常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制

常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制第1页，共139页，2023年，2月20日，星期四莫斯科宣言2011年5月在莫斯科举行的首届全球健康生活方式和非传染性疾病防控部长级会议，通过了《莫斯科宣言》。《莫斯科宣言》披露，目前全球超过60%的死亡和残疾由慢性病引起，其中80%发生在发展中国家。到2030年，估计慢性病死亡在全球总死亡中将占到75%。第2页，共139页，2023年，2月20日，星期四我国慢性病数据数据显示，受人口老龄化和发病年轻化双重影响，我国慢性病患病人数已超过2.6亿，死亡人数占居民总死亡人数的80%以上，疾病负担占全部疾病负担的63%，对个人、家庭和社会压力巨大，对低收入人群的影响尤为严重。

第3页，共139页，2023年，2月20日，星期四WHO2011年9月，世界卫生组织还将召开慢性病高级别会议。陈冯富珍将这一高级别会议称作一次“叫醒服务”，以唤起各国政府担当起慢性病防控责任。

第4页，共139页，2023年，2月20日，星期四第四次《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：疾病谱改变－－慢性非传染性疾病为主估计全国慢性病的人数：高血压：1.6亿糖尿病：2000万血脂异常：1.6亿超重：2.0亿肥胖：6000万脑卒中每年新发150万冠心病每年新发75万恶性肿瘤每年新发

180-200万----2002年中国居民营养与健康调查结果第5页，共139页，2023年，2月20日，星期四2009年第四次国家卫生服务调查明确诊断的慢性病例数：2.6亿过去10年，平均每年新增近1000万慢性病病例高血压、糖尿病、冠心病等“富贵病”城市居民患病率高于农村居民第6页，共139页，2023年，2月20日，星期四我国糖尿病患者六年翻了两番多2008年糖尿病患者已达9200万人，20岁以上人群患病率达9.7%（城市患病率4.5%，农村患病率1.8%，2002年全国病人2000多万）1.48亿人是糖尿病“后备军”（糖尿病前期患病率15.5%）60%的糖尿病患者未被诊断

-----《新英格兰医学杂志》，2010.3.25第7页，共139页，2023年，2月20日，星期四第8页，共139页，2023年，2月20日，星期四第9页，共139页，2023年，2月20日，星期四内容

概述慢性病预防与控制高血压的预防与控制第10页，共139页，2023年，2月20日，星期四（一）基本概念慢性非传染性疾病（noncommunicabledisease，NCDs，简称慢性病）：对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难治愈疾病的概括性总称。具有以下特点：1．一因多果、一果多因、多因多果、互为因果；2．疾病的原因常引起不可逆的病理变化；3．预防和治疗难分割；4．需长期照顾.一、概述第11页，共139页，2023年，2月20日，星期四符合慢性病特征的疾病包括：

精神和行为障碍：老年性痴呆等呼吸系统疾病：慢性支气管炎等循环系统疾病：高血压、冠心病等消化系统疾病：慢性胃炎等内分泌、营养代谢性疾病：糖尿病、肥胖等肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨质疏松症等恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌等第12页，共139页，2023年，2月20日，星期四

慢性病严重危害人群健康

经济负担日益加重

（二）慢性病的流行特征

第13页，共139页，2023年，2月20日，星期四第14页，共139页，2023年，2月20日，星期四

社会经济的发展，人口老龄化、城市化、环境污染、不良的生活方式及社会压力增加等问题日益严重，使我国慢性非传染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在总死亡中占绝大部分

恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病

目前我国慢性非传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：严重公共卫生问题第15页，共139页，2023年，2月20日，星期四几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。200400600800美国澳大利亚中国1/10万195019601970198019902000第16页，共139页，2023年，2月20日，星期四中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）第17页，共139页，2023年，2月20日，星期四城乡居民主要死亡原因(ICD-10)2005

mainlydeathcauses死亡原因（市）死亡专率(1/10万)构成%死亡原因（县）死亡专率(1/10万)构成%恶性肿瘤126.022.9呼吸系病123.823.5脑血管病116.621.2脑血管病111.721.2心脏病98.217.9恶性肿瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心脏病62.111.8损伤及中毒45.38.3损伤及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2内分泌营养和代谢疾病13.82.5泌尿生殖系统7.01.3泌尿生殖系病8.61.6内分泌营养和代谢疾病6.21.2精神障碍5.21.0肺结核2.90.6神经系病4.60.8精神障碍2.30.4第18页，共139页，2023年，2月20日，星期四据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已经开始显现。2.患病人数多，发病增长速度快第19页，共139页，2023年，2月20日，星期四糖尿病

diabetes世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度，已居慢性非传染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居当今世界死亡原因第5位。第20页，共139页，2023年，2月20日，星期四中国2型糖尿病患病人数巨大糖尿病患病人数（百万）印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4/home/index.cfm?node=37截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者051015202530354045第21页，共139页，2023年，2月20日，星期四糖尿病：全球日益增长的负担1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition©InternationalDiabetesFederation,2006.国际糖尿病联盟(IDF):2

