ICU8月份CPR护理查房杨虹虹王娟课件

CPR术后的护理查房

定义

心跳骤停:是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

临床表现意识丧失大动脉搏动消失测不到血压自主呼吸停止瞳孔散大心脏骤停的原因：心源性

约80%的心脏骤停患者是由于冠心病所致，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压塞、心律失常等。心脏骤停的原因：非心源性1、溺水和窒息，气道梗阻导致呼吸停止，继而心脏骤停2、电击和雷击，强电流通过心脏，可引起心室纤颤或心室停搏3、酸碱失衡及电解质紊乱，如高血钾、低血钾、高血镁及严重酸中毒等4、麻醉和手术中的意外5、药物过敏或中毒，如青霉素、链霉素、某些血清制剂发生严重过敏反应时，可导致心脏骤停6、洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、胺碘酮等药物的毒性反应或注射过快均可造成严重心律失常而引起心脏骤停7、某些侵入性诊断操作如血管造影、心导管检查刺激使心内膜应激性增高所引起的心室纤颤等心脏骤停时病理生理组织器官血液灌流减少或停止脑组织对缺血缺氧最敏感，4-6分钟脑组织就可出现不可逆性损伤心脏对缺血缺氧的敏感性仅次于脑组织三期九步基础生命支持C、胸外心脏按压，A、呼吸道通畅，B、人工呼吸高级生命支持D、药物和液体治疗，E、心电图监测，F、心室纤颤的治疗长期生命支持G、确认心搏骤停的原因并治疗，H、脑复苏，I、加强监护治疗提高CPR质量的主要因素1、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5㎝4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气脑复苏一、减轻脑水肿，改善脑灌注--脱水二、亚低温--药物、物理三、皮质激素四、钙拮抗剂--尼莫地平五、巴比妥盐六、脑代谢营养药物

接下来给大家介绍我们ICU的一位心跳骤

停，CPR术后的患者

双肺无呼吸音，立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，于血管活性药多巴胺20ug/kg`min,去甲肾2ug/kg`min剂量下，bp维持在120-148/80-96mmhg，为进一步治疗转入ICU。入ICU持续监测病人的生命体征，血管药物持续使用，血气示代酸，低钾，碳酸氢钠纠正，持续补钾，夜间频发室颤，给予按压，肾上腺素应用，电除颤，持续可达龙静脉泵的应用。患者病情及其危重，GCS评分为3分，全身花斑样紫纹，循环极不稳定，肾上腺，去甲肾，多巴胺已用至最大剂量，患者目前处于休克晚期，频死状态，多器官系统功能衰竭，尿量减少急性肾功能衰竭。7月28日于患者行CRRT治疗，CRRT治疗过程中，患者病情发展减缓但仍然及其危重，持续监测病人的动态血压，循环不稳定，电解质紊乱于8月2日，患者凌晨心跳再次停止，立即心肺复苏，心肺复苏约一小时患者心率0，无心跳，患者抢救无效死亡。主要诊断：（1）心肺复苏术后（2）心搏呼吸骤停原因待查（3）缺血缺氧性脑病（4）心源性休克（5）呼吸衰竭（8）维持血流动力学，保证重要脏器的灌注。（9）纠正心律失常（10）使用镇静药物减少脑细胞的代谢（11）CRRT治疗护理问题→护理诊断护理措施护理目标防止堵塞：治疗结束下机时肝素封管：普通肝素一支(2ml)+100ml生理盐水导管静脉端、动脉端各10ml不做治疗时定时48—72小时封管一次下次治疗前从管内各抽出2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。防止感染

严格无菌操作，导管的接头注意消毒。导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制；治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。血流量不足术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。抗凝过程中的护理策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常见的问题：出血管路凝血肝素本身引起的血小板减少症1、出血护理对策(1)（1）抗凝剂剂量使用过大（2）合并出血性疾病肝素抗凝维持APTT在45～55s时,出血危险性上升3倍APTT在15～35s则有很高的凝血倾向抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测上机定时监测凝血：监测时机上机2h、4h监测查凝血监测指标凝血酶时间（PT）血浆活化部分凝血酶时间（APTT）出血的护理对策（2）病情观察穿刺点渗血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血血尿血便血性引流液出血的护理对策（3）出血的处理停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝法针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗肝素或低分子肝素——鱼精蛋白使用止血药物治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量按时监测凝血指标，调整肝素剂量

