疑难危重急性胰腺炎诊治

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第一页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第二页，共50页。急性胰腺炎诊断标准（以下3条符合2条）：1.特征性腹痛/压痛2.淀粉酶和/或脂肪酶升

高超过3倍正常上限3.影像学检查支持如何看待血淀粉酶升高？AmJGastroenterol2013;108:1400-1415中华胰腺病杂志2013;13:73-78第三页，共50页。女，65岁，突发腹痛1.脐周阵发性绞痛2.排气排便停止3.血淀粉酶360U/L4.CT提示较窄性

小肠梗阻伴血淀粉酶升高的急腹症第四页，共50页。M70，ERCP术后剧烈腹痛，淀粉酶3500U/L，脂肪酶5600U/L肠穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有显著升高！伴血淀粉酶升高的急腹症第五页，共50页。M50，突发剧烈腹痛，淀粉酶520U/L，脂肪酶1200U/L如何看待血淀粉酶升高？缺血性肠病患者血淀粉酶/脂肪酶可显著升高！第六页，共50页。淀粉酶有两种同工酶:胰腺型与唾液腺型，后者升高与胰腺疾病无关。多数检验无法区分两者

广泛存在于唾液腺、肺、乳腺、胃肠道和泌

尿生殖系统

上述器官疾病状态均可造成淀粉酶升高

尤其需要警惕恶性肿瘤

偶尔还有遗传性高淀粉酶血症

勿忘淀粉酶的另一同工酶第七页，共50页。一例小细胞肺癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性。勿忘淀粉酶的另一同工酶JClinOncol2004,22:3826第八页，共50页。一例卵巢癌癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性，术后淀粉酶水平迅速下降。勿忘淀粉酶的另一同工酶BMJ2005,331:890第九页，共50页。男性，56岁，长期大量饮酒，但无腹部不适

血淀粉酶1800U/L，脂肪酶3600U/LIgG21.60g/L,IgA33.80g/L,IgM1.33g/LCT：腹膜后多发淋巴结肿大，胰腺正常

尿淀粉酶清除率=1.0%（正常>2.5%）（[尿AMY]/[血AMY]）÷（[尿Cr]/[血Cr]）

诊断：淋巴瘤，巨淀粉酶血症检测尿淀粉酶的意义第十页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第十一页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第十二页，共50页。男，52岁，反复上腹痛1年余

1年内发作4次急性胰腺炎

均为轻度急性胰腺炎（mildacutepancreatitis）

保守治疗后均好转，发作间期无症状

初步检查排除了胆石症、饮食、酒精、高脂血

症、药物、感染等病因

1例复发性急性胰腺炎的病因第十三页，共50页。1例复发性急性胰腺炎的病因CT提示胰管全程扩张，内有乳头样结构，胰尾囊性改变第十四页，共50页。1例复发性急性胰腺炎的病因EUS见胰管全程扩张，有乳头样结构。乳头有黏液溢出第十五页，共50页。1例复发性急性胰腺炎的病因行胰体尾＋脾脏切除术1.术中见胰体尾质硬肿胀2.胰头及钩突相对完好3.病理：非浸润性导管内乳头粘液性囊腺癌，阻塞性胰腺炎，断端未见癌；淋巴结未见转移癌（胰腺上缘0/3，脾胰交界0/1）。第十六页，共50页。第十七页，共50页。IPMN的分型ClinGastroenterolHepatol2009;7:259第十八页，共50页。第十九页，共50页。488例IPMN，34例(7%)出现ARPJGastroenterolHepatol2013;28:731IPMN是RAP的重要病因老年人反复发作急性胰腺炎伴胰管扩张者需警惕IPMN第二十页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第二十一页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第二十二页，共50页。关于SAP实施EN的传统看法：EN刺激病变胰腺，不利于病情恢复

应充分禁食，让胰腺和胃肠道休息

但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可或

缺的治疗价值

某些特殊病例更是如此……急性胰腺炎肠内营养的重要性第二十三页，共50页。老年女性首次发作轻症胰腺炎，CT示主胰管轻度扩张。急性胰腺炎肠内营养的重要性第二十四页，共50页。支持治疗后病情改善，但3个月后再发胰腺炎，逐渐出现呕吐、不能进食CT疑有胰头占位

上消化道造影示十二指肠梗阻，造影剂不能

通过

严重消瘦，体重下降20kg，BMI18.2，ALB25g/L，Hb

74g/L，CA199(-)急性胰腺炎肠内营养的重要性第二十五页，共50页。急性胰腺炎肠内营养的重要性CT提示胰管扩张更加明显，胰头肿物，动脉期不强化，十二指肠降部受压。第二十六页，共50页。急性胰腺炎肠内营养的重要性

胰头肿物

十二指肠降部梗阻第二十七页，共50页。

考虑胰头癌继发

阻塞性胰腺炎

利用NJ管喂养4周

后成功手术

术后病理：导管腺

癌，局限于胰腺内，

淋巴结无转移急性胰腺炎肠内营养的重要性第二十八页，共50页。IncreasedRiskofPancreaticAdenocarcinomaAfterAcutePancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2014;12:1143–1150AP可以是胰腺癌的首发表现