1糖尿病患病率趋势预计无数据当前全球范围内糖尿病患者已达2.46亿预计到2025年这一数字将增长到3.8亿第22页，共139页，2023年，2月20日，星期四3.疾病负担不堪重负第23页，共139页，2023年，2月20日，星期四第24页，共139页，2023年，2月20日，星期四第25页，共139页，2023年，2月20日，星期四4.主要危险因素暴露水平有新的变化（1）吸烟率下降（2）经常饮酒率下降（3）主动参加体育锻炼的人数增加（4）超重和肥胖者增加（5）血脂异常患病率上升（6）城市居民膳食结构不尽合理（7）其他变化第26页，共139页，2023年，2月20日，星期四第27页，共139页，2023年，2月20日，星期四第28页，共139页，2023年，2月20日，星期四第29页，共139页，2023年，2月20日，星期四第30页，共139页，2023年，2月20日，星期四第31页，共139页，2023年，2月20日，星期四（三）慢性病的危险因素吸烟过量饮酒不合理膳食静坐生活方式超重和肥胖社会心理因素第32页，共139页，2023年，2月20日，星期四

慢病危险因素水平持续上升

结局心血管疾病卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境第33页，共139页，2023年，2月20日，星期四

慢性病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生;还包括疾病发生后阻止或延缓其发展;最大限度地减少疾病造成的危害。二、慢性病预防与控制

preventionandcontrolofNCDs第34页，共139页，2023年，2月20日，星期四慢性病可预防性的证据从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。世界卫生组织估计，从1970年到2000年，仅在美国就使1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同一时期英国挽救了300万人。第35页，共139页，2023年，2月20日，星期四芬兰北卡心血管病预防项目北卡项目开始全国活动开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。

死亡率1/10万第36页，共139页，2023年，2月20日，星期四为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？第37页，共139页，2023年，2月20日，星期四■我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，1974～1988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。■

1986年始，为期6年的大庆市人群的糖尿病干预。■中国全国30万人群9年脑卒中干预研究。■河南林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究—预防食管癌、胃癌。（1985.6～1991.4）我国慢性病可预防性的证据第38页，共139页，2023年，2月20日，星期四一级预防成功案例：

中国大庆地区糖尿病前瞻性研究措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施结果：6年间使糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%证明：一级预防可以有效地防治糖尿病荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑第39页，共139页，2023年，2月20日，星期四慢性病控制：贯彻终生来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001社区是实现生命全过程慢性病控制的平台第40页，共139页，2023年，2月20日，星期四

健康疾病处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预慢性生活方式疾病的形成和防治第41页，共139页，2023年，2月20日，星期四两个阶段、二种手段:

健康管理与疾病管理并行健康管理疾病发生疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999提高康复率、减少并发症，改善生命质量第42页，共139页，2023年，2月20日，星期四危险因素评价健康促进诊疗管理（干预）健康信息收集（体检）发现健康问题解决健康问题（核心）认识健康问题健康管理——

发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程健康第43页，共139页，2023年，2月20日，星期四慢病防治的“3个环节”和“3个人群”第44页，共139页，2023年，2月20日，星期四1.健康促进(healthpromotion)策略

健康促进是为形成健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境支持相结合的策略。目的是创造有利于健康的环境，避免和减少致病因子的暴露，促进积极的健康行为，提高应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病的发生。是一级预防的基础，是慢性病防治最有效的策略。(一)慢性病的预防策略第45页，共139页，2023年，2月20日，星期四2.全人群策略

wholepopulationstrategy全人群策略属一级预防的范畴，是慢性病防制的基本措施。第46页，共139页，2023年，2月20日，星期四3.高危人群策略

highriskpopulationstrategy

一级预防(Primaryprevention):又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。第47页，共139页，2023年，2月20日，星期四二级预防（secondaryprevention）

又称“三早”预防(早期发现、早期诊断、早期治疗），二级预防是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。第48页，共139页，2023年，2月20日，星期四三级预防(tertiaryprevention):

又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施.三级预防的目标是防止病残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。第49页，共139页，2023年，2月20日，星期四

