城市会从pci手术成功到治疗acs患者全程优化抗血小板策略

从PCI手术成功到治疗成功

ACS患者全程优化抗血小板治疗策略仅供医疗专业人士使用审批号CN-23472

有效期至2020/12/28目录透过现象看深层病理：ACS患者的高血栓负荷如何优化行PCI的ACS患者抗血小板治疗策略从局部到整体：全面看待ACS患者的全程保护血栓形成是导致ACS的主要病理机制CreaF,etal.Circulation.

2017Sep19;136(12):1155-1166.斑块破裂伴炎症富含巨噬细胞的病变“红色”血栓全身性炎症斑块破裂不伴炎症低全身性炎症斑块侵蚀无破裂“白色”血栓中性粒细胞无血栓的ACS心外膜或微血管痉挛心肌缺血坏死ACS急性期血小板爆发式激活-需尽早干预LibbyP,etal.NEnglJMed2013;368:2004-13.FranchiF,etal.NatRevCardiol.2015Jan;12(1)30-47找一张斑块破裂一堆血小板堆过去的图NSTE-ACS患者越是早期缺血事件复发率越高在GUSTO-Ⅱb研究中，通过心电图选取7294位NSTE-ACS患者，大多数患者的并发症发生于发病最初的几天内，缺血复发和多种严重并发症（包括难治性缺血，梗死或再次发生梗死，心衰，心源性休克或卒中）发生的中位数时间分别为1.8和3.3天，在发病入院后6天内的幸存者中，死亡风险从48小时内的0.9%下降到接下来的两个48小时的0.5%和0.4%ChangWC，etal.AmHeartJ.2004Jul;148(1):62-71.时间明显一些N=7294N=7232N=7193ACS血栓呈动态变化

超过50%STEMI患者数天或数周之前已有血栓存在SaskiaZ.H,etal.Circulation.2005;111:1160-1165新鲜血栓（

＜1天)）裂解血栓（1~5天）机化血栓（＞5天）冠状动脉内血栓切除术后血栓和动脉粥样硬化斑块组织的组织学观察急性冠状动脉闭塞通常是前几天或前几周发生的一系列血栓事件的最后阶段。我们对导致闭塞性血栓事件的不同过程的异质性时间提供了新的见解，并强调了识别易损斑块和已经紊乱斑块的重要性。对211例出现心绞痛症状后6小时内的STEMI患者，在血管成形术期间行经皮冠状动脉内血栓切除术。对抽吸物在血栓和斑块成分上进行组织学筛选，血栓年龄分为新鲜(＜1天)、裂解血栓(1-5天)、机化血栓(＞5天)。（如果患者在入院心电图上发现在2个或2个以上相邻导联2-mm的ST段抬高的急性心肌梗死证据，且症状持续6小时，则符合条件。）各个血栓状态的时间节点是什么，以及要和饼状图的百分比直接link起来血栓形成后血栓年龄：治疗患者的比例（n=199）研究介绍部分再详细一些NSTEI患者死亡和严重缺血事件风险与STEMI相当OlivariZ,etal.EurHeartJ

Acute

Cardiovasc

Care.2012Jun;1(2)_143-52.NSTEMI患者与STEMI患者相比，各项临床终点发生率相似发生率（%）发生率（%）BLITZ4调查：纳入意大利163个心脏重症监护中心的5854例STEMI患者和5852例NSTEMI患者（其中91.4%的STEMI患者和66.8%的NSTEMI患者接受了PCI治疗）。目的在于评估以循证为基础的指南推荐的管理措施，是否能够提高心脏监护中心的医疗质量PCI手术过程加重血栓风险PrasadA,HerrmannJ.NEnglJMed2011;364:453-464血管活性肽血栓微粒斑块碎片血小板活化中性粒细胞活化血管收缩微血管功能异常血流减少心肌损伤侧枝闭塞手术导致斑块破裂栓塞自发性斑块破裂心脏生物标志物释放PCI手术过程可能导致医源性斑块破裂侧枝闭塞远端血流减少血管功能异常ACS发病早期面临的高血栓风险

需及早解除死亡威胁1.斑块破裂导致血小板爆发式激活2.ACS越是早期缺血事件复发率越高3.NSTE-ACS患者早期死亡和心梗风险不亚于STEMI4.PCI手术过程进一步加重血栓风险目录透过现象看深层病理：ACS患者的高血栓负荷行PCI的ACS患者如何优化抗血小板治疗策略从局部到整体：全面看待ACS患者的全程保护ACS的血栓主要由血小板组成

抗血小板治疗应作为抗栓治疗的主要策略之一绿色：血小板红色：纤维蛋白ACS患者中，在高剪应力下形成的动脉血栓的免疫荧光染色图像WilsonSJ,etal.Heart.2017Apr;103(8):573-580.

