急诊抗心律失常药物使用

急诊抗心律失常药物使用第1页，共73页，2023年，2月20日，星期五心律失常处理的原则——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身要考虑的问题：第2页，共73页，2023年，2月20日，星期五急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第3页，共73页，2023年，2月20日，星期五长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为第4页，共73页，2023年，2月20日，星期五病例1患者男性，65岁。3月前因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测第5页，共73页，2023年，2月20日，星期五问题对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道第6页，共73页，2023年，2月20日，星期五心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）第7页，共73页，2023年，2月20日，星期五心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）第8页，共73页，2023年，2月20日，星期五患者就诊时的心电图第9页，共73页，2023年，2月20日，星期五问题所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB第10页，共73页，2023年，2月20日，星期五患者就诊时的心电图第11页，共73页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗，因抗心律失常药物治疗未收到有益的疗效。如患者同时合并有心功能下降，有植入ICD指证第12页，共73页，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速第13页，共73页，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速第14页，共73页，2023年，2月20日，星期五血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态

——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图

——室性心动过速

——室上性心动过速伴差传

——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则

——规则：室速，室上速伴差传

——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）第15页，共73页，2023年，2月20日，星期五血流动力学稳定的宽QRS心动过速第16页，共73页，2023年，2月20日，星期五血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药第17页，共73页，2023年，2月20日，星期五血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)

——首剂150mg，10分钟

——需要时可以重复

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持第18页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

第19页，共73页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速

——停止使用可致QT延长的药物

——纠正电解质紊乱

——静脉注射镁剂

——临时起搏

——异丙肾上腺素

第20页，共73页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复第21页，共73页，2023年，2月20日，星期五病例1立即建立静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。第22页，共73页，2023年，2月20日，星期五问题下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴第23页，共73页，2023年，2月20日，星期五第24页，共73页，2023年，2月20日，星期五无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）第25页，共73页，2023年，2月20日，星期五病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。第26页，共73页，2023年，2月20日，星期五问题下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂第27页，共73页，2023年，2月20日，星期五抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药第28页，共73页，2023年，2月20日，星期五抗心律失常联合用药没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：

——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律

——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮

——联合用药不要对心功能造成抑制

第29页，共73页，2023年，2月20日，星期五抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到意想不到的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用

——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便

——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用第30页，共73页，2023年，2月20日，星期五抗心律失常联合用药联合用药既要避免副作用关于用药后心动过缓：

——胺碘酮和β-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓

——是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾

——如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察第31页，共73页，2023年，2月20日，星期五病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECGQTc440ms第32页，共73页，2023年，2月20日，星期五

静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第33页，共73页，2023年，2月20日，星期五

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

安慰剂

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ARREST流程图第34页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第35页，共73页，2023年，2月20日，星期五在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第36页，共73页，2023年，2月20日，星期五

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

利多卡因

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ALIVE流程图第37页，共73页，2023年，2月20日，星期五ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第38页，共73页，2023年，2月20日，星期五ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26第39页，共73页，2023年，2月20日，星期五ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征第40页，共73页，2023年，2月20日，星期五

多通道作用

——钾通道阻滞(III类药物)：——钠通道阻滞(轻度)——钙通道阻滞(轻度)——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点第41页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用第42页，共73页，2023年，2月20日，星期五静脉胺碘酮的疗效结果：第一个24小时用药剂量第43页，共73页，2023年，2月20日，星期五静脉胺碘酮的疗效

疗效：第44页，共73页，2023年，2月20日，星期五第45页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）第46页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44第47页，共73页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

第48页，共73页，2023年，2月20日，星期五心律失常是猝死的常见原因。

药物治疗是控制心律失常的重要手段。第49页，共73页，2023年，2月20日，星期五目前心肺复苏中心律失常处理中药物应用的指南简介第50页，共73页，2023年，2月20日，星期五症状性心动过缓的药物治疗一线药物：阿托品（IIa级）备选药物：肾上腺素（IIb级）多巴胺（IIb级）

