急性中毒的血液净化治疗

急性中毒的血液净化治疗第1页/共59页急性中毒的血液净化治疗血液灌流实用案例中毒概况结束语

血液灌流综述中毒领域血液净化方式比较第2页/共59页中毒性疾病构成特点1、药物中毒比例在城市大幅度上升2、农村地区主要为农药中毒3、海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升4、禁用杀鼠剂群体中毒事件多5、有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁第3页/共59页中毒的社会性特点突发性群体性多元化隐匿性发生毫无预警毒物作用迅速危及范围大带来社会不稳定因素多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制第4页/共59页急性中毒治疗原则立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗第5页/共59页传统内科治疗优点简单、经济特效药物的应用对某些中毒患者有较好疗效第6页/共59页传统内科治疗不足1、绝大多数的毒物没有特效解毒剂2、现场、转运过程中无法积极有效治疗3、诊断明确前，无法针对性用药4、未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大5、单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢6、药物的毒副作用第7页/共59页急性中毒的血液净化治疗血液灌流实用案例中毒概况结束语

血液灌流综述中毒领域血液净化方式比较第8页/共59页血液净化定义定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。第9页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP）分子吸附再循环系统（MARS）第10页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥散血液透析（HD）第11页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较血液滤过(HF)清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对流第12页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用血浆置换第13页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较连续性血液净化（CBP）特点模式应用自限性持续性稳定性简便性连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性动静脉（静静脉）血液透析（CAVHD及CVVHD）等急性中毒伴有多脏器功能衰竭的患者第14页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。分子吸附再循环系统（MARS）第15页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：中大分子脂溶性物质血液灌流（HP）健帆灌流器第16页/共59页中毒领域常用的血液净化模式比较第17页/共59页急性中毒的血液净化治疗血液灌流实用案例中毒概况结束语

血液灌流综述中毒领域血液净化方式比较第18页/共59页血液灌流指征（一）011、毒物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及脂溶性高的中毒、容积分布较低且毒物大部分分布在血液。2、经常规治疗无效，但病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。3、已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液灌流清除较肝肾清除为快者。4、严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。第19页/共59页血液灌流指征（二）5.长时间昏迷且伴

有肺部并发症。6.基础疾病至肝肾功能不全者7.已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒。8.未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。第20页/共59页血液灌流的禁忌症相对禁忌重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于30～50×109/L）或者伴有严重的血细胞减少。第21页/共59页可被血液灌流清除的毒物

种类

药物或毒物

巴比妥类

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

镇静催眠类

导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根

抗抑郁药

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇类

甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇

止痛药

阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁

抗生素

青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁

心血管药物

洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁

其他药物

阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯

卤化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

体内毒素

氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素

农药

乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂

金属

砷、铜、钙、铅、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、乌头

生物毒素

鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

第22页/共59页血液灌流的时机实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳第23页/共59页吸附剂的种类及评价中性大孔吸附树脂活性炭比表面积900～1300m2/g600～1500m2/g孔径均一，13～15nm分布不一吸附机理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒副作用小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附操作对比操作简单操作简单第24页/共59页活性炭的吸附原理及影响因素包膜材料PH值温度溶质的分子结构比表面积溶质的相对分子量范德华力包膜厚度第25页/共59页树脂的吸附原理及影响因素树脂骨架结构的影响树脂比表面积的影响树脂孔径和孔容的影响由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。第26页/共59页HA树脂的结构及吸附原理第27页/共59页HA树脂的结构及吸附原理其本质为苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成过程中通过控制反应的相关因素，使其具有“量体裁衣”特点第28页/共59页HA型血液灌流器产品技术路线调节树脂孔径到特定的区间调整树脂分子基团极性调整膜孔及亲脂性中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很

高的吸附能力

适用于第29页/共59页HA树脂吸附的作用示意图溶液扩散膜扩散粒扩散第30页/共59页HA树脂的分子筛作用示意图第31页/共59页HA树脂血液灌流器资质荣誉国家863攻关项目国家自然科学基金国家级火炬计划项目天津市科学技术进步二等奖国家重点新产品HA树脂灌流器国家科学技术进步二等奖第32页/共59页急性中毒的血液净化治疗血液灌流实用案例中毒概况结束语

血液灌流综述中毒领域血液净化方式比较第33页/共59页HA树脂吸附应用实例血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率有机磷农药中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒蜂毒鱼胆中毒Text生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法第34页/共59页急性重症有机磷中毒特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷中毒类：乐果、敌百虫、久效磷低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等第35页/共59页急性重症有机磷中毒第36页/共59页急性重症有机磷中毒——黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院急诊科，血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析，实用临床杂志，2009，12（9），15-16第37页/共59页急性重症有机磷中毒研究显示：HP组在阿托品总用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清CHE活性变化，认为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以中毒24小时内应用最好。第38页/共59页毒鼠强中毒的血液吸附疗法剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用；至今尚无特效解毒药C4H9N4O4S2

第39页/共59页活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究第三军医大学西南医院急救部第40页/共59页活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究第三军医大学西南医院急救部第41页/共59页活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究第三军医大学西南医院急救部第42页/共59页活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究第三军医大学西南医院急救部第43页/共59页活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究第三军医大学西南医院急救部血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。而两组灌流组灌流后1小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌流。树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。第44页/共59页百草枯中毒的血液净化治疗易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化无特效解毒剂C12H14Cl2N2第45页/共59页百草枯的血液净化治疗血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速血液与肺的交换平衡——缓慢给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。第46页/共59页百草枯中毒的血液灌流治疗——姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院.血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115.第47页/共59页百草枯中毒的血液灌流治疗第48页/共59页百草枯中毒的血液灌流治疗——田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543第49页/共59页血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)肾内科中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.第50页/共59页百草枯中毒的血液净化治疗治疗方案：HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次HP——3,2,1,1,1第51页/共59页血液灌流的临床应用生物毒素中毒

HD+HP治疗效果较好。

血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在

减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到治疗的目的。工业性毒物中毒

应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间第52页/共59页血液灌流的临床应用戒毒治疗

阿片类毒品属于中