在卫生行政部门的统一领导下，以疾病预防控制机构为业务指导中心，以二、三级医疗机构为依托，以社区卫生服务机构为骨干，通过三级医疗保健网，实现病人、高危人群和一般人群的结合，疾病与危险因素的结合，一级预防为主，二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的。4.社区综合预防与控制策略第50页，共139页，2023年，2月20日，星期四20世纪60年代末WHO心血管计划率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。1993年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了社区高血压综合防治报告。近年，我国在开展社区卫生服务工作中,对常见慢性病的防治、居民健康档案建立与规范化管理已纳入成为社区公共卫生服务的核心内容。国内各地在“以社区为基础”防治高血压方面做了很多探索。社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台第51页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区卫生服务机构开展健康管理，可与大医院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的经营特色，有利于增强核心竞争力。社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行健康管理；有利于首诊制和双向转诊制的有效实施。加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与实施迫在眉睫。第52页，共139页，2023年，2月20日，星期四综合防治的具体内涵防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，……第53页，共139页，2023年，2月20日，星期四WHO慢性病创新照护框架指导原则以证据为基础的决策以人群为重点以预防为重点以质量为重点综合一体化管理因地制宜，体现灵活性/适应性第54页，共139页，2023年，2月20日，星期四WHO慢性病创新照护框架图卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次第55页，共139页，2023年，2月20日，星期四慢性病社区综合管理三个工作层面患者--CASE管理发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群--管理与指导发现、干预、随访社区人群--健康促进健康教育、健康促进第56页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区慢性病管理方法◆制度建设与政策支持：有资源和资金保证◆建立社区首诊制◆确定社区慢性病防治目标与规划◆建立发展全科医师队伍的有关制度◆开发慢性病社区防治、管理指南和规范◆绩效管理◆科学管理：信息系统、健康档案、诊疗辅助系统的支持第57页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区慢性病综合防治工作内容社区动员社区诊断全人群健康教育重点慢病患者管理危险因素干预高危人群管理与干预慢性病的筛检与早期发现生活环境改善能力建设第58页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区动员

Ⅰ级工作内容侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。Ⅱ级工作内容侧重于开发领导，建立多部门合作关系。Ⅲ级工作内容侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。Ⅳ级工作内容侧重于动员各种社会资源为NCD工作服务。动员NGO资源第59页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区诊断

Ⅰ级

基本信息的收集与整理，初步分析社区居民的健康影响因素

Ⅱ级基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优先领域、重点人群、策略措施和适宜技术Ⅲ级分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调关系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险因素流行特征。Ⅳ级监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负担评估、分析慢病防治影响因素等。

通过调查明确社区居民的卫生需求→调查有哪些卫生资源可满足需求→制定工作目标和计划并加以实施来满足需求第60页，共139页，2023年，2月20日，星期四全人群健康教育

Ⅰ级侧重于提高人群对健康重要性的认同意识Ⅱ级侧重于危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆Ⅲ级侧重于提高主动认识和主动检测水平Ⅳ级侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培训第61页，共139页，2023年，2月20日，星期四提高全人群健康意识全人群健康教育提高主动认识和主动检测水平提高个体健康技能危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级第62页，共139页，2023年，2月20日，星期四重点慢病患者管理

Ⅰ级重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对疾病Ⅱ级重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期症状教育，倡导健康生活方式。Ⅲ级侧重于CVD、DM等重点慢病急性发作和再发征兆的教育，提高患者主动就医，自我监测水平。Ⅳ级侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者

第63页，共139页，2023年，2月20日，星期四危险因素干预

Ⅰ级

主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾病关系的健康教育Ⅱ级主要是健康生活方式的推广Ⅲ级主要是健康生活方式行为指导和支持性政策环境的建立Ⅳ级主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导第64页，共139页，2023年，2月20日，星期四高危人群管理与干预

Ⅰ级无要求Ⅱ级侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和提醒。Ⅲ级侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询，提高个体主动认识疾病和主动就医水平。Ⅳ级侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险因素，定期健康体检。

第65页，共139页，2023年，2月20日，星期四慢性病的筛检与早期发现▲慢性病的筛检原则▲周期性健康检查第66页，共139页，2023年，2月20日，星期四生活环境改善

慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减少危险因素

第67页，共139页，2023年，2月20日，星期四能力建设

Ⅰ级重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训Ⅱ级疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训Ⅲ级疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训Ⅳ级疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训第68页，共139页，2023年，2月20日，星期四社会人口学诊断流行病学诊断；行为、环境诊断教育、组织诊断；管理与政策诊断社区动员政策发展与机构改革人力资源开发与培训监测系统的建立与运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定干预场所的选择规划评价实施过程评价效果评价社区诊断社区综合防治规划社区综合干预社区干预评价社区综合防治示意图找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等第69页，共139页，2023年，2月20日，星期四例：某城市的社区综合干预1.

