抗菌药物在肺部感染时的应用进展

抗菌药物分类b-内酰胺类大环内酯类氨基糖甙类喹诺酮类糖甙类其他抗菌药物甲硝唑两性霉素B复方新诺明氯林可霉素抗真菌现在是1页\一共有68页\编辑于星期四

b-内酰胺类抗生素

青霉素

b-内酰胺酶抑制剂

克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦

头孢菌素第一，二，三，四代

碳青霉烯类

头酶素类

氧头孢烯类

单环b-内酰胺类

现在是2页\一共有68页\编辑于星期四b-内酰胺环现在是3页\一共有68页\编辑于星期四青霉素1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入抗生素时代我国1953年试制成功现在是4页\一共有68页\编辑于星期四青霉素自然青霉素类抗菌谱：肺炎链球菌

b-溶血性链球菌金葡菌和表葡菌能产生b-内酰胺酶应用：链球菌性心内膜炎大多数肺炎链球菌和脑膜炎球菌脑膜炎药代特点：半衰期短间隔4-6小时使用氨基类青霉素抗菌谱：流感杆菌肠类球菌大肠杆菌对绿脓杆菌，克雷伯菌，肠杆菌等无作用特点：对b-内酰胺酶不稳定口服变态反应多皮疹现在是5页\一共有68页\编辑于星期四

耐青霉素酶的半合成青霉素治疗金葡菌

甲氧西林苯唑西林氯唑西林

MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）

MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）首选万古霉素羧基青霉素抗假单胞菌

羧苄青霉素第一个抗绿脓杆菌现少用替卡西林抗绿脓与氨基糖甙类有协同作用现在是6页\一共有68页\编辑于星期四青霉素脲基青霉素

美洛西林氧哌嗪青霉素（哌拉西林）抗菌谱：绿脓杆菌多数肠杆菌流感杆菌厌氧菌青霉素的不良反应抗生素中毒性较低超敏反应其他粒细胞减少血小板功能不良溶血性贫血大剂量青霉素抽搐甲氧西林间质性肾炎

现在是7页\一共有68页\编辑于星期四

b-内酰胺酶抑制剂

克拉维酸（棒酸）

+阿莫西林安美汀

+替卡西林特美汀耐药金葡菌绿脓杆菌厌氧菌

舒巴坦（青霉烷砜钠）

+氨苄西林优立新金葡菌流感杆菌肠杆菌科

+头孢哌酮舒普深葡萄球菌属假单胞菌属脆弱类杆菌他唑巴坦

+哌拉西林他唑仙特治星现在是8页\一共有68页\编辑于星期四头孢菌素第一代头孢菌素头孢噻吩头孢噻啶头孢来星头孢氨苄头孢唑林头孢拉定抗菌特点

1对肺炎链球菌金葡菌和表葡菌的作用较第二，三代为强

2对革兰阴性菌的作用远比第二，三，四代为弱

3肾毒性头孢唑啉（先锋Ⅴ号）现在是9页\一共有68页\编辑于星期四头孢菌素第二代头孢菌素

1对肠杆菌科和克雷伯菌的作用较第一代为强，对b-内酰胺酶部分稳定

2抗革兰氏球菌的活性较第一代弱

3对绿脓杆菌及大多数肠杆菌，沙雷菌，不动杆菌等无效头孢孟多头孢呋辛头孢克罗现在是10页\一共有68页\编辑于星期四头孢菌素第三代头孢菌素

抗菌特点

1抗葡萄球菌的作用不如第一，第二代，对链球菌的抗菌活性比第一，第二代增强（部分）

2对绝大多数革兰阴性杆菌具有较大的抗菌活性，抗菌谱扩大

3对大多数厌氧菌有抗菌活性

4对大多数b-内酰胺酶高度稳定，但ESBLS能破坏其结构

5大多数能通过血脑脊液屏障，常用于院内感染和颅内感染

现在是11页\一共有68页\编辑于星期四

头孢菌素

第三代头孢菌素的分组

1氨基噻唑亚氨基甲基头孢菌素

头孢噻肟头孢三嗪

对溶血性链球菌，肺炎链球菌具有强有

力的活性，但对绿脓杆菌无效

2抗绿脓杆菌头孢菌素

头孢哌酮头孢他啶现在是12页\一共有68页\编辑于星期四头孢菌素第四代头孢菌素

抗菌谱更广抗菌活性更强对b-内酰胺酶更稳定包括诱导产生的染色体酶非常稳定（MPC）对MRSA活性较低头孢匹肟（马斯平）现在是13页\一共有68页\编辑于星期四头霉素类抗菌素