80年代证实抗血小板治疗在ACS患者中的有效性1抗栓效果有限，增加剂量不能进一步带来获益190年代证实DAPT的有效性2噻氯吡啶严重的药物不良反应导致其耐受性不佳2，32001年疗效得到充分证实且能耐受性优于噻氯吡啶4疗效个体变异大-难以预测52007年与氯吡格雷相比，起效更快6与氯吡格雷相比，抗血小板效果更充分7与氯吡格雷相比，增加致死性出血82009年与氯吡格雷相比，起效更快9与氯吡格雷相比，抗血小板更充分9与氯吡格雷相比，替格瑞洛不用考虑CYP2C19和ABCB1基因多态性问题，对于ACS患者的治疗更加有效10与氯吡格雷相比，未增加主要出血11噻氯匹啶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324（7329）:71-86.LeonMB,etal.NEnglJMed.1998;339(23):1665-71.BertrandME,etal.Circulation.2000;102(6):624-9.NEnglJMed2001;345:494-502.SchömigA.NEnglJMed2009;361(11):1108–1111WallentinL,etal.Lancet.2010;376(9749):1320-1328.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.NguyenTA,etal.JAmCollCardiol.2005;45(8):1157-64.BrandtJT,etal.AmHeartJ.2007Jan;153(1):66.e9-16.JernbergT,etal.EurHeartJ.2006;27(10):1166-73.WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357(20):2001-15.抗血小板治疗基石的奠定双联抗血小板治疗的探索更高效的抗血小板治疗30年来，ACS患者抗血小板治疗持续优化之路CURE研究：证实NSTE-ACS患者中

DAPT优效于阿司匹林单抗自随机分组起前30天第一主要终点相对风险0.79(95%CI0.67-0.92)；第30天到12个月相对风险0.82(95%CI0.70-0.95)，12个月时相对风险0.80(95%CI0.72-0.90)YusufS,etal.NEnglJMed2001;345:494-502.氯吡格雷+阿司匹林组(n=6259)安慰剂+阿司匹林组(n=6303)9.311.4RRR20%P<0.001第一主要终点(心血管死亡、非致死性心梗或卒中)0369随访时间(月)0.000.020.040.060.080.100.12累积事件发生率（%）120.14CURE研究：一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入12562例急性发作24h内的NSTE-ACS患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或阿司匹林单药治疗3~12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点P=0.001P＜0.001P＜0.001出血并发症（大出血、小出血）心血管死亡未显著降低，相对风险0.93(95%CI0.79–1.08)在择期PCI的患者中，氯吡格雷疗效变异性大，

持续接受氯吡格雷治疗5天依然有超过30%的患者存在抵抗GurbelPA.etal.Circulation.2003Jun17;107(23):2908-13.共纳入96例接受择期冠脉支架置入术的患者，所有患者接受阿司匹林325mg，氯吡格雷(负荷剂量300mg，维持剂量75mg/d)治疗，测量基线时，支架术后2h，24h，5天，30天时血小板聚集率(5和20μmol/LADP诱导)；氯吡格雷抵抗定义：△血小板聚集率(%)≤10%血小板聚集率变化(%)患者比例(%)63%抵抗抵抗血小板聚集率变化(%)患者比例(%)31%抵抗抵抗血小板聚集率变化(%)患者比例(%)抵抗31%抵抗RECLOSE2－ACS研究：氯吡格雷负荷量后存在的残余血小板高反应性与缺血事件发生率显著增加相关ParodiG,etal.JAMA.2011Sep21;306(11):1215-23.