建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。2.

建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。第70页，共139页，2023年，2月20日，星期四

4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%。6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。第71页，共139页，2023年，2月20日，星期四7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。8.通过健康促进使社区内居民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0.5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达到40%。第72页，共139页，2023年，2月20日，星期四（二）社区控制慢性病主要危险因素的措施1.控制吸烟2.限制饮酒3.平衡膳食4.预防肥胖，控制体重5.适量运动6.心理健康第73页，共139页，2023年，2月20日，星期四1、概念

慢性病监测（surveillanceofNCDs），是指长期、连续和系统地收集慢性病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。

（三）慢性病及其危险因素的监测第74页，共139页，2023年，2月20日，星期四

2.内容死亡监测患病监测行为危险因素监测社会环境监测第75页，共139页，2023年，2月20日，星期四

3、目的了解慢性病模式，确定主要公共卫生问题。发现异常情况，查明原因，及时采取干预措施预测慢性病流行，估计卫生服务需求。确定慢性病的危险因素和高危人群。评价干预效果。第76页，共139页，2023年，2月20日，星期四第77页，共139页，2023年，2月20日，星期四

三、高血压的预防与控制第78页，共139页，2023年，2月20日，星期四第79页，共139页，2023年，2月20日，星期四第80页，共139页，2023年，2月20日，星期四（一）高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。第81页，共139页，2023年，2月20日，星期四（二）我国高血压的流行特点存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。第82页，共139页，2023年，2月20日，星期四几次全国普查显示

高血压患病率不断升高中国高血压防治指南2005年修订版我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿第83页，共139页，2023年，2月20日，星期四第84页，共139页，2023年，2月20日，星期四目前我国高血压患者的高血压

知晓率、治疗率和控制率都很低中国高血压防治指南2005年修订版2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年第85页，共139页，2023年，2月20日，星期四中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18～74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995；NNHS报告，2002。美国NHANESI1976-80美国1988-91中国高血压调查1991中国NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3％增加到52.7％控制率无变化（25%）第86页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压防治的“三个1/3”高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制。第87页，共139页，2023年，2月20日，星期四（三）高血压的危害血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg则增高130%2我国10组人群研究首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究第88页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第89页，共139页，2023年，2月20日，星期四我国高血压的负担全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关

亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位第90页，共139页，2023年，2月20日，星期四（四）心血管病危险因素的评估血压*

收缩压和舒张压水平（1~3级）年龄*

男性＞55岁，女性＞65岁吸烟*

血脂异常*

总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值早发心血管病家族史*

直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖*

腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28缺乏体力活动*

每日体力活动总量折合不足2000步的活动量中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查第91页，共139页，2023年，2月20日，星期四

（五）高血压控制面临的主要问题专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动。只有责任，没有有效激励。第92页，共139页，2023年，2月20日，星期四（六）高血压的临床预防1.评估（1）病史采集（2）体格检查（3）辅助检查第93页，共139页，2023年，2月20日，星期四危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿第94页，共139页，2023年，2月20日，星期四血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg继续以下步骤。第95页，共139页，2023年，2月20日，星期四基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止第96页，共139页，2023年，2月20日，星期四既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿

蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎

白内障

短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭

第97页，共139页，2023年，2月20日，星期四对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第98页，共139页，2023年，2月20日，星期四靶器官损害情况的评估心脏损害超声心动图：动脉粥样硬化颈部超声：血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查第99页，共139页，2023年，2月20日，星期四并存的其它疾病的评估脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病*糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查第100页，共139页，2023年，2月20日，星期四2.高血压诊治流程图2005年中国高血压防治指南(修订本).于不同日多次测量收缩压140～179或90～109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高危中危低危立即药物治疗随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗第101页，共139页，2023年，2月20日，星期四按危险分层危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危高危并存的临床疾病高危高危高危中国高血压防治指南2005年修订版第102页，共139页，2023年，2月20日，星期四

简化危险分层分层

低危中危高危

⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴RF1-2个

⑴高血压3级或

⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患

1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：180/·肥胖110

·缺乏体力活动⑻

·左室肥厚

·脑血管病

·颈动脉增厚

·心脏病

·肾功能受损

·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·

糖尿病第103页，共139页，2023年，2月20日，星期四各危险分层的治疗策略危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立刻药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版第104页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗

（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡

第105页，共139页，2023年，2月20日，星期四非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。第106页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第107页，共139页，2023年，2月20日，星期四（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗第108页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围防治措施控制目标低危组方案01高血压1级无危险因素非药物治疗；小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI/ARB；或β-阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险因素。