头孢米诺钠Cefminoxsodium（美士灵Meicelin，明治制药）

*1~2gbid

头孢美唑Cefmetazon：（先锋美他醇，三共制药）

*对酶稳定，

*对产ESBLs菌有效

*阳性，阴性，厌氧菌。

头孢西丁：半合成头霉素C，稳定

头孢替坦：G-〉一、二代。现在是14页\一共有68页\编辑于星期四氧头孢烯类抗生素凝血酶原/血小板功能影响。

拉氧头孢

氟氧头孢现在是15页\一共有68页\编辑于星期四单环b-内酰胺抗生素抗菌谱相对较窄对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性对革兰阳性球菌，厌氧菌几乎无抗菌作用与其它b-内酰胺抗生素无明显的交叉过敏反应

氨曲南现在是16页\一共有68页\编辑于星期四碳青霉烯类抗生素

高效快速杀菌作用广谱MRSA嗜麦芽假单胞菌伯克霍尔洋葱假

单胞菌耐酶明显的抗生素后效应肾不全延长，透析可清除。

泰能

美平阴性菌/厌氧菌>亚胺培南2~16倍

*对金葡菌<亚胺培南2~4倍

*中枢神经系统和胃肠道反应低

*脑脊液高，可用于脑膜炎。妊娠及哺乳期，小儿，老年慎用现在是17页\一共有68页\编辑于星期四b-内酰胺酶类抗生素的特点自然和耐青霉素酶的半合成青霉素，主要作用于革兰阳性球菌特别是链球菌和金葡菌氨苄西林，羧基苄，脲基苄青霉素为广谱青霉素，对许多需氧革兰阴性菌感染的肺炎有效脲苄青霉素，氧哌嗪青霉素，羧苄青霉素和替卡西林对绿脓杆菌有效阿莫西林，替卡西林，氧哌嗪青霉素，氨苄西林和b-内酰胺酶抑制剂相结合，可扩大抗菌谱，增强抗菌活性，对包括产生b-内酰胺酶的细菌也有效现在是18页\一共有68页\编辑于星期四b-内酰胺酶类抗生素的特点头孢菌素，从第一到第二，再到第三，第四代，抗菌素的作用对需氧革兰阴性杆菌的作用逐渐增强，而对革兰阳性球菌的作用逐渐减弱。但第四代头孢菌素对革兰阳性球菌和肠球菌的作用，均比其他头孢菌素为强。第三代头孢菌素中，头孢他啶抗绿脓最强。泰能美平具有广泛的抗菌谱，可对厌氧和需氧的革兰阳性和革兰阴性菌都起作用。现在是19页\一共有68页\编辑于星期四b-内酰胺酶类抗生素治疗肺部感染社区获得性肺炎健康者：青霉素大环内酯类有基础疾病：b-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂抗生素二代头孢院内获得性肺炎标准疗法二代或三代头孢

b-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂绿脓氧哌嗪青霉素替卡西林头孢他啶泰能特美汀特治星+氨基糖甙类喹诺酮

现在是20页\一共有68页\编辑于星期四大环内酯类现在是21页\一共有68页\编辑于星期四14环：红霉素、罗红霉素(罗立得/欣美罗/严迪)、地红霉素、

甲红霉素、氟红霉素。克拉霉素(长效)，诺邦（红霉素衍生物）15环：阿齐红霉素(希舒美，瑞奇，维路得，其仙)。16环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。现在是22页\一共有68页\编辑于星期四大环内酯类大环内酯类抗生素的特征

