早产预防与处理123

DefinitionPretermbirth–gestationalageChina:Theinfantsdeliveredbetween28-37wWHO:Theinfantsdeliveredbetween20-37wVeryextremepretermlabor:20-28W*Extremepretermlabor:28-32WMildpretermlabor:32-34WBirthweight:

Lowbirthweight:definedaslessthan2500gVerylowbirthweight:≤1500gExtremely-lowbirthweight:≤1000g

*11第一页，共47页。几个临床关心的问题早产高危因素感染—阴道炎？预防？早产高危人群的处理宫颈环扎*抗感染？孕激素的临床应用？未足月胎膜早破的处理*胎膜封堵治疗2第二页，共47页。

Thankyou3第三页，共47页。未足月胎膜早破对胎儿的影响早产：破膜后约80-85%1个月内分娩，70-75%于2周内分娩→RDS、IVH、NEC、ROP率增加围生儿死亡：与PPROM发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关肺发育不良：<25周的严重羊水过少超过14d者，肺发育不良发生率高达80%*新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关胎儿窘迫四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压，远期预后一般良好4第四页，共47页。PPROM的临床处理处理方法：期待治疗：孕周<34周者,易发生NRDS,延长孕周的重要性大于发生羊膜腔感染的可能性*终止妊娠时机的选择分娩方式的选择警惕羊水过少：羊水持续泄漏,羊水过少>2周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形,一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠决定因素：孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染5第五页，共47页。不同孕周与胎儿肺成熟24孕周前：胎肺的解剖发育不健全,肺表面活性物质产生极少，成活率极低，无生机儿25-28孕周,胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活性物质产生很少,早产儿存活率仍很低28-31+6孕周：肺表面活性物质产生增多,早产儿存活率明显升高，但需高水平新生儿科支持32-33+6孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿的成活率明显提高大于34孕周：胎肺基本成熟,存活率接近足月儿6第六页，共47页。不同孕周PPROM的处理策略无生机儿的PPROM(<24孕周):目前我国治疗条件不足,花费巨大需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大,故多以引产为主远离足月的PPROM(24-31+6孕周)：PPROM发生在孕周24-28周时（有生机儿）PPROM发生在孕周26-31+6周时接近足月的PPROM(32-36+6孕周)孕32-33+6的PPROM孕34-36+6周的PPROM7第七页，共47页。终止妊娠时机的选择保胎时间的选择：中华妇幼临床医学杂志，2008与非保胎组比较28-32孕周：保胎→宫内感染↑、新生儿死亡率↓32-34周：保胎→宫内感染↑、剖宫产率↑；NRDS↓34-36周：保胎→宫内感染↑、剖宫产率↑8第八页，共47页。PPROM发生在24-28孕周胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过少所致肺发育不全、肢体受压残缺研究报道：新生儿存活率<50%，且追踪至12个月，仅有40%新生儿发育“正常”父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可能的预后羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察羊水残余量监测：羊水残余量↓与宫内感染和新生儿病率↑有关可作为PPROM临床监测胎儿宫内安危的指标9第九页，共47页。胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟住院观察？或回家处理？存在争议研究表明，在PPROM后住院3天，如无临产及感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠结局与住院者无显著性差异连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早剥或宫缩不能抑制时PPROM发生孕28-31+6周时10第十页，共47页。新生儿的存活率已达到90-95%胎婴儿的主要危险:早产和感染，两者的危险度相似羊水检查?多数观点支持，注意，相当一部分病例难以成功取出羊水（报道失败率近50%）胎肺成熟？宫内感染？未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素→48h后分娩或34周后终止妊娠胎肺已成熟,处理同孕34-36+6周的PPROMPPROM发生孕32-33+6周时11第十一页，共47页。PPROM发生在孕34-36+6周胎婴儿的主要危险:感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可能增加母、儿感染率临床处理：催产？此阶段引产失败率较高（与足月比）期待疗法？期待疗法？或催产(较多)？存在争议75-85%孕妇在24hr内会临产催产有可能增加剖宫产率母儿的感染率随潜伏期的延长而增加12第十二页，共47页。PPROM产时处理临产后待产过程连续胎心监护：监测胎心率变化；预防B族链球菌的感染：因为早产儿B族链球菌感染较常见，且危险推荐：早产临产后PenicillinG(Ampicillin)静滴Q6hr直至分娩需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其是胎龄较小者）监测胎儿血PH值，胎儿酸中毒与RDS发生密切相关第十三页，共47页。PPROM分娩方式的选择孕周对分娩方式的影响根据是否合并宫内感染选择PPROM合并宫内感染→立即终止妊娠胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎儿有抢救价值,应立即施以剖宫产术根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平抢救水平较高,即使不足28周,也可剖宫产术抢救水平较差者,即使超过28周,也可阴道分娩根据产力、产道、胎儿等产科因素评估第十四页，共47页。PPROM孕周对分娩方式影响≤24孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高,以阴道分娩为宜24-28孕周：新生儿并发症多且严重,需要极大的医疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩28-32周：存活率高达80%，胎儿对阴道分娩耐受性差，放宽剖宫产指征32-34孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性≥34孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似第十五页，共47页。