能量与底物需求赵春临公开课课件

营养底物需求及制剂选择

赵春临（一）能量需要量（糖、脂肪需要量）（二）蛋白质需要量（三）其他底物需要量一、营养底物的需求意义：重症病人急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。一、营养底物的需求CerraFB,BenitezMR,BlackburnGL,etal.AppliednutritioninICUpatients:aconsensusStatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest1997;111:769-778

正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨基酸。

营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物质。（一）能量需要量KrishnanJA.Chest,2003,124:297;允许性低热卡原则(起始与目标)

重症病人的热量供给原则：（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767（一）能量需要量如何准确确定能量的需要量？目前常用的计算方法有哪些？Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图

（一）能量需要量（一）能量需要量间接测定法(ASPENrecommend)：根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2量间接计算日能量消耗量。ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr,2002,26(1Suppl):1预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式。（一）能量需要量IntensiveCareMed2002;28:1512-1520体重估算法BMI<18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI>=28BMI＝体重/身高X身高体重：公斤（Kg）身高：米（M）（一）能量需要量CritCareClin1998;14:423-440Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day体重估算法过程循序渐进：（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767最终目标供给量：25-35kcal/kg/day（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767底物的选择以什么底物来提供能量？（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量营养底物的计算双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522营养底物的计算ASPEN(2009)碳水化合物（葡萄糖）（4kcal/g)每天需要量>100g（125g/d）。葡萄糖输注速度<5mg/kg/min(70kg成人使用标TPN<100ml/h)脂肪(9kcal/g)重症病人每天需要量1-1.5g/kg/day

营养底物的计算（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量营养底物的计算重症病人，蛋白质的供给量和能量的供给相比，提供充足的蛋白质更重要。（三）蛋白质需要量CritCareMed.2009;37:1757-1761基本营养底物每克提供能量肠内营养种类肠外营养种类呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2.5临床常用三大营养素需要量计算步骤步骤一：根据患者体重、疾病状态计算每日所需非蛋白热卡。步骤二：根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。步骤三：根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白质需要量（四）其他底物需要量一、营养底物的计算电解质肠内给予量肠外给予量水

20-40ml/kg/d20‐40ml/kg/d钠500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg钾2g-4g(51-102mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg微量元素肠内给予量肠外给予量铬30ug10~15ug铜0.9mg0.3~0.5mg氟4mg无确切标准碘150ug无确切标准铁18mg不需常规添加锰2.3mg60~100ug钼45ug不需常规添加硒55ug20~60ug锌11mg2.5~5mg每日微生素需要量每日微生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ug泛酸5mg15mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug胆硷550mg无标准维生素C90mg100mg维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg重症病人进行营养支持的目标：

通过合理营养供给影响重症病人预后，以及如何发挥营养素的药理作用，如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态。

重症病人“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变。

IntensiveCareMed2008;34:1980-1990JPEN.2010需要添加的免疫营养成分在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、ω-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用大手术、创伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者。（SICU患者A级，MICU患者B级）。对于不适合免疫调节配方的ICU患者采用标准肠内营养方案。(B级)ASPEN推荐意见2009ARDS和ALI患者，应在肠内营养配方中添加具有抗氧化作用的脂质（ω-3脂肪酸）和抗氧化剂（A级）通过肠内营养提供能量需求50-60%以上的热卡才能从免疫调节配方中获得治疗效果。（C级）对于腹泻患者，可用含可溶性纤维或小分子肽的配方（E级）ASPEN推荐意见2009接受特殊营养治疗的患者必须同时补充具有抗氧化作用的维生素和微量元素（特别是硒）（B级）对烧伤、创伤和ICU重症患者，应在肠内营养中添加谷氨酰胺（B级）。ASPEN推荐意见2009谷氨酰胺：0.1-0.3g/kg/dω-3脂肪酸:0.1-0.2g/kg/d精氨酸：0.2～0.3g/kg/d

硒：0.07μg/day（一）肠内营养配方（二）肠外营养配方二营养配方肠内营养制剂的分类氮源：–

整蛋白型（IntactProtein）配方–

短肽型（ShortPeptide）配方–

氨基酸型（AminoProtein）配方按对象：–

标准型（standard）配方-疾病适用型(diseasespecific)配方。肠内营养配方整蛋白制剂：氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。肠内营养配方短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。肠内营养配方氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。肠内营养配方含膳食纤维制剂：膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。肠内营养配方常用营养配方资料能全力：糖脂比：58：42；热氮比：132：1百普力：糖脂比：82：18；热氮比：130：1康全力：糖脂比：63：37；热氮比：122：1康全甘：糖脂比：62：38；热氮比：100：1从以上热氮比看，常用营养配方热氮比均不适用于急性应激期患者，故对急性应激期患者可适当从静脉补充氨基酸。一般成人应激期需增补氨基酸25－50克，1000kcal内补25克，超过1000Kcal，增补37.5－50克。举例患者非氮热卡需要量约1200-1500kcal/d，糖需要量150-187.5g，脂肪需要量66.7-83.3g，蛋白需要量75-93.75g。肠内营养配方：能全力1500ml，提供总热卡1500kcal500ml能全力：糖61.5g,脂肪19.5g,蛋白20g

糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g

10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。肠外营养（ParenteralNutrition,PN）肠外营养联合肠内营养肠外营养配方Engel,ClinNutr2003;22:187-192肠外营养规范化提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液Engel,ClinNutr2003;22:187-192肠外营养联合肠内营养原因和目的营养支持途径选择小结能量计算