1对b-内酰胺酶类抗生素无效的支原体，衣原体，军团菌等有效。

2血药浓度不高，但组织分布与细胞移行性良好。

3毒性低，变态反应少。

现在是23页\一共有68页\编辑于星期四大环内酯类大环内酯类抗生素的抗菌以外作用

1对细菌的作用破坏与抑制细菌生物膜的形成抑制细菌外毒素或酶的形成

2对炎症和免疫细胞的作用降低中性粒细胞生成过多的氧自由基提高自然杀伤细胞的活性促进巨噬细胞分化

3对机体的其他作用抑制支气管粘膜粘液的分泌增进气管上皮细胞的纤毛运动

4其他不明机制的作用抗真菌，抗病毒作用

现在是24页\一共有68页\编辑于星期四大环内酯类大环内酯类抗生素存在的缺点

1抗菌活性

与b-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱偏窄，抗菌活性较弱。

2耐药性多种细菌出现了耐药性，大环内酯之间存在交叉耐药性。现在是25页\一共有68页\编辑于星期四大环内酯类不良反应

胃肠道刺激作用血管刺激作用肝脏毒副作用胆汁淤积型肝炎少见罕见副作用假膜性肠炎精神错乱重症肌无力恶化暴发性肝功能衰竭

药物相互作用较为多见

增加地高辛，茶碱，华法令的浓度

现在是26页\一共有68页\编辑于星期四氨基糖苷类分类

第一类由链霉菌属的培养滤液中提取链霉素卡那霉素妥布霉素

第二类由小单胞菌属的培养滤液中提取

庆大霉素

第三类半合成糖苷类丁胺卡那奈替米星现在是27页\一共有68页\编辑于星期四氨基糖苷类抗菌活性主要作用革兰阴性杆菌和金葡菌对链球菌属作用较差对厌氧菌无效

特点较强的抗生素后效应每日一次给药

现在是28页\一共有68页\编辑于星期四氨基糖苷类临床作用

1影响菌体蛋白合成的全过程，对静止期细菌的杀灭作用较强。

2较少单独应用，多联合使用。与b-内酰胺酶类抗生素联合应用与大环内酯类抗生素联合应用与糖肽类抗生素联合使用与氟喹诺酮抗菌药物联合应用现在是29页\一共有68页\编辑于星期四氨基糖苷类不良反应

1神经肌肉阻滞作用机制抑制突触前乙酰胆碱释放阻滞突触后乙酰胆碱受体表现呼吸衰竭机体瘫痪注意快速注射胸腹腔局部用药

2肾毒性可逆

3耳毒性不可逆

4其他少见血液系统消化道症状现在是30页\一共有68页\编辑于星期四喹诺酮类抗菌药物分类

第一代对革兰阴性菌效果良好

尿路感染氟哌酸吡哌酸

第二代抗菌谱更广革兰阳革兰阴

多用于呼吸道感染氧氟沙星加替沙星

第三代革兰阳革兰阴厌氧菌耐药少莫西沙星

现在是31页\一共有68页\编辑于星期四喹诺酮类特点

1抗菌谱广革兰阴革兰阳厌氧菌非典型病原菌

2口服生物利用度好

3对组织和吞噬细胞具有较强的渗透性体内分布广应用范围广泛

4半衰期长可一天一次用药

5相对便宜现在是32页\一共有68页\编辑于星期四喹诺酮类适应症革兰阴性杆菌引起的院内获得性肺炎治疗MRSA所致的感染患者不能耐受万古霉素伤寒肠道感染如菌痢等衣原体和支原体感染结核（非首选药物）

现在是33页\一共有68页\编辑于星期四喹诺酮类不良反应胃肠道反应中枢神经系统反应过敏和皮肤反应关节病肝肾功能损害现在是34页\一共有68页\编辑于星期四糖肽类抗生素

抗菌活性窄谱革兰阳MRSA

不良作用耳毒性肾毒性过敏反应药物万古霉素替考拉宁去甲万古霉素现在是35页\一共有68页\编辑于星期四其他抗菌药物

甲硝唑原虫厌氧菌二性霉素B

深部真菌复方新诺明卡氏肺囊虫军团病氯林可霉素吸入性肺炎现在是36页\一共有68页\编辑于星期四抗生素分类B－内酰胺类非B－内酰胺类时间依赖性浓度依赖性现在是37页\一共有68页\编辑于星期四抗生素作用机理质粒1、干扰细菌细胞壁，不能生长繁殖。磷霉素环丝氨酸杆菌肽万古霉素B-内酰胺类：靶位是青霉素结合蛋白（PBP）和PBP1/PBP3。(青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环类、其它非典型类)。2、损伤细胞膜，破坏屏障。

多粘菌素E/B两性霉素B

制霉菌素咪康唑酮康唑3、影响细菌细胞的蛋白质的合成，丧失生长繁殖的物质基础。氯霉素四环素类大环内酯类林可霉素类氨基糖甙4、影响核酸的代谢，阻断遗传信息的复制。利福平喹诺酮类5、影响叶酸合成。磺胺类6、机理抑制结核环脂酸的合成。

