胰岛素临床合理应用-Y

内容提纲一、胰岛素起始时机---尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案---个体化方案，全面获益三、临床病历分析第一页，共47页。中国糖尿病患者数据惊人Ningguang,JAMA.2013,310:948中国成年人50%以上是糖尿病后备军第二页，共47页。大量临床研究证实尽早血糖达标减少并发症发生率长期获益早期强化治疗β细胞功能保护第三页，共47页。胰岛素早期强化治疗有助于

β细胞功能恢复和维持不同治疗方式治疗前后及1年后胰岛素急性反应的对照JianpingWeng&YanbingLi,etal.Lancet2008,371:1753-1760第四页，共47页。新诊断患者采用胰岛素强化治疗

更持久改善急性胰岛素应答WengJP,etal.Lancet2008;371:1753–60.CSII：胰岛素泵MDI：多次皮下胰岛素注射OHA：口服降糖药物*急性胰岛素应答：反映早相胰岛素分泌功能，用来评估β细胞功能的常用指标#完全缓解定义为降糖达标(FPG＜6.1mmol/L且PPG<8mmol/L)后，采用非药物治疗FPG＜7.0mmol/L且PPG＜10.0mmol/L完全缓解组使用CSII治疗完全缓解组使用MDI治疗完全缓解组使用OHA治疗P<0.0001P=0.006治疗前治疗后1年时急性胰岛素应答(pmol/L•min-1)1400120060040020002001000800第五页，共47页。血糖控制-尽早达标,长期获益HbA1c每降低约1%，降低并发症的发生风险StrattonIM,etal.BMJ2000;321.中风心梗糖尿病相关死亡截肢微血管并发症第六页，共47页。胰岛素是最有效的糖尿病降糖药物NathanDM.DabetesCare2009;32:193-2032009ADA/EASD

共识第七页，共47页。1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗；新诊断的糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；病程中出现无明显诱因体重下降的患者。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖控制不达标时，可以考虑起始胰岛素治疗；如何把握胰岛素的起始治疗（一）郭晓蕙等,《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》，2011年版以下情况应该给予胰岛素治疗：第八页，共47页。急性并发症或严重慢性并发症（酮症酸中毒高渗昏迷等)；应激情况（感染、外伤、手术等）；严重合并症（如冠心病、脑血管病等），肝肾功能不全；妊娠郭晓蕙等,《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》，2011年版特殊情况下的胰岛素治疗：如何把握胰岛素的起始治疗（二）第九页，共47页。较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素)预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素)胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版遵循胰岛素治疗路径（一）第十页，共47页。新诊断2型糖尿病患者HbA1c>9%

或

FPG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射或或中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版遵循胰岛素治疗路径（二）第十一页，共47页。小结胰岛素早期强化治疗有助于β细胞功能恢复及维持;血糖尽早达标有利于显著降低各种并发症的发生率；合理把握胰岛素起始时机，有利于患者血糖尽早达标、惠及长远。第十二页，共47页。内容提纲一、胰岛素起始时机---尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案---个体化方案，全面获益三、临床病历分析第十三页，共47页。基础胰岛素治疗方案《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿，2013年版剂量调整：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3～5天调整1次每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标起始调整：0.2单位/公斤体重/天，睡前注射不必停用胰岛素促分泌剂255075胰岛素水平（μU/ml)OHAOHAOHA早餐午餐晚餐睡前甘舒霖N第十四页，共47页。基础胰岛素剂量调整空腹血糖（mmol/l)中长效胰岛素剂量调整2.8-4.4-2～-4U4.5-6.1不调整6.2-8.0+2U>8.0+4U疗效评估：三个月检测HbA1c。第十五页，共47页。预混胰岛素治疗方案剂量调整：据早餐前、晚餐前血糖水平分别调整晚餐前、早餐前用量每3～5天调整1次每次调整1～4个单位，直至血糖达标起始调整：0.4～0.6单位/公斤体重/天，早晚各半停用胰岛素促泌剂255075胰岛素水平（μU/ml)《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿，2013年版早餐午餐晚餐睡前第十六页，共47页。预混胰岛素剂量调整疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。早餐前血糖/晚餐前血糖（mmol/l)晚餐前/早餐前胰岛素剂量调整(IU)2.8-4.4-2～-44.5-6.1不调整6.2-8.0+2>8.0+4第十七页，共47页。餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三

餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标胰岛素泵治疗1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗持续皮下胰岛素输注(CSII)多次皮下注射胰岛素《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿，2013版第十八页，共47页。强化胰岛素治疗方案剂量调整：据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4个单位，直至血糖达标起始调整：未应用过胰岛素的患者：0.5单位/公斤体重/天短效胰岛素早餐前=午餐前=晚餐前≈20%全天总量中效胰岛素剂量≈40%全天总量255075胰岛素水平（μU/ml)《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿，2013年版早餐午餐晚餐睡前甘舒霖N甘舒霖R甘舒霖R甘舒霖R第十九页，共47页。强化胰岛素方案中剂量调整疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。根据空腹血糖调整睡前中效胰岛素剂量

根据三餐前的胰岛素用量通常先对最高餐前血糖值相关的

胰岛素剂量进行调整，先根据餐

前血糖调整胰岛素剂量。若餐前血糖均达标、再根据餐后血糖调整餐前调整胰岛素剂量。第二十页，共47页。各种胰岛素治疗方案的特点治疗方案患者愿意患者能力生活方式血糖表现基础不愿意接受1日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射需要他人给予协助完成注射（每日1次即可）每日饮食不规律碳水化合物摄入量中等；极少吃零食主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服液基础+餐时期望更严格的血糖控制愿意接受多次胰岛素注射及检测餐后血糖准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量生活不规律；进餐时间灵活运动量变化大经常出差；倒班工作空腹血糖高和（或）餐后血糖高预混不愿意接受1日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿意注射胰岛素糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成1日2日注射进餐时间规律碳水化合物规律；早餐和晚餐间隔时间少于10~12h；很少吃零食餐后血弹升高（而且）全天血糖均升高《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》第二十一页，共47页。成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识，2013年版如何制定个体化胰岛素治疗方案（一）第二十二页，共47页。高血糖治疗路径StandardsofMedicalCareinDiabetes，ADA2014如何制定个体化胰岛素治疗方案（二）第二十三页，共47页。预混人胰岛素与预混胰岛素类似物疗效相当在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素的疗效比较

CADTH,Volume2,Issue2January2008有利于胰岛素类似物有利于人胰岛素第二十四页，共47页。预混人胰岛素与预混胰岛素类似物

总体低血糖风险相当在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素低血糖安全性比较

CADTH,Volume2,Issue2January2008有利于胰岛素类似物有利于人胰岛素第二十五页，共47页。人胰岛素使用基本没有限制（《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》2009年版）第二十六页，共47页。胰岛素：动物源胰岛素注射液（短效、中效、长效和预混）：400单位；胰岛素：重组人胰岛素注射液（短效、中效和预混30R）：300单位、400单位。《国家基本药物目录》2012年版人胰岛素进入《基本药物目录》第二十七页，共47页。甘舒霖的发展史

即中国的人胰岛素发展史第二十八页，共47页。甘舒霖®中国人群的药代药动学研究研究方法：血糖胰岛素钳夹方法研究药物：甘舒霖®R、甘舒霖®N、甘舒霖®R、40/60混合重组人胰岛素注射液观察指标：血糖、胰岛素和C肽研究单位：中国医学科学院北京协和医院临床药理研究中心Data:Unpublished第二十九页，共47页。甘舒霖®在中国人群的药代动力学参数平均血药浓度—时间曲线第三十页，共47页。甘舒霖®能有效降低中国人群的血糖平均葡萄糖输注率（GIR）--时间曲线平均葡萄糖输注率（GIR）--时间曲线显示对胰岛素的降糖作用第三十一页，共47页。甘舒霖原料药车间通过欧盟GMP认证