RECLOSE2－ACS研究：一项前瞻性，观察性，单中心队列研究，旨在评估氯吡格雷负荷剂量后存在的HRPR对接受PCI治疗的ACS患者长期血栓事件风险的预测价值以及根据血小板功能检测结果调整抗栓治疗方案。研究共纳入1789例行PCI治疗的ACS患者，所有患者均在325mg/d阿司匹林基础上，使用首次氯吡格雷负荷剂量600mg，75mg/d氯吡格雷维持至少6个月。主要终点为随访两年的心源性死亡、心肌梗死，任意急性冠脉血运重建术和卒中的复合终点。采用以二磷酸腺苷（ADP）为诱导剂的光学比浊法评估血小板反应性，血液样本在600mg氯吡格雷负荷剂量后12至18小时采集。HRPR：残余血小板高反应性，定义为血小板聚集率≥70％；LRPR：残余血小板低反应性，定义为血小板聚集率＜70%P<0.001P<0.00127.5%14.5%12.7%6.9%累计发生率(%)累计发生率(%)时间（天）时间（天）主要终点心血管死亡研究终点整体(N=1772)LRPR(N=1525)HRPR(N=247)P值a主要终点168(9.5)132(8.7)36(14.6).003心脏性死亡89(5)65(4.3)24(9.7)<.001MI41(2.3)33(2.2)8(3.2).30急性冠状动脉血运重建术16(0.9)15(1.0)1(0.4).71b卒中22(1.2)19(1.2)3(1.2)>.99b支架血栓59(3.3)44(2.9)15(6.1).01已确定的30(1.7)23(1.5)7(2.8).13可能的15(0.8)11(0.7)4(1.6).15潜在的14(0.9)10(0.7)4(1.6).11注：HRPR,残余血小板高反应性;LRPR,残余血小板低反应性支架血栓整体发生率是3.3%；HRPR组是LRPR组的2倍(P=0.01)12年的临床结果分析只把支架血栓做成图氯吡格雷治疗后存在的残余血小板高反应性

与支架血栓风险增加相关，支架血栓死亡率可高达45%ParodiG,etal.JAMA.2011Sep21;306(11):1215-23.

IakovouI,etal.JAMA.2005;293:2126-2130前瞻性、观察性队列研究，共入选2229例经受成功西罗莫司洗脱支架（1062例患者，1996个病灶，2272个支架）和紫杉醇洗脱支架（1167例患者，1801个病灶，2223个支架）的连续患者。支架血栓死亡率45%2支架血栓发生率能否找到支架血栓的图替换RECLOSE2－ACS研究：一项前瞻性，观察性，单中心队列研究，共纳入1789例行PCI治疗的ACS患者，所有患者均在325mg/d阿司匹林基础上，使用首次氯吡格雷负荷剂量600mg，75mg/d氯吡格雷维持至少6个月。主要终点为随访两年的心源性死亡、心肌梗死，任意急性冠脉血运重建术和卒中的复合终点。HRPR：600mg氯吡格雷治疗后10μmolADP诱导的血小板聚集率>70％(血小板反应性通过透光率聚集法进行评估)注：共有29例患者发生支架血栓，其中13例死亡ACS抗血小板治疗取得明显改善但仍面临挑战1.DAPT较阿司匹林单抗显著降低缺血事件2.氯吡格雷疗效变异性大，治疗后存在的血小板高反应性，与缺血事件风险增加相关3.DAPT虽优效于阿司匹林单抗，但较阿司匹林未能显著减少心血管死亡替格瑞洛：直接作用,快速起效,与血小板可逆集合

环戊三唑嘧啶类，非前体药物，无需代谢激活，直接作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%285%无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12SchömigA.NEnglJMed2009;361(11):1108–1111RoffiM,,etal.EurHeartJ.2016;37(3)267-315.替格瑞洛抑制血小板聚集

较氯吡格雷起效更快、更充分GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577–2585.替格瑞洛(n=54)氯吡格雷

(n=50)安慰剂

(n=12)起效时间(小时)维持失效时间(小时)*P<0.0001†P<0.005‡P<0.05血小板聚集抑制(IPA,%)00.512482402482448721201602406周100806040200‡*********41%88%8%38%负荷剂量180mg600mg末次维持剂量90mgbid75mgqdONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基础上，观察替格瑞洛与氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行。倍林达®用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者ATLANTIC-H24亚组：STEMI患者院前应用替格瑞洛

