心衰的现代治疗

心衰的现代治疗第1页，共60页，2023年，2月20日，星期四

心力衰竭的流行病学

发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似全球约1500~2000万人美国约有心力衰竭患者500万人英国约有60万人我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者第2页，共60页，2023年，2月20日，星期四中国心力衰竭流行病学患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因1.中华心血管病杂志2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.第3页，共60页，2023年，2月20日，星期四CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors第4页，共60页，2023年，2月20日，星期四HeartFailurePathophysiologyMyocardialinjuryFallinLVPerformanceActivationofRAAS,SNS,ET,andothersMyocardialtoxicityMorbidityandmortalityRemodelingandprogressiveworseningofLVfunctionHeartfailuresymptomANPBNP-+PeripheralvasoconstrictionHemodynamicalterations第5页，共60页，2023年，2月20日，星期四2008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭的主要危险因素年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)第6页，共60页，2023年，2月20日，星期四2008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭次要临床危险因素吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol)使心衰住院风险增加3倍SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)第7页，共60页，2023年，2月20日，星期四2008AHA心力衰竭预防共识

心力衰竭次要临床危险因素利钠肽：与心衰风险增加显著相关贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15%静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰预防共识)第8页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭预后过去40年，心衰导致的死亡增加6倍(AHA2005)心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿(2007年中国心力衰竭诊治指南)25%新发心力衰竭患者在1年内死亡

(ESC1999)心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗

(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)第9页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的生存率严重心力衰竭患者1年死亡率近50％心力衰竭的死亡原因心力衰竭的恶化—心律失常，主要为室性心律失常40－50％死于猝死5年：男性：25%；女性：38%10年：男性：11%；女性：21%Framinghan研究第10页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭发生发展的基本机制

---心肌重构心肌重构特征：病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变(横径增加呈球状)心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

第11页，共60页，2023年，2月20日，星期四Levels

CohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活第12页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰发生与发展的四个阶段从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念阶段A：Pre-HeartFailure阶段B:Pre-ClinicalHeartFailure阶段C:ClinicalHeartFailure阶段D:难治性终末期心衰阶段第13页，共60页，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗心力衰竭治疗模式的转变—强调早期干预危险因素预防心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82(ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南)根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生第14页，共60页，2023年，2月20日，星期四NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限B期有结构性心脏疾病但无心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897第15页，共60页，2023年，2月20日，星期四NewApproachtotheclassificationoftheHeartFailure

StagePatientDescription

Highriskfor

•Hypertension

developingheart

•CAD

failure(HF)

•Diabetesmellitus/metabolicsyndrome/obesity

•Familyhistoryofcardiomyopathy

AsymptomaticHF

•PreviousMI

•LVsystolicdysfunction

•Asymptomaticvalvulardisease

SymptomaticHF

•Knownstructuralheardisease

•Shortnessofbreathandfatigue

•ReducedexercisetoleranceRefractory

•Markedsymptomsatrestdespitemaximalmedical

end-stageHFtherapy(eg.thosewhoarerecurrentlyhospitalizedorcannotbesafelydischargedfromthehospitalwithoutspecializedinterventions)ABCD第16页，共60页，2023年，2月20日，星期四第17页，共60页，2023年，2月20日，星期四TherapyforHeartFailureSymptoms(functionalimprovement):Relievecongestion,improveLVemptyingDiureticsInotropesVasodilatorsResynchronizationProgression(structuralimprovement):SlowLVremodelingACEinhibitorsAldosterineinhibitorsBetablockers?BivpacingARBs?VentricularrestraintISDN/hydralazine?LVADSPreventSuddenDeath(electrical):ICD第18页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭A期治疗

控制危险因素，预防心力衰竭发生心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危险因素：高血压糖尿病血脂代谢异常心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状第19页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭B期治疗

改善心脏结构，预防心力衰竭发生心力衰竭B期治疗：减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重构心肌梗死心力衰竭B期：有结构性心脏疾病但无心衰症状第20页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭C期治疗:改善心力衰竭转归心力衰竭C期治疗：改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前有心衰症状心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状第21页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭D期治疗:改善心衰转归心衰D期治疗包括所有ABC期的措施及：心脏移植左室辅助装置静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.难治性终末期心衰进行性结构性心脏病心力衰竭D期：顽固性心力衰竭需特殊治疗心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月第22页，共60页，2023年，2月20日，星期四根据心衰发生发展的阶段进行治疗阶段A：控制危险因素，治疗原发病阶段B:1)阶段A的治疗；2)ACEI/ARB，β阻滞剂；3)PCI/CABG，3)瓣膜置换；3)ICD阶段C:1)阶段A的治疗；2)ACEI/ARB；2)利尿治疗；4)β阻滞剂；5)洋地黄；6)CRT等阶段D:1)包括阶段A、B、C的治疗；心脏移植；左室辅助装置等第23页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰的治疗心衰的一般治疗措施控制诱因监测体重调整生活方式：限术；限钠；休息避免使用加重心衰的药物心理治疗第24页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰的治疗心衰的药物治疗利尿剂(I类，A级)：唯一能控制心衰液体潴留的药物ACE-I(I类，A级)ACE-I与利尿剂联合问题ACE-I与β阻滞剂联合问题ARBACE-I联合ARB治疗问题β阻滞剂(I类，A级)制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛(CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS)第25页，共60页，2023年，2月20日，星期四代文®预防心衰发生

显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用第26页，共60页，2023年，2月20日，星期四CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益

患者例数坎地沙坦1013 929 831 434122安慰剂1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年时HR0.64P<0.0001安慰剂坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．第27页，共60页，2023年，2月20日，星期四代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%0657075808590950369121518212427100p<0.00001月无事件概率（%）27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.第28页，共60页，2023年，2月20日，星期四代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p<0.001第29页，共60页，2023年，2月20日，星期四Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著改善心衰患者的左室功能安慰剂组(n=2,499)射血分数变化(%)4个月12个月