BP<140/90无新增危险因素中危组方案02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险因素非药物治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或常规量ACEI/ARB;或常规量β阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量β阻滞剂；

2个月随诊1次；监测血压、危险因素。

BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素第109页，共139页，2023年，2月20日，星期四危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案03高血压3级无危险因素非药物治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂

+ACEI，或+β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂+ACEI；

1个月随诊1次；监测血压、危险因素；

BP<140/90无新增危险因素高危组方案04高血压1～2级+RF≥3

或TOD非药物治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或ARB，或利尿剂，或β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂

+ACEI，或+β阻滞剂；监测血压、危险因素；

1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险因素。

BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（2）第110页，共139页，2023年，2月20日，星期四危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；

1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血红蛋白6.0～7.0%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；

1个月随诊1次，监测血压。

BP<140/90无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（3）第111页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围防治措施控制目标中高危组或很高危组方案07高血压合并肥胖非药物治疗；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂；

1个月随诊1次；监测血压、体重指数、腰围。

BP<140/90体重指数：

<24kg/m2腰围：男性<85cm

女性<80cm中高危组或很高危组方案08高血压合并血脂异常非药物治疗；合理饮食：减少脂肪、、酒精的摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类

1个月随诊1次；监测血压、血脂。

BP<140/90总胆固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L第112页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组方案09高血压合并有脑血管病史(非急性期)非药物治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿剂+ACEI；

钙拮抗剂或ARB

脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危组方案10高血压合并冠心病非药物治疗；稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂；

冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险因素。

BP<130/80控制心绞痛发作避免心肌梗塞第113页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标很高危组很高危组方案11方案12高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药物治疗；症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可用ACEI、β阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功能。非药物治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功能。

BP<120/80心衰基本平稳BP<130/80肾功基本平稳第114页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组高危组方案13方案14老年高血压妊娠高血压非药物治疗；小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂,常规量利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；病情恶化随时请会诊或转诊；每个月随诊1次；监测坐立位血压、心率。非药物治疗；肼苯哒嗪25-50mg,每日3次；阿替洛尔12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿剂；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、胎儿情况。

BP<150/90基本平稳BP<140980基本平稳第115页，共139页，2023年，2月20日，星期四3.病人教育：重点是生活方式的改变和药物治疗的依从性。4.家庭教育5.咨询与干预（1）生活方式的改变：饮食、钠、钾和钙、降低体重、锻炼、戒烟（2）药物治疗第116页，共139页，2023年，2月20日，星期四

高血压预防和教育⑴广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生；⑵倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能；⑶鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。⑷易患高血压人群每6个月测血压一次。第117页，共139页，2023年，2月20日，星期四易患高血压的高危对象的标准：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。第118页，共139页，2023年，2月20日，星期四高血压基层防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF等高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回第119页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区高血压病例管理流程图第120页，共139页，2023年，2月20日，星期四社区高血压防治效果评价高血压的知晓率高血压的治疗率高血压的控制率自报医生曾确定患有高血压知晓率=高血压的人数

_______________________

服药的高血压患者+

测量的收缩压>=140mmHg

和/或舒张压>=90mmHg两周内服药的高血压患者高血压治疗率=_____________________

社区高血压患者总数高血压患者总数:可用高血压患病率×社区

15岁以上人口数估计服药的高血压患者其收缩压

<140mmHg和舒张压<90mmHg高血压的治疗控制率=________________________

服药的高血压患者总数服药的高血压患者其收缩压

<140mmHg和舒张压<90mmHg高血压的控制率=________________________

高血压患者总数第121页，共139页，2023年，2月20日，星期四

例：某社区有20,000人，体检确诊高血压患者3,000人，同时，体检时已知自己患有高血压者2,500人，其中2,000人进行了抗高血压治疗，经治疗后血压达标者400人。请问该社区的高血压知晓率、治疗率、控制率？

知晓率：2500/3000*100%=83.3%

治疗率：2000/3000*100%=66.7%

人群控制率：400/3000*100%=13.3%

治疗控制率：400/2000*100%=

20%第122页，共139页，2023年，2月20日，星期四方案既往实施效果管理人群血压下降显著第123页，共139页，2023年，2月20日，星期四方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33χ250.3424P<0.0001服药依从性与血压控制情况(中关村社区)第124页，共139页，2023年，2月20日，星期四方案既往实施效果患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区)人数血压控制人数控制率(%)全程足量购药20515776.59未全程足量购药1078175.70未在中心购药24515764.08Χ29.9307P

0.0070第125页，共139页，2023年，2月20日，星期四方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002