急性心肌梗死的介入治疗

急性心肌梗死的介入治疗第1页，共32页，2023年，2月20日，星期四症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多时间就是心肌第2页，共32页，2023年，2月20日，星期四媒体参与对患者的宣教节约再灌注时间的方法拨打急救电话后的紧急处理更为重要MI治疗委托同意书（选择）再灌注治疗方法

5

分钟<30分钟D-B≤

90分钟D-N≤

30分钟目标入院前心电图患者转运入院再灌注再灌注第3页，共32页，2023年，2月20日，星期四STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第一步:评估时间和风险从开始发病起计时对转运病人至有条件行PCI手术室的时间要求STEMI本身的风险溶栓的风险第4页，共32页，2023年，2月20日，星期四介入治疗通常作为首选在有外科支持的有经验的PCI中心

门诊到球囊扩张时间小于90分钟高危病人

心源性休克、Killip分级≥3有溶栓禁忌症包括增加出血和颅内出血几率

症状持续并延长

发病超过3小时急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第二步:

选择再灌注治疗具体方式

如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。第5页，共32页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗通常作为首选

早期再灌注(包括起病和介入治疗准备时间在内≤3小时)介入治疗不作为首选

心导管手术室被占用或不可用

血管操作不便

不能送到有经验的PCI中心

介入治疗有延误

转运时间长

门诊到球囊扩张时间大于90分钟。

门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1小时STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第二步:

选择再灌注治疗具体方式.如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。第6页，共32页，2023年，2月20日，星期四直接PCI指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先前未接受溶栓治疗。23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。（Ic）〈3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低卒中。3~12小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic）支架优于单纯球囊扩张。第7页，共32页，2023年，2月20日，星期四易化PCI指在胸痛或其他症状出现后12小时内计划实施介入治疗，而在接诊到实施PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗。第8页，共32页，2023年，2月20日，星期四补救性（挽救性）PCI补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠脉病变伴〈TIMI3级血流）。主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。支架优于单纯球囊扩张。第9页，共32页，2023年，2月20日，星期四心源性休克PCI12小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变PCI。IABP第10页，共32页，2023年，2月20日，星期四溶栓后PCI

12--24小时行冠造加PCI出院前症状驱使的PCI第11页，共32页，2023年，2月20日，星期四STEMI接受直接PCI治疗:一般观点伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。能在起病12小时内施行PCI。

能在起病90分钟内行球囊扩张术。经由有经验的医师操作(独立操作>75次/年)

具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过200次/年，并至少有36次为直接PCI术）有心脏外科技术支持第12页，共32页，2023年，2月20日，星期四STEMI接受直接PCI治疗:特殊观点从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。若发病超过3小时，首选PCI术。发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分级3级）的患者应行直接PCI术。第13页，共32页，2023年，2月20日，星期四若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行直接PCI术：a.严重的充血性心力衰竭b.血液动力学或心脏电学不稳定c.持续的（心肌）缺血症状STEMI接受直接PCI治疗:特殊观点第14页，共32页，2023年，2月20日，星期四

挽救性PCI治疗年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。

对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分级3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。第15页，共32页，2023年，2月20日，星期四IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

挽救性PCI治疗年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。

若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心肌）缺血症状第16页，共32页，2023年，2月20日，星期四

PCI在心源性休克时的处理对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克发生18小时内行直接PCI术。

对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。第17页，共32页，2023年，2月20日，星期四心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理主动脉内球囊反搏术第18页，共32页，2023年，2月20日，星期四心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理第19页，共32页，2023年，2月20日，星期四心源性休克冠状动脉1-2只血管病变冠状动脉中度3只血管病变冠状动脉重度3只血管病变冠状动脉左主干病变PCI梗死相关动脉PCI梗死相关动脉紧急CABG术择期多血管PCI术择期CABG术不能实施手术休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理第20页，共32页，2023年，2月20日，星期四

溶栓后PCI治疗若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术:

有反复发生心肌梗死的客观证据 ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状

心源性休克或心电活动不稳定

第21页，共32页，2023年，2月20日，星期四

溶栓后PCI治疗在左心室射血分数≤0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。

即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数＞0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。第22页，共32页，2023年，2月20日，星期四STEMI患者是否适用

药物洗脱支架？第23页，共32页，2023年，2月20日，星期四DES研究的荟萃分析：

DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMSp=0.03死亡与心肌梗死的发生率(%)∆+2.4%CamenzindE,ESC2006n=870n=878第24页，共32页，2023年，2月20日，星期四GRACE研究：

DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险

GRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６个月至２年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES组8.6％，显著高于BMS组的1.6％（P＜0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。ESC2007第25页，共32页，2023年，2月20日，星期四GARCE研究的局限注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差没有提供DES和BMS的种类没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料参与医院过多、无法保证操作技术的一致性第26页，共32页，2023年，2月20日，星期四TYPHOON研究：研究设计PresentedatACC2006主要研究终点:Targetvesselfailureatoneyear,definedastargetvesselrevascularization,recurrentMIorcardiacdeath.次要研究终点:In-hospital,1,6&12monthsmajoradversecardiaceventCypher雷帕霉素药物洗脱支架n=355裸金属支架n=357入选712例急性心肌梗死患者(持续性胸痛合并ST段上抬)发作时间<12h,罪犯病变适合支架随机研究,22%女性,平均年龄59岁,平均随访时间1年71%患者接受Glycoprotienllb/lllainhibitors,Doortoballoon时间=60分钟药物治疗:阿司匹林(≥100mg)氯吡格雷(300mg负荷量，75mg/天服用六个月)心导管经皮冠脉介入治疗第27页，共32页，2023年，2月20日，星期四TYPHOON研究结果：

DES不增加死亡和再次心梗发生率

SpauldingC,etal.ACC2006,OralPresentation*主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡死亡、再发心梗或TLR主要终点*P=0.004P<0.001P<0.001P<0.0001第28页，共32页，2023年，2月20日，星期四Massachusetts注册研究：研究设计N=21,019PCIPatients

inMassachusettsApril1,2003-September30,2004Complete2-yearfollow-up12,565non-MIPCIpatientsN=8,454MIPatients(40%)N=7,696Patients575non-residentsexcluded183administrativefilesnotlinkableN=3,200BMSOnlyPatientsN=4,016DESOnlyPatients28%PES72%SES480patientswithbothstent

typesexcludedL.MauriACC2008;OralPresentation.第29页，共32页，2023年，2月20日，星期四Massachusetts注册研究：2年随访结果

DES不增加死亡和再次心梗发生率

BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累计发生率

(%)死亡0180365730302010030BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累计发生率

(%)再发心梗0180365730302010030累计发生率

(%)血管形成术018036573