18个月24个月3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.0336801.0代文组(n=2,511)Val-HeFT超声心动图研究第30页，共60页，2023年，2月20日，星期四第31页，共60页，2023年，2月20日，星期四第32页，共60页，2023年，2月20日，星期四第33页，共60页，2023年，2月20日，星期四第34页，共60页，2023年，2月20日，星期四第35页，共60页，2023年，2月20日，星期四“ONTARGET”研究结论Telmisartanwasequivalenttoramiprilinatientswithvasculardiseaseorhighriskdiabetesandwasassociatedwithlessangioedema.Thecombinationofthetwodrugswasassociatedwithmoreadverseeventswithoutanincreaseinbenefit.第36页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰的治疗心衰的药物治疗地高辛(IIa类，A级)DIG试验结果表明地高辛对总死亡率的影响为中性。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)其他药物血管扩张剂：硝酸酯类钙拮抗剂正性肌力药物米力农：增加死亡率(PRIMEII),多巴酚丁胺：可短期应用抗凝和抗血小板药物：不推荐常规应用，除非ACS第37页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰的治疗非药物治疗终末期心衰期心脏移植CRTCRT循证医学证据CRT能显著改善生活质量，提高心功能分级和运功耐量荟萃分析表明CRT降低住院率32%，降低总死亡率25％CARE-HF降低死亡率36％,死亡和住院的复合终点降低37％基于这一结果，2005ACC/AHA/ESC的CHF指南将CRT列为I类推荐，A级证据第38页，共60页，2023年，2月20日，星期四AssessmentofCRTbenefitialeffectClinical:functionalclassNYHA,6minwalkingtest,peakexerciseO2consumpionQualityoflifequestionnaireQRSnarrowingEchocardiographicparameters:increasedEF;decreasedmitralinsufficiencyChangesinANSbalance:decreasedsympatheticactivation,improvementofHRVparametersChangesinneurohumoralbalance(BNP)第39页，共60页，2023年，2月20日，星期四BenefitsofCardiac

ResynchronizationTherapyImprovementinfunctionalclass(decreasedNYHAclass)IncreasedexercisetoleranceImprovementofqualityoflifeDecreaseinHFprogression,hospitalizationrateandmortality第40页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰的治疗CRT临床应用适应症LVEF≤35%窦性节律LVEDD≥55MM心功能III级或IV级(优化药物治疗下)心脏不同步－QRS>120MS第41页，共60页，2023年，2月20日，星期四心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短B：室间、室内失同步收缩。相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室C：左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量第42页，共60页，2023年，2月20日，星期四心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调LA:LV房室协调心室间失协调RV:LV电学上的再协调心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调第43页，共60页，2023年，2月20日，星期四CRT:NewIndicationsPatientswithatrialfibrillationPatientswithdiastolicdysfunctionPatientswithnarrowQRSPatientswithpreviouslyimplantedRVpacemaker(upgrading)PatientswithindicationforpacingPatientsundergoingcardiacsurgery(valvularheartdisease)第44页，共60页，2023年，2月20日，星期四

BiVleadplacementusingMNS第45页，共60页，2023年，2月20日，星期四主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第46页，共60页，2023年，2月20日，星期四二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003，CRT可以降低24%，P=0.059第47页，共60页，2023年，2月20日，星期四难治性终末期心衰的治疗控制液体潴留神经内分泌抑制剂的应用静脉正性肌力药物或血管扩张剂的应用机械或外科治疗心脏移植左室辅助装置第48页，共60页，2023年，2月20日，星期四舒张期心衰的治疗诊断：典型心衰症状和体征LVEF>45％，左心腔大小正常ECH：舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病治疗要点控制血压：收缩压<130，舒张压<80；血运重建控制AF心律和节律利尿剂，不推荐用地高辛逆转左室肥厚：ACEI，ARB，β受体阻滞剂，维拉帕米瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补第49页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭合并房性心律失常的治疗复律治疗复律不一定有利心室率控制洋地黄：首选可达龙射频消融/起搏治疗第50页，共60页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭合并室性心律失常的治疗抗心律失常药物治疗β受体阻滞剂I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药索他洛尔利多卡因中药？第51页，共60页，2023年，2月20日，星期四室性心律失常药物治疗的困惑

新型抗心律失常药物All-CauseMortality:total:37ptsDronedaronegroup:25ptsPlacebogroup:12ptsHR2.13，P=0.03InJanuary2003,thedataandsafetymonitoringboardrecommendedthatthetrialbeterminatedforsafetyreasons,owingtoanexcessofdeathsinthedronedaronegroupInpatientswithsevereheartfailureandleftventricularsystolicdysfunction,treatmentwithdronedaronewasassociatedwithincreasedearlymortalityrelatedtotheworseningofheartfailureNEnglJMed2008;358:2678-87第52页，共60页，2023年，2月20日，星期四PharmacologicalTherapyofVentricularArrhythmiasforPrimaryandSecondaryPreventionofSCDWell-designedprospectivetrialsinptswithCHFhavemadeitclearthatsurvivalisunchangedwithuseofAADTreatmentwithAmio.InptswithCHFintheGESICAtrialresultedinatrendtowardreductioninCHFhospita-lizationSCDandtotalmortality,whichcouldnotbere-producedinCHF-STATSummaryEvidencesdonotsupporttheuseAADforprimarypre-ventionofSCDinpost-MIorCHF-patients第53页，共60页，2023年，2月20日，星期四SCD危险性和心力衰竭的严重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV死亡类型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA第54页，共60页，2023年，2月20日，星期四60%MUSTT55