5720例AP710例PCa

76例(10.7%)PCa

在诊断前2年内

发作AP，大多

在1年内诊断第二十九页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第三十页，共50页。

腹痛＋血淀粉酶升高＝急性胰腺炎？

特殊病因急性胰腺炎的合理诊治

肠内营养的价值、时机和方式

危重急性胰腺炎的处理原则疑难危重急性胰腺炎的诊治

第三十一页，共50页。程X,女,32岁

主诉：孕28w＋5d,腹痛1d1d前餐后剧烈上腹痛，向后背放射

伴呼吸急促，烦渴，尿少

查体：T35.6,HR160,RR58,BP124/78.急性

病容,烦躁,端坐呼吸.上腹压痛,反跳痛.

四肢湿冷.

危重急性胰腺炎的合理诊治

第三十二页，共50页。辅助检查:WBC13.75×109/L，Hb129g/L，PLT343×109/LAMY1329U/L，LIP6000U/L

TBil10.4μmol/L，ALT8U/L，Glu17.1mmol/L，BUN13.9mmol/L，Ca1.59mmol/L

ABG:7.16/12/122/4.3,BE-21.4,Lac5.7mmol/L危重急性胰腺炎的合理诊治

第三十三页，共50页。1.血标本外观呈乳糜样2.血甘油三酯:85.0mmol/L（通常血甘油三酯>11.0mmol/L即可诱发急性胰腺炎）危重急性胰腺炎的合理诊治

第三十四页，共50页。影像检查:

腹部超声：胰腺体尾部增粗，边界欠清，胆

总管显示不清，胆囊未见结石及占位

盆腔超声：宫内晚孕，胎死宫内

腹部CT：胰腺肿胀，边界不清，胰周渗出

危重急性胰腺炎的合理诊治

第三十五页，共50页。危重急性胰腺炎的合理诊治

第三十六页，共50页。第三十七页，共50页。项目MAPMSAPSAP器官功能衰竭APACHEII评分CT评分局部并发症病死率（%）收住ICU率（%）无<8分<4分无00可有,<48h纠正可>8分可>4分可有0~321持续>48h>8分>4分有36~5081器官功能衰竭定义：改良Marshall评分≥2分判断急性胰腺炎的病情轻重

第三十八页，共50页。急性坏死物积聚：见于急性坏死性胰腺炎；起病4周内；无包膜；密度不均匀Gut2013;62:102-111局部并发症:急性坏死物积聚局部并发症：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿(坏死感染)第三十九页，共50页。

急性重度胰腺炎

休克

代谢性酸中毒

急性坏死物积聚

高脂血症

孕28+5周（胎死宫内）

该例危重急性胰腺炎的诊断

第四十页，共50页。治疗:

气管插管，机械通气，容量复苏

肝素+胰岛素静脉泵入降脂

引产后人工破膜娩出死婴

监测发现腹内压高，波动于19-29mmHg

下一步处理：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎的合理诊治

第四十一页，共50页。危重急性胰腺炎的合理诊治

AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitis.NEJM,2010,362:1491第四十二页，共50页。危重急性胰腺炎的合理诊治

腹腔坏死物引流仍不理想第四十三页，共50页。治疗:

超声引导下腹腔多处插管、引流

引流大量黄色腹腔积液，腹腔压力下降

置入空肠营养管开始肠内营养（96h）

血流动力学和呼吸状态趋于稳定

加强灌肠、导泻（大黄）危重急性胰腺炎的合理诊治

第四十四页，共50页。治疗:2周后脱离呼吸机

持续高热：腹水培养为肺炎克雷伯菌

广谱抗生素

严重腹泻：粪便检测出难辨梭菌，万古霉素口服

3周后再次出现脓毒症休克

选择：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎的合理诊治

第四十五页，共50页。危重急性胰腺炎的合理诊治

第四十六页，共50页。治疗:

再次插管引流，引流液均为脓性渗出物

间断发热，继续应用广谱抗生素

肠内营养顺利，体力逐渐恢复

保守治疗3个月后行手术清创

术后恢复顺利，痊愈出院（住院4个月）

定期监测血脂，极低脂肪饮食危重急性胰腺炎的合理诊治

第四十七页，共50页。上腹部疼痛/压痛血淀粉酶/脂肪酶增高诊断AP

评分系统/CT检查评估严重程度血液/生化/影像检查动态测定增高正常判断病因MAPMSAPSAP急性胰腺炎诊断&评估流程

第四十八页，共50页。急性上腹痛/压痛1.确诊AP2.确定病因3.判断严重程度1.充分补液，支持治疗2.影像：US/CT/MRCP/EUS3.及早恢复进食/肠内营养4.合理使用抗生素/生长抑素轻度AP中度AP重度AP1.器官支持：48h内恢复