标志着“重组人胰岛素”甘舒霖原料药的生产工艺和质量体系完全达到欧盟标准。标志着中国人自主研发的“重组人胰岛素”甘舒霖已经完全具备国际领先的竞争实力。第三十二页，共47页。甘舒霖---品质获国际认证，出口海外甘舒霖®已经出口到欧洲、美洲、亚洲等地区的20多个国家，品质得到国际认证。甘舒霖海外注册证书第三十三页，共47页。小结作为发展中国家，医疗资源仍相对匮乏，为患者制定胰岛素治疗方案时需要综合考虑经济、有效、安全诸多因素；人胰岛素在医保使用中不受限制、并且进入《基本药物目录》，有助于减轻患者医疗负担；人胰岛素和类似物比较有效性、安全性相当，经济性方面更有优势，选用人胰岛素将更有利于患者在“经济、有效、安全”方面全面获益。第三十四页，共47页。内容提纲一、胰岛素起始时机---尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案---个体化方案，全面获益三、临床病历分析第三十五页，共47页。患者，男，34岁，因口渴、乏力2月余门诊就诊。既往:体健，不控制饮食，不运动。不吸烟家族史：母亲患2型糖尿病。体格检查：身高173CM，体重80KG，BMI26.7腹围91cmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺无异常。临床病例(1)第三十六页，共47页。HbA1C11.1%，OGTT实验结果见下表1;肝肾功能正常，血脂Chol6.28mmol/L,TG2.78mmol/L,HDL-c0.76mmol/L,LDL-c3.41mmol/L；尿常规Glu(3+),KET(-)蛋白-糖尿病GAD抗体阴性；心电图、眼底、颈动脉彩超、双下肢动脉彩超检查正常。实验室检查0分钟30分钟60分钟120分钟血糖(mmol/l)11.122.418.816.3胰岛素(IU/L)4.612.725.128.5第三十七页，共47页。诊断：

2型糖尿病血脂异常第三十八页，共47页。

胰岛素治疗经过

（餐前为甘舒霖R,睡前为甘舒霖N）时间空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1C(%)药物起始11.116.711甘舒霖R4-4-4(IU)甘舒霖N

12(IU)1W7.210.412.311.6甘舒霖R5-6-6(IU)甘舒霖N

14(IU)2W6.48.28.18.9未调整5W5.47.86.47.9甘舒霖R4-4-4(IU)甘舒霖N

12(IU)9W5.78.49.18.8未调整13W5.07.67.16.87.0甘舒霖N

10(IU)阿卡波糖100mg,tid第三十九页，共47页。治疗体会该患者为初诊DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c11%,并且有口渴、乏力症状，因此采用强化治疗控制高血糖。要求患者进行饮食及运动治疗，保证每日运动30分钟，开始时快走，2月后慢跑；未出现低血糖及非低血糖不良事件；治疗第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均达标,

HbA1C7.0%。改为甘舒霖N加口服的治疗方案。第四十页，共47页。患者，男性，58岁，血糖增高15年，视力减退1年余。15年前体检发现空腹血糖高到医院复查确诊2型糖尿病控制饮食及口服降糖药治疗，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”半年前复查发现糖尿病眼底病变，糖尿病肾病。既往患高血压病8年，服用安博维300mg,qd，氨氯地平10mg,qd。体格检查：身高170CM，体重60KG，腹围80CMBP140/75mmHg,心肺无异常。临床病例(2)第四十一页，共47页。实验室检查尿常规Glu(2+),KET(-)蛋白++

微量白蛋白256mg/24h生化：肝功能正常、血脂Chol6.4mol/L,TG2.78mmol/L,HDL-c0.77mmol/L,LDL-c3.21mmol/L；BUN9.9mmol/L；肌酐100umol/l糖化HbA1c：9.2%；下肢动脉彩超示动脉粥样硬化；眼底检查：视网膜微血管瘤，点状出血斑