心肌损伤标记物与

心肌损伤标记物与第1页，共38页，2023年，2月20日，星期五PART1:心肌坏死生化标记物第2页，共38页，2023年，2月20日，星期五感染高血压心肌损害心功能衰如何诊断？AMI瓣膜病先心病其他：中毒，免疫……肺高压概述心脏疾病心脏损害心电紊乱EKG第3页，共38页，2023年，2月20日，星期五Classical“cardiac”markers(70s/80s)-GOT

-a-HBDH（hydroxybutyratedehydrogenase，羟丁酸脱氢酶）

-LactatDehydrogenase(LDH,LD)-LactatDehydrogenaseIsoenzyme1(LD1)-CreatinKinase(CK)activity（肌酸激酶活性）-CK-MBactivity（肌酸激酶同工酶活性）

Newcardiacmarkers(90s)-CK-MBmass（肌酸激酶同工酶）-Myoglobin（肌红蛋白）-Troponins(TnT

→TnI)（定性检查→定量）Thenewgoldstandardinthenew

millenium(2000+):

Troponins(TnT

TnI定量)BiochemicalMarkersforAMI:Thepastandthefuture心脏损伤标记物第4页，共38页，2023年，2月20日，星期五ReleasekineticsofbiochemicalmarkersafterAMI502015105122436487268607HoursDaysafteronsetofchestpainTroponinTTroponinICK/CK-MBactivityMyoglobinCK-MBmassMultipesofupperreferencelimit第5页，共38页，2023年，2月20日，星期五晚近的临床应用芝加哥洛约拉大学第6页，共38页，2023年，2月20日，星期五临床比较：CK-MBmass比较CK-MB和CK-MBactivity：出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、下降至正常时间明显缩短cTnI比较cTnT：可重复性、对肝素稳定性好；可标本采集后30min内完成检查。第7页，共38页，2023年，2月20日，星期五cTnI存在形式：游离cTnI游离cTnT二聚体复合物cTnI﹣TnC二聚体复合物cTnI﹣cTnT三聚体cTnT﹣cTnI﹣TnC还原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。心肌肌原纤维细胞质血液cTnI（游离）cTnTcTnI-T-CcTnIcTnCcTnT+cTnI-CcTnTcTnI-CTroponinsI:第8页，共38页，2023年，2月20日，星期五监测方法：（推荐方法）

AxSYMtroponinI（美国雅培公司的AXSYM）三个单克隆抗体结合在troponinI分子稳定的部位两个单克隆抗体包裹微粒一个单克隆抗体使之产生变化1244041498791210mAb1mAb2mAb3微粒体抗体：mAb2&mAb3结合点抗体：mAb1N-termC-term第9页，共38页，2023年，2月20日，星期五PART1总结症状+体征检查：EKG+胸片+hsCRP+血常规+cTnI+CK-MB

MASS

+D-Dimer正常复查阴性可排除AMI异常AMI进入抗凝与再血管化资料正常排除：DVT+PE心血管超声胸痛/胸闷&心慌…………ACS？→第10页，共38页，2023年，2月20日，星期五PART2:心功能损害生化标记物第11页，共38页，2023年，2月20日，星期五BNP家族的生物化学NatriureticPeptide,NP（钠尿肽）家族ANPorANF：Atrialnatriureticpeptide(ANP),atrialnatriureticfactor(ANF),atrialnatriuretichormone(ANH)，主要表达于心室BNP: 主要在心室表达，在血浆中的半衰期长于ANP。左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成与释放入血.CNP: c-typenatriureticpep-tide

主要表达在血管组织。明确的功能尚不清楚Urodilatin：在肾脏产生，随尿液分泌排泄。明确的功能尚不清楚第12页，共38页，2023年，2月20日，星期五—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP

BNPN端-proBNPBNP家族的生物化学由proBNP裂解为NT-proBNP和BNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)第13页，共38页，2023年，2月20日，星期五心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNPNT-proBNPBNP-26aminoacid108-26-1110817677108BNP家族的生物化学：由proBNP裂解为NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端脑钠肽前体第14页，共38页，2023年，2月20日，星期五ANPNT-proANPBNPNT-proBNPCNP28983.08210.615

有无2.5602014032763.4658.457

心室有

无2060–1206.515222.199血管内皮有?8氨基酸分子量(Dalton)合成部位生物活性在血浆中的半衰期(分钟)血浆浓度

*(pmol/L)*健康人心房及部分心室钠尿肽家族比较第15页，共38页，2023年，2月20日，星期五BNP的生理功能参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促利尿、排钠扩血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高第16页，共38页，2023年，2月20日，星期五临床应用的可比性好更长的半衰期:60-120分钟更高的血浆浓度:更容易检测更低的个体变异更好的体外稳定性:对标本运送、保存等非常重要不受生理性节律影响不受标本采集条件(卧、坐、运动后）限制不受标本类型（血清、各种血浆）影响NT-proBNP无生理功能第17页，共38页，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP在CHF中作为预后指标与LVEF的比较NT-proBNP

