直肠癌术前放化疗进展及靶区勾通画深圳会最后稿

直肠癌术前放化疗进展与放疗靶区勾画中山大学肿瘤防治中心高远红2014-6-28现在是1页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌术前放化疗的几个临床问题直肠癌放射治疗适应症多少初诊直肠癌需要放疗术前、术后同期放化疗的评价

术前同期放化疗后CCR病例的处理术前放化疗的治疗强度研究直肠癌放疗靶区勾画现在是2页\一共有79页\编辑于星期二1.直肠癌放射治疗适应症现在是3页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌单纯手术的生存率与复发率分期TNM分期5年生存率局部复发率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%现在是4页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌放射治疗适应症分期TNM分期5年生存率局部复发率IT1-2N0M090%<10%IIAT3N0M060-85%15-30%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%40-50%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%局部晚期直肠癌II/III期T3-4N0M0/TXN1-2M0现在是5页\一共有79页\编辑于星期二局部晚期直肠癌需要多学科综合治疗现在是6页\一共有79页\编辑于星期二争议

T3N0直肠癌需要术前/术后放疗吗?

术前：cT3N0

术后：pT3N0

现在是7页\一共有79页\编辑于星期二2.60%初诊直肠癌需要新辅助治疗

现在是8页\一共有79页\编辑于星期二60%初诊直肠癌需要新辅助治疗2000-2007年荷兰癌症数据VariationinOccurrence,Management,andOutcomeofColorectalCancerintheNetherlands,ontheEveofMassScreening2010http://www.csqi.on.ca/by_type_of_cancer/colorectal/#.Uye8snmiSa82007-2011年安大略癌症质量委员会数据现在是9页\一共有79页\编辑于星期二初治直肠癌不同临床分期所占的比例（1115例，中山大学肿瘤医院）I期:10%II期:30%III期:37%IV期:23%

67%现在是10页\一共有79页\编辑于星期二2010年中山肿瘤医院收治前10位鼻咽癌肺癌妇科肿瘤乳腺癌肝癌结直肠癌食管癌胃癌泌尿生殖淋巴瘤第六位现在是11页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌多学科治疗:任重道远现在是12页\一共有79页\编辑于星期二3.术前新辅助放化疗优于术后放化疗

现在是13页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌外科手术为基础的综合治疗模式术后模式:手术±术后放疗±辅助化疗术前模式:放疗±化疗+手术

化疗±放疗+手术术前术后:放疗±化疗+手术±辅助化疗现在是14页\一共有79页\编辑于星期二二种主要综合治疗模式

术前同期放化疗模式术前同期放化疗

根治性手术术后化疗

术后同期放化疗模式

根治性手术术后同期放化疗术后化疗现在是15页\一共有79页\编辑于星期二SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003手术手术现在是16页\一共有79页\编辑于星期二术前同期放化疗

VS术后同期放化疗SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004术前分期：EUS和腹盆腔CT手术：TME，术前组放化疗6周后手术放疗：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f

三野或四野，术后组瘤床补量5.4Gy

同步化疗：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,W1/W5巩固化疗：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,4程研究一：German-CAO/ARO-4现在是17页\一共有79页\编辑于星期二手术手术随机研究现在是18页\一共有79页\编辑于星期二术前CRT(397)术后CRT(384)P值5年局部复发率6%13%0.0065年无病生存率68%65%0.325年总生存率76%74%0.805年累计远转率36%38%0.847%↓LROSMR现在是19页\一共有79页\编辑于星期二保肛率术前CRT(415)术后CRT(384)P值预期不能保率116(28%)

78(20%)实际保肛率45/116

(39%)15/78

(19%)

0.004194例术前评估不能保肛者SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,200420%

现在是20页\一共有79页\编辑于星期二毒副作用(3-4级)术前放化疗

术后放化疗

P值腹泻12%18%0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮肤 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性27%40% 0.0013-4度急性毒性SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004胃肠道9%

15%0.07解剖部位狭窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性14% 24% 0.01长期毒性现在是21页\一共有79页\编辑于星期二手术并发症术前化放疗术后化放疗

(N=363)(N=355)P值术后并发症

36% 34% 0.68吻合口瘘(任何级别)11%12%0.77伤口延迟愈合10%4%0.10肠梗阻绞痛 2%1%0.26术后出血 3%2%0.50住院死亡率

0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004现在是22页\一共有79页\编辑于星期二研究一结论术前同期放化疗优于术后放化疗降低局部复发率7%保肛率提高20%毒副作用较轻没有增加手术并发症现在是23页\一共有79页\编辑于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009

1993-1999年,可切除直肠腺癌临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)