孕酮预防早产预防有自发性早产史的孕妇的临床研究*孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究并不降低多胎孕妇的早产再发率预防宫颈长度较短孕妇的临床研究FonsecaEB（2007），RCT，413例孕22-25周宫颈长度测定→≤15mm者纳入研究→治疗组（天然黄体酮200mg，PV，QN，从24周至34周）→治疗组小于34周的早产率明显降低孕酮预防早产安全性—说明书局限于早孕安胎1616第十六页，共47页。NeonatalmortalityratesDecreasedfrom100%at23weeksto10%at29wlittleadditionalimprovementthrough34weeks17CunninghamFG,etal.WilliamsObstetrics21th17第十七页，共47页。妊娠22-31周的围产期生存率Approximatesurvival(%)WeeksofgestationRLGoldenberg,200218第十八页，共47页。SurvivalratesbybirthweightBirthweightsurvivalrate500-750g41%751-1000g85%1001-1250g89%1251-1500g94%1501-1750g96%1751-2000g98%2001-2500g98%2501-3000g99.9%19CunninghamFG,etal.WilliamsObstetrics21th19第十九页，共47页。MortalityandmorbidityratesforverylowbirthweightinfantsA:MortalityB:MorbidityBelow750gwhosurvive:45%neededspecialeducationfacilities21%hadsubnormalintelligencequotient(<70)2020第二十页，共47页。Termlaborinitiatedby:activationofphospholipaseA2Arachidonicacid→prostaglandins(fetalmembrane)ManymicrooganismsproducephospholipaseA2Bacterialendotoxincytokinesandprostaglandins↓↑amnionicfluid→decidualcellsPlatelet-activatingfactor(foundinamnionicfluid)issynergisticallyinvolvedinactivatingthecytokinenetwordPathogenesis2121第二十一页，共47页。PathogenesisFirstdirectevidenceinjectedGroupBstreptococciintotheAFofrhesusmonkey9hr:cytokineprostaglandinesE2andF22222第二十二页，共47页。ClinicalDiagnosisofBacterialVaginisisAhomogeneousvaginaldischargeVaginalpHgreaterthan4.5AnamineodorwhenvaginalsecretionsaremixedwithpotassiumhydroxideVaginalepithelialcellsheavilycoatedwithbacilli–“cluecells”Bacterialvaginisisandpretermlabor?AsignificantincreaseinspontaneouspretermbirthwhenvaginalpH>5(comparedto4.7)orGramstainscore9-10(comparedto<7-8)BacterialVaginisis2323第二十三页，共47页。BacterialvaginosisReport(1995):Screeningbacterialvaginosisbetween23-26weeks,bacterialvaginosislinkedtopovertyandincreasedpretermbirth≤32weeks,butnottoPROMSupport:Previouslypretermdelivery(double–blindstudy,1995)Randomizedtotreatmentwithmetronidazole(orerythromycin)Tidfor7daysorplacebo,at22-24weeks,tobacterialvaginosisDeliverybefore37weeksinwomenwithbacterialvaginosiswassignificantlydecreased2424第二十四页，共47页。Against(2000):multicentertrialTreatmentwithmetronidazoledidnotreduceclinicalintra-amnionicorpostpartuminfections,neonatalsepsis.IntravaginaltopicaltreatmentofbacterialvaginosisusingclindamycincreamhasnotbeenshowntobeeffectivetopreventpretermbirthBacterialvaginosis2525第二十五页，共47页。Cluecells2626第二十六页，共47页。抗生素的应用：防治母儿感染*子宫收缩抑制剂：防治早产*糖皮质激素的应用*宫颈环扎术羊膜腔封闭治疗*PPROM的期待治疗排除宫内感染27第二十七页，共47页。羊膜腔感染的监测指标红细胞沉降率升高>60mm/h;白细胞计数>15×109/L;C反应蛋白：血≥正常30%；宫颈粘液>800ng/mL羊水检查（B超引导下羊膜腔穿刺）羊水培养(金标准)：ACOG推荐首选(时间长)快速诊断：羊水革兰染色阳性;羊水葡萄糖<100mg/L、WBC>30/mm3、IL-6>11ng/L胎儿监测技术：B超：羊水量过少，胎儿BPS低评分胎监：胎心率>160bps,NST无反应脐动脉的S/D比值超过正常的15%28第二十八页，共47页。预防性/治疗性应用抗生素目的：降低母儿的感染率改善新生儿结局：延长孕龄,降低NRDS、颅内出血争议：不能防止羊膜腔内感染?反而产生耐药性?Meta分析：（Kenyon）纳入19个RCT,6000例抗生素能明显降低PPROM孕妇感染及绒毛膜羊膜炎降低胎膜早破后48h和7d内早产率降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率围产儿的病死率未见明显下降29第二十九页，共47页。抗生素种类的选择及用法临床上应重视病原学检查主张广谱抗生素,常用青霉素类、β-内酰胺类抗生素、红霉素注意：克拉维酸钾→新生儿坏死性小肠炎增加用药时间：不宜超过7天美国国立儿童健康研究所（RCT，614例）7d方案→延长孕周、降低感染及新生儿病率静脉：红霉素250mg+氨苄西林2gQ6h2天口服：红霉素333mg+阿莫西林250mgQ8h5d多数研究：7d治疗组与3d治疗组相比无明显差异30第三十页，共47页。宫缩抑制剂的临床应用目的：延长孕周循证医学证据：宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长48-72h争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟,减少NRDS的发生,降低新生儿病率和死亡率适应症：胎儿健康并可继续妊娠;孕周应<34周对药物无禁忌无延长妊娠的禁忌31第三十一页，共47页。●催产素拮抗剂宫缩抑制剂子宫收缩抑制剂的类型代表药物

