急性心力衰竭

急性心力衰竭第1页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭的定义由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。第2页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭的分类急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因发病机制临床表现诊断治疗第4页，共34页，2023年，2月20日，星期四病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。第5页，共34页，2023年，2月20日，星期四病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。第6页，共34页，2023年，2月20日，星期四诱因肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如排便用力、情绪激动）等。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期四

发病机制心脏收缩力突然严重减弱左室瓣膜急性反流心排血量急剧减少左室舒张末压（LEVDP）升高第8页，共34页，2023年，2月20日，星期四

肺静脉压力升高

肺毛细血管压升高

急性肺水肿

呼吸困难泡沫痰咳嗽第9页，共34页，2023年，2月20日，星期四临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、强迫坐位、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咳白色或粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿啰音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。第10页，共34页，2023年，2月20日，星期四临床表现---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少。第11页，共34页，2023年，2月20日，星期四辅助检查心电图

心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等胸部X线

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能状况肺水肿：蝶形肺门，严重肺水肿时为弥漫满肺的大片阴影第12页，共34页，2023年，2月20日，星期四第13页，共34页，2023年，2月20日，星期四辅助检查超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;

超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的

第14页，共34页，2023年，2月20日，星期四辅助检查实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；血浆B型钠酸肽(BNP)：心力衰竭诊断的血浆标志物作为心衰诊断的一种“排除性”检查，可对呼吸困难进行鉴别诊断

心衰危险分层高危人群：有心衰表现，BNP水平有显著增高者

评估心衰预后如BNP持续走高，预后不良第15页，共34页，2023年，2月20日，星期四疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超声心动图超声心动图BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG异常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG异常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗对于疑似HF患者的诊断流程图

第16页，共34页，2023年，2月20日，星期四辅助检查实验室检测血浆B型钠酸肽(BNP)：要选择利钠肽排除切点以减少假阴性率，同时减少不必要地申请做超声心动图检查。在急性情况下，利钠肽水平升高的其它原因有急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、肺动脉栓塞和伴有右心压力升高、肾衰、败血症和重度COPD。在非急性情况下，利钠肽水平升高和其它原因有老年(>75岁)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性肾病。

第17页，共34页，2023年，2月20日，星期四诊断及治疗诊断：典型的症状及体征AHF的诊断和治疗通常同时进行，尤其是对感觉特别不适的患者，治疗必须迅速启动关键的治疗是氧气、利尿剂和血管扩张剂治疗目标：改善患者的症状并稳定其血流动力学情况第18页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁治疗其来势迅猛，情况危急，要求多种急救措施，同时到位第19页，共34页，2023年，2月20日，星期四治疗抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗第20页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性肺水肿抢救措施体位高流量吸氧吗啡快速利尿血管扩张剂正性肌力药强心剂第21页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：密切监测患者的生命指征

体位：坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：鼻导管6-8L/min，严重者无创通气、侵入性通气

第22页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：吗啡：3~5mg静脉注射，必要时间隔15min1次，共2~3次。扩张小血管、镇静。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内压增高、颅脑损失、慢性肺心病代偿失调等禁用。老年患者减量。

第23页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：快速利尿：速尿20-40mg静注，10分钟内起效，持续3~4小时，4小时后可重复1次。尚有扩张静脉作用，利于肺水肿的缓解。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：硝普钠：动静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效。用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心源性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每24小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。第25页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。

注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。第26页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：正性肌力药

多巴胺小剂量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量（大于2ug/kg.min）可增强心肌收缩力和心输出量。大剂量（大于5ug/kg.min）可兴奋α受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。

第27页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：正性肌力药多巴酚丁胺：可增加心输出量，在15ug/kg.min以下剂量，心率及外周血管阻力基本无变化，可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高可用至20ug/kg.min。过大剂量多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：洋地黄类药物

适用于快速心房颤动、已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对于严重单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿者无效。急性心肌梗死24小时内不宜用。第29页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：机械辅助治疗主动脉内球囊反搏

心室辅助装置

第30页，共34页，2023年，2月20日，星期四抢救措施：

超滤单纯静脉超滤有时被用于除掉心衰患者的液体，但通常保留用于对利尿剂无效或抵抗的患者。第31页，共34页，2023年，2月20日，星期四去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常----及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期四基本病因的治疗高血压者迅速降压；冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。第33页，共34页，2023年，2月20日，星期四急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给吗啡给氧严重焦虑/呼吸困难是否是否是测收缩压（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg给予无血管扩张作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油观察对治疗有良好反应继续上述治疗是再次评估临床情况否SP