干眼的诊疗新进展与相关疾病

干眼的诊疗新进展与相关疾病第1页，共29页，2023年，2月20日，星期四

干眼的定义旧定义：泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。新定义（2006年修改版）：干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。第2页，共29页，2023年，2月20日，星期四泪膜的构造传统观念:三层：脂质层浆液层粘蛋白层新观念:

两层:以粘蛋白为主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层第3页，共29页，2023年，2月20日，星期四角结膜上皮损伤程度

耳侧结膜角膜颞侧结膜0–9分0–9分0–9分日本的角结膜上皮损伤分类方法第4页，共29页，2023年，2月20日，星期四新诊断标准

1、病人的自觉症状

2、泪液质以及量的异常1)Schirmer’sⅠtest〈5mm2)泪膜破裂时间（BUT）〈5秒以下二者中有一项异常即为阳性

3、角结膜上皮损伤1)荧光染色3分以上（9分为满分）2)虎红染色3分以上（9分为满分）3)氯丝胺绿3分以上（9分为满分）

注：每3个浅表着染为1分

2006年日本眼科学会修改版第5页，共29页，2023年，2月20日，星期四自觉症状ooxo泪液异常ooox角结膜上皮oxoo诊断确定怀疑怀疑怀疑按新诊断标准判定2006年日本眼科学会修改版第6页，共29页，2023年，2月20日，星期四新诊断标准对门诊诊断的影响1、患者自觉症状：

由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干眼不适症状的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。

患者的主诉对诊断更加重要。

2、干眼临床检查：与旧诊断标准无区别

─村户等，2007日本临床眼科学会

第7页，共29页，2023年，2月20日，星期四特征性临床表现1、聚集的结膜、角膜上皮点状染色2、结膜病变重于角膜病变3、角膜丝状分泌物临床检查注意事项1、注意观察结膜2、干眼症患者的上皮损伤

损伤程度：结膜>角膜

治愈速度：结膜<角膜

干眼诊断注意事项1、重视病人的自觉症状2、干眼可以引起视功能的异常3、干眼病人以结膜损伤为主第8页，共29页，2023年，2月20日，星期四

泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服药外伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手术眼睑闭合困难睫毛乱生炎症老龄眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏各种引起干眼的原因第9页，共29页，2023年，2月20日，星期四

手术源性干眼指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。

可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。

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陈家祺教授广州中山眼科

第10页，共29页，2023年，2月20日，星期四手术源性干眼的特点1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征3、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因4、围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂5、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007第11页，共29页，2023年，2月20日，星期四角膜移植术后的干眼症原因：1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均

2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少

3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性角膜移植术后植片干燥植片中央上皮缺损无完整泪膜严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007第12页，共29页，2023年，2月20日，星期四上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重DonnenfeldOphthalmology2003:1023

角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱SchirmerII及ＢＵＴ明显下降,泪液渗透压明显上升,6~9月逐渐恢复LASIK术后的干眼症第13页，共29页，2023年，2月20日，星期四

白内障术后的干眼症刘祖国中华眼科杂志，2002,38:274-277

术后泪膜稳定性下降,大部分患者术后30天基本恢复，但约20%的患者不能恢复。影响因素：

1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常2、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面3、术前存在年龄相关性干眼第14页，共29页，2023年，2月20日，星期四手术源性干眼的治疗1、目的：增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法３、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等４、注意原则：（１）手术后合理使用人工泪液（２）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程（３）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007第15页，共29页，2023年，2月20日，星期四糖尿病相关干眼第16页，共29页，2023年，2月20日，星期四糖尿病基底膜异常（糖化最终产物沉着）神经麻痹性角膜病变（三叉神经）糖尿病性角膜病变（PEESPKPED）醛糖还元酶↑细胞功能异常干眼神经病变泪腺功能↓高血压糖尿病引起干眼的机制第17页，共29页，2023年，2月20日，星期四DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则1、延长BUT，稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿

病性视网膜病变的程度。季迅达等，〔2型糖尿病角膜知觉减退及其与眼表异常的相关性研究〕，Vol.9,No.2,2007第18页，共29页，2023年，2月20日，星期四炎症性角结膜炎与干眼第19页，共29页，2023年，2月20日，星期四急性结膜炎和干眼的关系对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。第20页，共29页，2023年，2月20日，星期四金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎提示:继发抗原-抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应，50％伴发干眼。

BowmanRW.InternationalOphamol，1982，94：383第21页，共29页，2023年，2月20日，星期四急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（1）细菌性感染的主要致病菌：共36眼

表皮葡萄球菌（60%，22/36）腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）

观察期间及对象：

2002年6月-2003年8月在中山眼科医院角膜病科就诊的56位急性结膜炎患者（共112眼）。其中大多为感染患者。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第22页，共29页，2023年，2月20日，星期四急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（2）自觉症状：结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、眼睛不适。临床检查所见：1、SchirmerⅠ减少、BUT明显缩短2、荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均。3、和正常人相比，所有检查项目的数值均为P<0.05，具有统计学意义。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第23页，共29页，2023年，2月20日，星期四只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果本试验只治疗感染，不使用干眼治疗药物

细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。病毒感染患者使用抗病毒药物。本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第24页，共29页，2023年，2月20日，星期四急性结膜炎合并干眼的治疗方案以治疗感染为主

细菌感染应用抗菌滴眼剂；病毒感染患者使用抗病毒药物。适当使用干眼治疗药物

在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时，用人工泪液来缓解患者的干眼症状。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第25页，共29页，2023年，2月20日，星期四过敏性结膜炎与干眼第26页，共29页，2023年，2月20日，星期四过敏性结膜炎的分型及流行病学过敏性结膜炎的分型：1、季节性过敏性结膜炎；2、常年性过敏性结膜炎；3、春季角结膜炎；4、特应性角结膜炎；5、巨乳头性结膜炎。过敏性结膜炎的流行病学：1、约5％以上人因过敏性眼病就诊，其中50％为过敏性结膜炎；2、各种亚型分布无明显地区差异；3、总性别分布无明显差异；4、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续5～10年，男女比例2:1)。刘祖国等：〔中国实用眼科杂志〕,

2004年9月第22卷第9期刘祖国等：〔中华眼科杂志〕,

2004年7月第40卷第7期邹留河等:〔充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题〕,眼科2007年第16卷第3期第27页，共29页，2023年，2月20日，星期四过敏性结膜炎引起干眼的机制嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性干眼干眼无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子加重干眼干眼眼