利托君硫酸镁

硝苯地平

吲哚美辛Atosiban

作用机制●肾上腺素β2受体激动剂●钙离子拮抗剂●钙通道阻滞剂●前列腺素合成酶抑制剂兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子阻滞钙通道抑制前列腺素合成催产素受体阻断药32第三十二页，共47页。糖皮质激素促胎肺成熟单胎妊娠：Betamethasone12mgimQ12h2dosesDexamethasone6mgimQ12hfor4doses多胎妊娠（争议）Betamethasone12mgimQ8h3dosesDexamethasone6mgimQ8hfor6doses2、机理：促胎儿肺泡Ⅱ型细胞释放肺表面活性物质在用药24小时后及7天内，RDS发生率显著下降33第三十三页，共47页。羊膜腔封堵治疗适应症B超：排除胎儿畸形、胎儿窘迫排除胎盘早剥、前置胎盘无绒毛膜羊膜炎：T、P、血常规、CRP正常分泌物培养：仅正常菌群生长,未见致病菌孕周小于32周、未临产、阴道检查宫颈管1.5-2cm患者在了解利弊后要求治疗，签知情同意书应用抗生素、子宫收缩抑制药及地塞米松排除相应封堵剂过敏34第三十四页，共47页。羊膜腔封闭材料与途径材料纤维蛋白胶：纤维蛋白原和凝血酶羊膜补片：血小板和冷沉淀胶原补片：天然高分子材料封闭途径经宫颈注射经宫颈注射纤维蛋白胶+宫颈环扎术超声下，纤维蛋白胶封闭宫颈内口和宫颈管经羊膜腔（超声引导下）注射血小板和冷沉淀胎儿镜下准确定位胎膜破口，局部注射血小板15ml、纤维蛋白胶5ml35第三十五页，共47页。封堵时的注意事项符合入选标准者，尽早封堵治疗成功几率越高纤维蛋白原较难溶解,应在操作前30分钟配制,可在37℃水浴中温浴,避免剧烈震荡产生过多泡沫,配好的溶液应在4小时内用完不宜排连接针座与喷头里的空气,以免凝胶提前形成堵塞喷头缓慢抽药、缓慢注入,尽量避免产生气泡生物蛋白胶与酒精、碘及重金属接触会变性各连接头不能松动,以免药液遗漏36第三十六页，共47页。封堵术后处理术后孕妇需卧床休息48-72h静脉应用抗菌素查全血细胞记数,同时观察记录阴道分泌物性质和量,每隔24h做超声检查,记录羊水指数有无增加,必要时可重复注射一旦出现绒毛膜羊膜炎则及时终止妊娠37第三十七页，共47页。羊膜腔封闭治疗目的：恢复羊膜腔的内环境,延长孕周,同时使羊水量逐渐恢复正常,减少羊水过少导致的胎肺和骨骼发育不全存在问题:胎膜破口被纤维蛋白封闭后是否能够促进羊膜破口处细胞生长和羊膜的愈合应用细胞生长因子bFGF、EGF等是否加速胎膜破口处羊膜细胞的再生最佳封闭及修复效果的纤维蛋白成分的筛选副反应及并发症的防治羊膜腔封闭的途径38第三十八页，共47页。Asymptomaticcervicaldilatation:AftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdeliveryBetween28and34weeks,

dilatation≧1cm

oreffacementofmorethan30%

→risk↑Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)Themeancervicallengthat24weekswasabout35mm*China:transvaginal(abdominal)>3.2cmif<3cm,detectionoffFNCervicalexamination3939第三十九页，共47页。Prophylacticcervicalcerclage4040第四十页，共47页。Prophylacticcervicalcerclage4141第四十一页，共47页。Ultrasonicmeasurement

(transvaginal)4242第四十二页，共47页。Rupture-to-deliveryintervalSquares=surviors,C