245pmol/L>245pmol/L随访(月)生存率[%]025507510001224LVEF>20%<20%随访(月)生存率[%]025507510001224(%)ElecsysproBNP第18页，共38页，2023年，2月20日，星期五研究数据显示：浓度与心衰分级的关系ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值浓度(pg/ml)NYHA（纽约心脏协会）心衰分级271762453781747数据来自2001年12月评测报告ElecsysproBNP临床应用第19页，共38页，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP与心肌梗塞部位的相关性ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值浓度(pg/ml)男

女梗塞部位p-MI=后壁心梗

a-MI=前壁心梗男:

n=367;136;82;

23;respectively

女:

n=273;21;18;2;

respectively数据引自S.Holmer,

UniversityHospital,

RegensburgbackElecsysproBNP临床应用第20页，共38页，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP作为预后指标（

浓度与生存率的关系）NYHA功能分级III级,左室射血分数<45,随访653±273days.生存率[%]NT-proBNP[pmol/l]050100<200200-400>400(19)(24)(39)ElecsysproBNP临床应用第21页，共38页，2023年，2月20日，星期五11021303950607670抗原决定簇1:

捕捉抗体抗原决定簇2:

检测抗体N-端proBNPElecsys®NT-proBNP检测位点第22页，共38页，2023年，2月20日，星期五NT-proBNP潜在的临床应用治疗效果评估心脏移植术的指征早期检测左心室功能不全,利于采取早期有效治疗对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等进行风险分级分析(可与TroponinT联合检测)急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用(如：抗肿瘤、精神病药物)心源/非心源性疾病的鉴别诊断血清/血浆NT-proBNP水平的变化,可用于评价左心室功能不全的疗效第23页，共38页，2023年，2月20日，星期五Clinicalpicture

+casehistoryX-Ray(chest)Echocardio-graphyVentriculo-graphyBiochemmarker

(NT-proBNP)早期检测(敏感度)nofairyesyesyes准确诊断(特异性)50%goodgoodgoodgood侵入性/损伤性操作nononoyesno需要大型/昂贵设备noyesyesyeslimited需要技术经验yesyesyesesno适用于所有病人yesyesnoyesyes结果回报时间(min.)15-30103030-609-18检测成本lowlow-mediummedium-highhighlow心衰诊断-各种方法的比较NTproBNP是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法第24页，共38页，2023年，2月20日，星期五SuspectedheartfailurebecauseofsymptomsandsignsHeartfailureunlikelynormalAssesspresenceofcardiacdiseasebyECG,X-rayornatriureticpeptides

W.J.RemmeandK.Swedberg

EurHeartJ2001;22:1530,

abnormalImagingbyEchocardiography(NuclearangiographyorMRIwhereavailable)…continuePART2总结

ESCguidelines2001:

NPto“ruleout”heartfailure第25页，共38页，2023年，2月20日，星期五怀疑心脏损害时：EKG+X-RAY+BRNT-proBNP/BNPcTn

I

/cTnTIncreased

wallpressure功能损害细胞损伤心肌坏死PART2总结第26页，共38页，2023年，2月20日，星期五PART3：

病例分享第27页，共38页，2023年，2月20日，星期五病例1主诉：（代诉）突发“右肩部-后背痛”，伴“胸闷”40分钟。病史：男66岁，吸烟48年、饮酒35年，夜间阵发性心慌3年，holter：频发早搏第28页，共38页，2023年，2月20日，星期五EKG:（急诊）第29页，共38页，2023年，2月20日，星期五EKG：（ICU）ED：捕捉EKG窦性心律ST上抬ICU：除颤后捕捉EKG：窦性心律ST段正常第30页，共38页，2023年，2月20日，星期五实验室检查（心肌“酶”改变）时间3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日T℃3638.537.737.437.236.8WBC*10-9/L19.99.66.7N(%)75.976.58284.976.574.6PLT*10-9/L252235199173175229CTn-T○●●○0.54CKMB（0-25）24.6181●46.490HR1166658585660SBPi200122130114122101DBPi1166862555654第31页，共38页，2023年，2月20日，星期五问题：1.观察指标不确定（临床）2.化验室指标不确定（实验室）3.检验结果无厘头4.无连续性观察第32页，共38页，2023年，2月20日，星期五病例2主诉：突发“上