第51页，共73页，2023年，2月20日，星期五第52页，共73页，2023年，2月20日，星期五症状性心动过缓的处理2005（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给予阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。可以考虑使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、肾上腺素或异丙肾上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为0.5mgIV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。第53页，共73页，2023年，2月20日，星期五心动过速的药物治疗室上性心动过速规整的宽QRS波心动过速不规整的心动过速第54页，共73页，2023年，2月20日，星期五心动过速的处理2005（新）：心动过速的处理被概括为一个简单的流程。对不稳定的患者仍然推荐立即同步电转律。如稳定，利用12导联心电图能够区分窄或宽QRS波心动过速，还可再分为节律规整和不规整。流程图里有阴影部分是用于住院或有专家会诊时使用（其它项目可由ACLS复苏者酌情使用）2000（旧）：根据患者心功能正常与否，流程图将处理措施相应分为几类原因：目的在于简化处理并保留必要的信息以便于在最初的几小时内稳定及评估患者。流程图是基于心电图的最显著的特征（QRS波的宽度和节律）。它不需要了解患者的基础心功能。第55页，共73页，2023年，2月20日，星期五第56页，共73页，2023年，2月20日，星期五室上性心动过速的药物治疗腺苷钙通道阻滞剂β-肾上腺素能阻滞剂第57页，共73页，2023年，2月20日，星期五规整的宽QRS波心动过速的药物治疗胺碘酮腺苷利多卡因镁剂普鲁卡因酰胺索他洛尔第58页，共73页，2023年，2月20日，星期五不规整的心动过速的药物治疗房颤与房扑室颤和无脉电活动第59页，共73页，2023年，2月20日，星期五不规整心动过速房颤与房扑无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有效，镁剂，地尔硫卓和β-受体阻滞剂都可选择。在院内治疗房颤时，伊布利特和胺碘酮被证明对控制心律有效。对房颤持续时间≤48小时的患者考虑应用胺碘酮，伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。预激伴房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如胺碘酮，钙通道阻滞剂，地高辛和β-受体阻滞剂。第60页，共73页，2023年，2月20日，星期五不规整心动过速室颤和无脉电活动CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉/骨内注射，可追加一剂150mg。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂量为1－1.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速。可使用1-2g硫酸镁，以10ml稀释5-20min内静脉/骨内推入（Ⅱa级对尖端扭转型室速）。第61页，共73页，2023年，2月20日，星期五第62页，共73页，2023年，2月20日，星期五无脉性心脏停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强调高质量的CPR。治疗围绕连续不断的CPR循环（5个循环或2分钟）。在电击后应立即开始继续CPR。电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约2分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。原因：临床研究表明在CPR时有24-49%的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要立即CPR。一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。第63页，共73页，2023年，2月20日，星期五无脉性心脏停搏时的给药时机2005（新）：在CPR期间，检查完心律后需要给药时，应该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断CPR。复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏后尽快给药。2000（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺序为：给药—CPR—电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。第64页，共73页，2023年，2月20日，星期五心跳停搏时血管加压药物的应用2005（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素。可以使用1次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。2000（旧）：肾上腺素(ClassIndeterminate)或血管加压素(ClassIIb)可以用于室颤/无脉性室速。对心电静止/电机械分离推荐使用肾上腺素，而推荐或反对使用血管加压素的证据不足。第65页，共73页，2023年，2月20日，星期五室颤或室速所致心跳骤停时

抗心律失常药物的应用2005（新）：电击2-3次且进行CPR合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果第66页，共73页，2023年，2月20日，星期五ACS时心律失常的药物治疗原发性室颤是AMI患者早期死亡的主要原因。症状出现后的前4小时内原发性室颤的发生率最高，且在前24小时内都是导致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所继发的室颤也是引起AMI患者死亡的原因。

第67页，共73页，2023年，2月20日，星期五院内早期联合使用溶栓剂和β阻滞剂时，室颤引起死亡的可能性较小。虽然预防性使用利多卡因可以降低室颤的发生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡预防性使用利多卡因。应将血钾维持在4mEq/L以上，血镁维持在2mEq/L以上。对于MI患者常规使用镁剂不能显著改善死亡率，尤其是对接受溶栓治疗的患者。按照2003-2005年ILCOR的证据评估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已经作了更新。第68页，共73页，2023年，2月20日，星期五2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室颤和无脉搏的室速第69页，共73页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常的治疗药