压疮护理新理念课件

压疮护理新理念张贤凤LOGO1、正确认识压疮2、压疮新知识介绍3、压疮新难题——手术病人的皮肤管理|皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。|压疮部分是可以预防的，但并不是全部。|若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮.|护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。|把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。v一般医院的发生率为2.5%~8.8%。v脊髓损伤病人的发生率在25%以上。v住院老年人的发生率为10%以上。v手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%~6.6%。v对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。v护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。v医院缺乏正确的认识和系统的管理。v在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。v缺乏压疮治疗的专业人才。（我院）v压疮的分级v压疮护理的几个误区v现代压疮护理的两个新主张压疮的分级—传统分级方法根据临床表现，压疮可分为四期

：I

淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。II

炎性浸润期压疮的分级—传统分级方法v

溃疡期III浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。Ⅳ

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel标准分级Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等美国补充的分期方法（已国际通用）v可疑深部组织损伤期——深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。可疑深部组织损伤美国补充的分期方法（已国际通用）v不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。不可分期压疮不可分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。预防压力的误区u

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施u

翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。预防压力的正确做法更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=

C）按摩的误区按摩的误区在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。预防潮湿的误区Ø

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。Ø

涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。Ø

创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。正确用氧Ø

创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。Ø

正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效。薄痂的危害Ø

不能提供适宜的微环境，难以促进创面的积极愈合。Ø

薄痂导致的痂下感染几乎不可避免，细菌的生长和繁殖量惊人。Ø

暴露的真皮脱水使毛细血管与小血管易栓塞，创面继发性坏死、变深，不利于保存残存的上皮组织。Ø

换药时薄痂反复撕裂伤，不利于创面愈合。预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂预防摩擦力的正确做法翻身床正确的翻身手法水胶体敷料换药的误区n

不必要的清创：不可分期压疮

，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除n

过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。n

不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。n

换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度现在新主张1——湿性疗法1.

压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合2.

压疮湿性环境生长：v

湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。v

创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。v

不足之处在于创面湿疹机率增高。现在新主张2——自溶性清创1.

概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。2.

现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。压疮新难题——手术病人的皮肤管理v手术室常见的皮肤问题v手术压疮的现状v手术患者皮肤保护的负责人v如何进行手术患者的皮肤保护v长时间固定体位带来的皮肤压迫v各种管道、线路的皮肤摩擦v各种医疗设备导致压力损伤v医生将患者的身体作为支撑点，加大局部的压力v美国手术室注册护士协会调查显示：因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第四位。v大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，压疮发生率已经超过了病房老年患者的压疮发生率。病房护士评估/宣教/措施手术患者皮肤保护手术室护士

体位措施监护室护士措施n

压疮评估n

患者及家属的术前教育n

预防性使用局部皮肤保护措施：泡沫敷料或各种透明贴、减压贴n

了解手术体位摆放的情况、消毒范围及特殊要求n

保护受压部位v正确摆