显著降低术后24h缺血事件MontalescotG,etal.JACCCardiovascInterv.2016Apr11;9(7):646-56ATLANTIC-H24亚组对ATLANTIC研究中1629例行PCI的SETEMI患者进行分析，评估PCI后24小时内血小板反应性，TIMI3级，≥70%ST抬高回落和临床终点。主要终点事件：24h内死亡，心梗，紧急血运重建，确定的支架血栓或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂应用的复合终点。主要安全性终点为24小时内大出血、致命性出血或小出血Hazardratio0.74(95%CI0.56–0.98);p=0.039院前替格瑞洛1614121086420发生事件的患者比例(%)PCI后时间(h)院内替格瑞洛0122024816410.4%13.7%RRR26%研究介绍PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd

维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血ACS：急性冠脉综合征；RRR：相对风险降低；HR：风险比；NNT：N需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效PLATO研究：替格瑞洛较氯吡格雷

显著降低ACS患者1年心血管死亡和全因死亡WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–105711.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.0025NNT=54HR:0.78(0.69-0.89)0246810120246随机后时间(月)全因死亡发生率(K-M%)5.9%4.5%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林NNT=71全因死亡（随访1年）主要终点事件（随访1年）16%RRR22%RRR把全因死亡和心血管死亡做成一张图，柱子和曲线都行两组均包含阿司匹林21%RRR22%RRRHR:0.79(0.69–0.91);P=0.001HR:0.78(0.69-0.89)P<0.001替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低确定的

支架血栓达33%1WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351

*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2PLATO研究评估的是1年内确定的支架血栓PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd

维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ACS：急性冠状动脉综合征柱状图重新美化一下，最好能生动结合支架血栓P=0.009RRR33%12个月确定的支架血栓*发生率(%)HR=0.67(95%CI,0.50–0.91)图与整套PPT风格一致2018ESC/EACTS指南推荐：

NSTE-ACS患者PCI术前优先使用替格瑞洛预治疗NeumannFJ,etal.EurHeartJ.2018Aug25.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mgi.v.)，维持剂量75~100mg/dIA在阿司匹林基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险.选择：IA推荐替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg每日2次)，无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂IB未使用过P2Y12受体抑制剂患者进行PCI，服用普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)IB氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)：仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者IB接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者进行预治疗，一旦诊断明确应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg每日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)IIaC2018ESC/EACTS指南推荐：

行PCI术STEMI患者优先使用替格瑞洛治疗NeumannFJ,etal.EurHeartJ.2018Aug25.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.STEMI行PCI患者术前抗栓治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mgi.v.)，维持剂量75~100mg/dIA除非有禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷IA仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂IIaC接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛IIbA接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂IIbC目录透过现象看深层病理：ACS患者的高血栓负荷行PCI的ACS患者如何优化抗血小板治疗策略从局部到整体：全面看待ACS患者的全程保护

易损支架还是易损患者??