有效地预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险

2、管路凝血抗凝不足引起

APTT在15～35s有很高的凝血倾向血流量下降管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体机器报警血泵停转未及时处理管路凝血护理策略（1）1、监测凝血指标，使PT/APTT维持在治疗前的1.5～2.5倍理想状态2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出；3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结合凝血指标调整肝素用量4、减少机器报警，及时解除机器报警5、治疗过程中减少引起血流下降的因素翻身吸痰病人躁动导管血流不畅管路扭曲、受压、打折6、采用前稀释法管路凝血护理策略（2）管路发生凝血后的处理轻度的凝血加大肝素用量调高血流量滤器凝血较重应及时下机回血重度的管路凝血不能强行回血亚低温治疗的护理

低温治疗的分类分类目标温度轻度低温33－35℃亚低温(mildhypothermia)，亚低温状态下，对心脑肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良反应中度低温28－32℃深度低温17－27℃28℃以下低温容易引起低血压和心律失常等并发症，目前较少使用超深度低温≤16℃亚低温治疗复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能。由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗应尽早、尽快实施，甚至在心脏骤停和复苏的伊始开始实施。治疗越早，降温越快，疗效越好体温监测：在亚低温治疗中,正确的稳定的核心温度监测至关重要，防止意外的过低温和降温不足。凝血功能监测：低温时血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾、肝脏增多，使血小板减少；同时低温条件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能减弱，容易导致凝血功能障碍。做好血糖，电解质，液体平衡的监测预防并发症1、肺部并发症保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、予雾化吸入，以防肺部并发症。2、低血压低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防体位性低血压。3、冻伤冰袋定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末端，定时局部按摩。4、其他由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮发生。预防VAP的有效措施尽早去除胃管或人工气道洗手半卧位避免不必要的重复插管营养支持处理冷凝水持续声门下吸引合适的气囊压力控制应激性溃疡预防用药洗必泰漱口液不能维持自主呼吸----与代谢紊乱、呼吸衰竭有关护理措施：A、评估气管插管深度，给予机械通气B、妥善固定口插管及呼吸机管道，防止管道打折，保持呼吸道通畅C、及时清除呼吸道分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅D、设置合适的呼吸机报警范围，并处于开启状态，并及时处理报警E、监测气道压、呼出潮气量、分钟通气量、吸气时间、呼吸频率的变化

F、观察神志、瞳孔、生命体征变化G、观察通气效果，监测血气分析H、气管插管期间班班监测气囊内压，避免压力过大，损伤气道粘膜I、床头抬高15-20°，循环稳定后抬高30-40°心输出量减少----与缺氧、心衰及机械通气有关A协助医生行深静脉穿刺，妥善固定，记录置入深度，班班交接B遵医嘱使用血管活性药物，用药过程中观察四肢末梢血运C监测生命体征及中心静脉压的变化，注意有无心律失常的发生D遵医嘱使用强心利尿药，改善心功能E遵医嘱补液，保持体液平衡

清理呼吸道无效:与意识障碍、气管插管、

机械通气有关护理措施A及时给患者翻身拍背,促进痰液排出B痰液粘稠给予雾化吸入,气道湿化C.病情允许的情况下使用机械震动排痰D咳嗽反射减弱无力排痰者给予机械吸痰E每天作好口腔护理,预防感染F评估痰液的色、量、性状G注意观察病人呼吸,肺部体征及血气分析有压疮的危险:与长期不能活动卧床，亚低温治疗有关

A.首先保持床单位平整,干净,干燥B.按时给患者翻身,每2小时一次，限制翻身者应定时抬臀部，于易压疮部位做好保护措施C.及时清理患者的粪便，呕吐物D.保证患者的营养状况，肠内禁食者应给予肠外营养支持有口腔黏膜改变的危险----与气管插管、不能经口进食有关护理措施：A、观察并记录口腔粘膜及口腔PH值的变化B、根据PH值，选择合适的漱口液C、口腔冲洗和口腔擦洗相结合，保持口腔清洁D、吸痰及口腔护理时动作应轻柔有泌尿系统感染的危险:与长期不能活动卧床有关

A每日给患者进行膀胱冲洗2次,可在冲洗液中加入抗炎药物B保持导尿管的引流通畅,避免受压扭曲堵塞等C保持尿道口的清洁,每天用消毒外阴及尿道口,及时排空集尿袋内的尿液,按时跟换导尿管,注意无菌操作D集尿袋不可高于膀胱,避免尿液逆流,引起感染E观察尿液的颜色，性质，量,有无混浊潜在并发症