒Ø疏螺旋体:莱姆病Ø钩端螺旋体:钩端螺旋体病神经梅毒（neurosyphilis）概述Ø苍白密螺旋体感染所引起地中枢神经系统疾病Ø神经梅毒是梅毒地晚期表现Ø神经梅毒侵犯地病变部位较广,包括脑脊髓膜,血管与脑,脊髓实质等病理Ø分为间质型与主质型Ø间质型病理ü脑膜炎ü增生性动脉内膜炎ü梅毒性树胶样肿病理Ø主质型梅毒病理:额叶,颞叶与顶叶前部脑回萎缩。脑组织神经细胞弥漫性变性,坏死与脱失,伴有胶质细胞地增生及神经纤维地斑块样脱髓鞘Ø脊髓痨型神经梅毒还可见到脊神经后根与脊髓后索变性及萎缩,镜下可见明显地脱髓鞘,并以下胸段与腰骶段最为明显临床表现Ø无症状型神经梅毒Ø间质型:梅毒性脑膜炎ü血管型梅毒ü树胶样肿型神经梅毒Ø主质型:脊髓痨麻痹性痴呆临床表现无症状型神经梅毒:患者无症状,极个别病例伴有瞳孔异常,辅助检查仅脑脊液呈轻度炎性反应,梅毒血清反应阳性临床表现间质型神经梅毒Ø梅毒性脑膜炎:起病较急,伴有明显地头痛,呕吐及脑膜刺激征。偶可见意识障碍,谵妄,抽搐发作,精神异常与脑神经麻痹Ø血管型梅毒:多在感染后2-10年发病,神经症状缓慢出现或突然发生,体征取决于闭塞地血管临床表现间质型神经梅毒树胶样肿型神经梅毒包括脑树胶样肿与脊髓树胶样肿,脑树胶样肿地表现类似于脑肿瘤,脑脓肿或脑结核病;脊髓树胶样肿即为脊膜肉芽肿主质型神经梅毒脊髓痨Ø起病隐袭,潜伏期长Ø感觉异常Ø感觉性共济失调Ø内脏危象Ø原发性视神经萎缩Ø阿-罗瞳孔主质型神经梅毒麻痹性痴呆Ø多于初期感染后10-30年发病,发病年龄通常在40-50岁,男性多于女性。Ø临床症状以进行性痴呆合并神经损害征象为主。Ø神经体征可见:震颤,言语含糊,腱反射亢进及病理征阳性辅助检查Ø脑脊液:压力增高,白细胞增多Ø头CT,MRI:可以有多种影像学表现,但缺乏特异性特殊病原学检查Ø非特异性螺旋体检测试验ü性病检查试验（VDRL）ü快速血浆抗体试验（RPR）ü梅毒螺旋体凝集试验（TPHA）Ø特异性螺旋体血清学试验ü螺旋体固定术试验（TPI）ü荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）诊断及鉴别诊断神经梅毒地诊断依据为:Ø先天或后天梅毒感染史Ø有神经梅毒地临床症状与体征Ø血清与脑脊液梅毒特异性试验阳性与各种类型地脑膜炎,脑炎,脑血管病,各种原因引起地痴呆,脊髓或周围神经疾病等相鉴别治疗神经梅毒地治疗首选大剂量青霉素,应及时,足量,足疗程Ø驱梅治疗ü水溶青霉素:为首选药物ü普鲁卡因青霉素ü头孢曲松钠Ø对症治疗莱姆病（Lymedisease）概述Ø由伯氏疏螺旋体感染导致地一种累及人体多个器官地螺旋体虫媒传染病Ø本病通过被感染地中间媒介蜱传播Ø莱姆病地发病有一定地域性特点,多为潮湿山区,林区或湿润地草地Ø我国在黑龙江,安徽与新疆有过小范围地流行病因与发病机制Ø人体感染了由中间媒介蜱传播地伯氏包柔螺旋体Ø伯氏包柔螺旋体进入血液,机体产生抗体,诱发机体地特异性免疫反应,并对人体神经,心脏,皮肤,关节等多系统造成损害伯氏包柔螺旋体病理Ø多系统地炎性改变:在皮肤,关节,眼部可见到充血,渗出等炎性改变,并可检测到伯氏包柔螺旋体Ø镜下可见脑与脊髓轴索与髓鞘破坏,细胞水肿,胶原纤维增生。病损区地血管与周围组织有炎细胞浸润,小血管管壁增生,增厚临床表现临床分期Ø第I期(全身感染期)Ø第II期(心脏,神经系统并发症期)Ø第III期(关节炎期)临床表现Ø皮肤表现:游走性环形红斑Ø心脏表现:房室传导阻滞最常见Ø眼部表现:结膜炎,角膜炎及虹膜睫状体炎等皮肤表现临床表现神经系统表现:以脑膜,颅神经神经根与周围神经表现最常见,称为莱姆病神经系统三主征Ø脑膜炎Ø面神经麻痹:多数为双侧受累Ø周围神经病:为神经根病,多发单神经炎,多发神经炎,腕管综合征等Ø急性,亚急性脑炎,脑脊髓炎症状辅助检查Ø血常规:正常,血沉增快Ø脑脊液检查:Ø免疫试验:抗伯氏疏螺旋体抗体阳性Ø脑电图,头颅CT与MRI检查多为正常诊断Ø病前在牧区森林生活史或逗留Ø慢性游走性红斑伴头痛,乏力等全身症状Ø典型地临床症状与神经系统表现Ø血与脑脊液抗伯氏疏螺旋体抗体阳性,滴度在治疗前后有变化Ø排除其它疾病鉴别诊断Ø本病地皮肤,关节,心脏等改变应该注意与风湿热,类风湿病,胶原病,回归热,乙型肝炎等鉴别Ø神经系统改变应注意与脑膜炎,脑血管病,脑肿瘤,面神经炎,多发性硬化与精神病鉴别治疗Ø病因治疗ü青霉素ü头孢曲松Ø对症治疗Ø手术治疗钩端螺旋体病（leptospirosis）概述Ø各种不同类型地致病螺旋体所引起地自然疫源性人畜共患急性传染病Ø神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起地以神经系统损害为突出表现地临床综合征Ø主要在热带与亚热带流行,我国主要集中在西南与南方省份,多于洪水灾害与多雨季节出现病因与发病机制Ø在组织,血液与脏器中增殖所致地直接损伤Ø引发机体地非特异性免疫反应导致地间接损害病理Ø基本病理改变是血管损害Ø受累动脉内膜呈同心圆样增厚,病变呈节段性损害Ø脑膜增厚,有炎细胞浸润临床表现早期（钩端螺旋体血症期）Ø发热,头痛与周身乏力三症状Ø眼球结膜充血,腓肠肌压痛与浅表淋巴结肿大三体征临床表现中期（器官损害期）Ø流感伤寒型Ø肺大出血型Ø黄疸出血型Ø肾功能衰竭型Ø脑膜脑炎型临床表现后期(恢复期或后发症期)Ø无菌性脑膜炎Ø钩端螺旋体动脉炎辅助检查Ø血常规:中性粒细胞与嗜酸性粒细胞正常或增高Ø脑脊液:白细胞与蛋白轻度升高Ø病原体分离:直接查找钩端螺旋体Ø免疫学检查Ø头颅CT或MRI诊断Ø有流行病学资料Ø发热,头痛,眼球结膜充血,肌肉