我们在治疗什么?易损患者PCI成功的定义中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志，2009,37（1）:4-25.血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴TIMI3级血流为血管造影成功血管造影成功PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死、急诊靶病变血管重建。操作成功PCI近期操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。远期要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。临床成功血管造影成功:血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴TIMI3级血流为血管造影成功操作成功:PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死、急诊靶病变血管重建。临床成功:PCI近期操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。远期要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。急性血栓事件往往由多种因素共同交互导致冠状动脉风险（致栓性）病变斑块体积斑块位置斑块组成总斑块负荷糖尿病炎症久坐不动脂质急性冠脉事件风险肥胖饮食脂质昼夜感染药物衰老吸烟压力伴随疾病性格血液易损性（促凝状态）NaghaviM,etal.Circulation.2003Oct7;108(14)1664-72.Arbab-ZadehA,etal.Circulation.2012Mar6;125(9):1147-56易损患者易损斑块易损血液易损心肌ACS患者出院后，仍然面临较高、持续的心血管事件和死亡风险数据来自2007~2010年USACTION注册研究-GWTG（跟着指南走）中≥65岁的急性MI患者，研究共纳入46,199例MI患者，其中STEMI17,287例，NSTEMI28,912例。注：复合心血管终点包括死亡、心肌梗死再住院或卒中再住院NSTEMI和STEMI患者出院后都存在心血管事件高复发风险和心血管死亡风险，并且NSTEMI长期风险比STEMI高VoraAN,etal.CircCardiovascQuales.2016Sep;9(5)_513-22P＜0.00012年内的复合心血管终点出院后天数累积发生率YongHuo,etal.JACC.2015;65(10s)A30EPICOR-Asia：前瞻性真实世界数据研究，在219个亚洲中心，入选12922例因ACS入院且存活的患者。描述亚洲不同ACS诊断（STEMI、NSTEMI或UA）患者的2年预后。心血管事件包括冠脉事件（STEMI、NSTEMI、UA或稳定性心绞痛）、心律失常、心衰和缺血性卒中。*ACS：急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；UA：不稳定型心绞痛；STEMI：ST段抬高型心肌梗死2年心血管事件发生率（%）***与STEMI相比P<0.01无论何种诊断类型的ACS患者均面临心血管事件高再发风险EPICORAsia研究：与STEMI患者相比，NSTEMI和UA的2年心血管事件率更高StoneGWetal.NEnglJMed2011;364:226–235观察性研究，入选697例接受PCI治疗的ACS患者，这些患者均行三支冠脉血管造影和血管内超声（IVUS）检查。中位随访3.4年。评估罪犯和非罪犯病变的MACE事件发生率（包括心源性死亡、心跳骤停、心肌梗死或因UA或进行性心绞痛再住院）随访时间（年）2520151050012320.4%12.9%11.6%2.7%所有事件罪犯病变相关事件非罪犯病变相关事件原因不确定的事件MACE累积发生率(%)导致MACE的非罪犯病变，大部分血管造影显示为轻度病变1ACS患者PCI后3年内MACE事件发生率达20%，其中超过60%发生在第一年1PROSPECT研究：ACS患者PCI后非罪犯病变与罪犯病变具有同等的心血管事件风险PROSPECT研究案例：潜在的动脉粥样硬化血栓形成可

导致既往ACS患者再次出现血栓性CV事件AdaptedfromStoneGWetal.NEnglJMed.2011:364:226-235.SupplementaryAppendix.图1.首次NSTEMI发生时的血管造影（2006年2月）部位A：导致首次ACS事件的血栓部位B：在非罪犯病变中，血管造影术显示28.6%的直径狭窄部位B：射频IVUS显示最小管腔面积5.3mm2，74%的斑块负荷导致血栓CV事件复发的部位B（一年前非罪犯病变的部位）的血栓血管造影术显示71.3%的直径狭窄ABB本幻灯片中呈现的不是虚拟的患者案例，而是来自于PROSPECT试验中的一个案例研究图2.PCI术后一年再次发生NSTEMI时的血管造影（2007年2月）血运重建+药物治疗应作为ACS患者的标准治疗方案ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419.AmsterdamEA,etal.Circulation2014;130(25):2354-94.EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394中华心血管病杂志,2016,44(05):382-400.开通病变部位血流，以便保障充足的组织灌注/缓解心肌缺血3血运重建1,3,4为了减少全身动脉粥样硬化血栓复发的风险二级预防1~4PCI患者短期DAPT主要关注支架相关事件

长期DAPT治疗关注ACS整体获益PatronoC,eta.JAmCollCardiol.2017Oct3;70(14):1760-1776注：ACS=急性冠脉综合征；DAPT=双联抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷；DAPT*=阿司匹林+氯吡格雷；DAPT**=阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+沃拉帕沙；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；SCAD=稳定型冠心病冠状动脉粥样硬化血栓形成及其预防无症状性短期血管性死亡（支架相关事件）长期复发性血管事件和死亡阿司匹林PLATO研究，替格瑞洛90mg较氯吡格雷，

早期即显著降低ACS患者主要终点事件，并持续至12月WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057PLATO：国际多中心、双盲、随机对照研究，ACS患者n=18624例，阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg/d维持。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血RRR：相对风险降低；CV：心血管；MI：心肌梗死46810120121086420 1