年龄75岁未做过放疗或化疗

WHO0-1

中位随访8.4年术前同期放化疗

VS

术后同期放化疗研究二NSABPR-03现在是24页\一共有79页\编辑于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前放化组（N=123）术后放化组（N=131）P值5年无病生存率（%）64.753.40.0115年总生存率（%）74.565.60.065OSDFS11.3%9.9%现在是25页\一共有79页\编辑于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前放化组术后放化组P5年总复发率（%）23.927.50.01155年局部区域复发率（%）10.710.70.693总复发率局部复发率3.6%现在是26页\一共有79页\编辑于星期二RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009毒副作用/括约肌保存率术前放化组(N=123)术后放化组(N=131)≥3度毒副作用（%）4150≥4度毒副作用（%）3323保肛率（%）48399%现在是27页\一共有79页\编辑于星期二研究二结论术前同期放化疗优于术后放化疗现在是28页\一共有79页\编辑于星期二SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004进一步降低LR提高DFS,并可能提高OS毒副作用减少、没有增加手术并发症保肛率增加总体评价术前同期放化疗优于术后放化疗RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009现在是29页\一共有79页\编辑于星期二局部晚期术前放化疗根治手术术后辅助化疗NCCN指南推荐：局部晚期直肠癌的标准治疗方案现在是30页\一共有79页\编辑于星期二局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗局部晚期直肠癌术前同期放化疗

根治性手术

术后辅助化疗现在是31页\一共有79页\编辑于星期二局部晚期直肠癌术前同期放化疗实例现在是32页\一共有79页\编辑于星期二放化疗前放化疗后放化疗前放化疗后例一现在是33页\一共有79页\编辑于星期二放化疗前放化疗后放化疗前放化疗后现在是34页\一共有79页\编辑于星期二例二现在是35页\一共有79页\编辑于星期二4.直肠癌术前同期放化疗CCR病例的处理现在是36页\一共有79页\编辑于星期二直肠癌根治性手术并发症

并发症/后遗症发生率吻合口漏、狭窄

5%-10%大便失禁

6%-9%造瘘口并发症

25%-69%膀胱排尿障碍

37%性功能障碍

33%-70%万德森，主编.结直肠癌.北京大学医学出版社.第1版.2008年现在是37页\一共有79页\编辑于星期二现在是38页\一共有79页\编辑于星期二术前:CCR术后:pCR现在是39页\一共有79页\编辑于星期二20%~30%直肠癌新辅助放化疗后达到CCR根治性手术继续放疗/化疗随诊观察现在是40页\一共有79页\编辑于星期二现在是41页\一共有79页\编辑于星期二CCR评价方法MRI

Endoscopy

Biopsies现在是42页\一共有79页\编辑于星期二2004-2010，

术前同期放化疗，CCR

21/192例CCR

21例（男14、女7）,平均年龄65+/-9岁随访时间：25+/-19月

临床完全缓解组（CCR）-观察组现在是43页\一共有79页\编辑于星期二

临床完全缓解组（CCR）-观察组

Wait-and-SeePolicy密切随诊：1次/3-6月MRIEndoscopy现在是44页\一共有79页\编辑于星期二

2004-2010年，

术前同期放化疗+手术，术后病理pCR

20例pCR（男16例、女4例）,平均年龄64+/-10岁随访时间：35+/-23月

病理完全缓解组（pCR）-对照组现在是45页\一共有79页\编辑于星期二cCR组pCR组失败局部复发：1例

（手术挽救）无瘤生存：20例死亡：2例

（1例死于手术并发症）（1例3年远转、5年死亡）无瘤生存：18例2年DFS

89%（95CI：43%-98%）

93%（95CI：59%-99%）2年OS

100%

91%（95CI：59%-99%）结果现在是46页\一共有79页\编辑于星期二

直肠癌•

术前同期放化疗后•

临床完全缓解

Wait-and-SeePolicy现在是47页\一共有79页\编辑于星期二5.直肠癌术前同期放化疗的治疗强度（术前新辅助化疗周期数）现在是48页\一共有79页\编辑于星期二NCCN,

2014,V3

术前新辅助放化疗是LARC标准推荐方案4/8/2023现在是49页\一共有79页\编辑于星期二手术手术RT：50.4Gy/28f/5.5wksCHT:2Cycle现在是50页\一共有79页\编辑于星期二放疗化疗休息手术NCCN推荐：局部晚期直肠癌的治疗模式术前放化疗放疗5周化疗2程休息6-8周手术术后辅助化疗6程pCR:15%-25%

现在是51页\一共有79页\编辑于星期二放疗化疗休息手术术前放化放疗5周化疗2程休息6-8周手术术后辅助化疗5程局部晚期直肠癌术前放化疗模式优化（1）化1程现在是52页\一共有79页\编辑于星期二2013年ASCOPosterpresentation:#581OxaliplatinandcapecitabineinitiallyconcomitanttoradiotherapythenadministeredintherestingperiodinhighrisklocallyadvancedrectalcancerJCO.2013.31(4):581现在是53页\一共有79页\编辑于星期二pCR36.1%现在是54页\一共有79页\编辑于星期二放疗化疗休息手术术前放化放疗5周化疗2程休息6-8周手术术后辅助化疗5程局部晚期直肠癌术前放化疗模式优化（2）化1程现在是55页\一共有79页\编