211.7%5.4%4.8%9.8%替格瑞洛

90mg

(n=9,333)*氯吡格雷(n=9,291)*1个月时RRR12%P＝0.04512个月时RRR16%P<0.001随机化后时间（月）主要终点事件累积发生率(%)HR（95%CI）0.88(0.77–1.00)HR（95%CI）0.84(0.77–0.92)PLATO：替格瑞洛组总体主要出血发生率与氯吡格雷

无显著差异WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等246810120121086420随机后时间(月)主要出血累积发生率(K-M%)替格瑞洛组(n=9,235)氯吡格雷组(n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)*3年指随机分组后的时间。纳入的患者在随机分组前1-3年有MI史†PEGASUS-TIMI54研究，患者为年龄>50岁且既往1〜3年有MI史，≥1个额外的动脉粥样硬化血栓形成危险因素(年龄≥65岁，>1次MI史，多支血管病变冠心，需要用药的糖尿病，慢性非终末期肾功能不全)1对于MI后存在长期风险†的患者，替格瑞洛60mg

持续提供心血管获益直至3年*，不增加致死性出血或颅内出血风险

BonacaMPetal.NEnglJMed2015;372:1791–1800.事件发生率(KM%)0612 18 300642PEGASUS-TIMI54主要疗效终点：CV死亡，MI或卒中7.77%3636个月时1.3%ARR16%RRRp=0.004HR0.8477NNT替格瑞洛60mg(n=7,045)*

安慰剂

(n=7,067)*9.04%81024随机分组后的时间(月)*所有患者接受阿司匹林背景治疗补安全性致死性出血或非致死性颅内出血颅内出血致死性出血安全性终点P=0.31P=1.00P=0.47倍林达®60mg安全性良好：PEGASUS-TIMI54研究中替格瑞洛60mg延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险（0.71%vs.0.6%；p=NS）倍林达®为ACS患者提供从急性期到长期的全程保护NeumannFJ,etal.EurHeartJ.2018Aug25.doi:10.1093/eurheartj/ehy394†除非禁忌症*年龄>50岁且具有1项额外的高危因素(年龄≥65岁，>1次MI史，多支血管病变冠心病，需要用药的糖尿病，慢性肾功能不全，定义为肌酐清除率<60mL/min)12月36月倍林达®180mg(90mg2片)300mg阿司匹林

(一般负荷剂量)服用负荷剂量，不论既往氯吡格雷的使用情况起始负荷剂量180mg加阿司匹林300mg†90T90T倍林达®90mg(90mg1片

b.d.)75–100mg

阿司匹林

(一天一次)维持90mgB.D.加上低剂量阿司匹林，持续12个月90T90T倍林达®60mg(60mg1片

b.d.)75–100mg阿司匹林

(一天一次)继续12个月以后继续使用倍林达®60mgB.D.加上低剂量阿司匹林60T60TACS事件AM PMAM PMACS患者ACS患者既往心梗同时合并高缺血风险患者*既往心梗同时合并高缺血风险患者ACS患者PCI后抗栓治疗推荐推荐级别证据水平对于接受冠状动脉支架植入术的ACS患者,建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如高出血风险(如PRECISE-DAPT≥25分)IAACS支架置入患者如出血风险高(例如PRECISE-DAPT≥25分)，应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗IIaBACS患者如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可考虑持续DAPT时长12个月以上IIbA合并高缺血风险因素*的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，相较于氯吡格雷或普拉格雷更倾向于替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林用于12个月以上延长双联抗血小板治疗IIbBACS行PCI患者介入后应常规接受DAPT12个月NeumannFJ,etal.EurHeartJ.2018Aug25.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.总结ACS急性期和长期均面临死亡和再发严重血栓事件威胁ACS患者一经诊断应尽早启用P2Y12受体抑制剂替格瑞洛较氯吡格雷抑制血小板聚集更为快速、充分、可逆指南推荐ACS患者应首选新型P2Y12受体抑制剂大部分行PCI的ACS患者应接受DAPT治疗12个月部分高缺血患者需继续接受DAPT12个月以上倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料[适应症]

本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在ACS发病后最初12个月内，本品的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。[用法用量]

口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每次75～100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60