INH、乙硫异烟胺。现在是38页\一共有68页\编辑于星期四经验性治疗前的病原学判断临床资料细菌性肺炎黄色粘稠量多克雷伯菌肺炎砖红色血样或果冻样链球菌肺炎铁锈色绿脓杆菌肺炎绿色厌氧杆菌恶臭味白色念珠菌白色粘痰可拉成丝肺阿米巴感染巧克力样腥臭味

现在是39页\一共有68页\编辑于星期四经验性治疗前的病原学判断

影像学资料

肺炎链球菌肺炎大叶性，肺段或亚肺段分布的均匀密度增高阴影一般为单叶性多发性肺段少见

流感杆菌肺炎支气管肺炎的改变很少形成脓肿

支原体肺炎形态多变模糊阴影呈游走性现在是40页\一共有68页\编辑于星期四经验性治疗前的病原学判断

影像学资料

金葡菌肺炎多发肺浸润肺脓肿肺气囊脓胸

克雷伯菌肺炎多变早期为小叶浸润大叶实变脓肿右肺双下肺为好发部位叶间裂常常下垂

绿脓杆菌肺炎弥漫性支气管肺炎多发性小脓肿现在是41页\一共有68页\编辑于星期四经验性治疗前的病原学判断肺部感染性质

1社区获得性肺炎既往健康肺炎链球菌支原体老弱病绿脓杆菌克雷伯菌肠杆菌不动杆菌

2院内获得性肺炎革兰阴61-75%

金葡菌22-33%

其他厌氧菌真菌

现在是42页\一共有68页\编辑于星期四经验性治疗前的病原学判断肺部感染性质

3吸入性肺炎

混合感染厌氧菌

4免疫力低下革兰阴厌氧菌真菌卡氏肺囊虫现在是43页\一共有68页\编辑于星期四泌尿系单纯性肠杆菌属复杂性变形杆菌克雷伯杆菌铜绿不动反复发作尿路畸形性传播现在是44页\一共有68页\编辑于星期四消化道幽门螺旋杆菌阿莫西林克拉霉素甲硝唑肠道感染喹诺酮类氨基糖甙类病毒自限腹腔脓肿厌氧菌大肠克雷伯肠杆菌现在是45页\一共有68页\编辑于星期四感染性心内膜炎溶血性链球菌葡萄球菌现在是46页\一共有68页\编辑于星期四中枢神经系统通过血脑屏障现在是47页\一共有68页\编辑于星期四骨和关节金黄色葡萄球菌多见现在是48页\一共有68页\编辑于星期四菌血症脓毒症血培养部位经验用药联合用药

氨基糖肽类+3代头孢+抗假单胞菌+b-内酰胺+酶抑制剂+碳青霉烯现在是49页\一共有68页\编辑于星期四细菌耐药的危害-后抗生素时代1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入

抗生素时代1944年发现金葡菌对青霉素耐药抗生素（包括抗菌药物磺胺类）△1960’-70’G-

铜绿假单胞菌耐药△1970’末-今天G+G-

MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌

VRE（SA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）

PRSP耐青霉素肺炎链球菌

ESBLsAMPC

金属酶耐碳青酶烯类部分G-杆菌其他MDR-TB信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代△我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”现在是50页\一共有68页\编辑于星期四细菌耐药性机理细菌耐药突变耐药性,分裂105-109代后。质粒介导的耐药性：R质粒。染色体介导耐药泵出机制

1、产生灭活酶/纯化酶超广谱B－内酰胺酶（ESBLs）金属B内酰胺酶2、抗生素的渗透障碍：细胞壁/

细胞膜通透性改变。3、靶位的改变：降低粘肽成分。4、拮抗物产量增加.5、细菌代谢状态改变、营养缺欠、外界环境变化。(生物被膜)现在是51页\一共有68页\编辑于星期四限制不合理用药优化抗生素治疗提高疗效减少和预防耐药节药医疗费

目标目前可以做到的事情现在是52页\一共有68页\编辑于星期四中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后卫生部委托中华医学会中华医院管理学会全国药学会《抗菌药物临床应用指导原则》2004年10月9日现在是53页\一共有68页\编辑于星期四关于抗菌药物不合理应用

抗菌药物不合理应用主要表现。无指征的预防药物，无指征治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等。

不合理使用和滥用结果：增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；另外造成了细菌耐药性的不断增长，致抗菌药物不断减效甚至失效，危及人类身体健康和生命安全。

现在是54页\一共有68页\编辑于星期四抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

症状、体征及血、尿常规等初步诊断

确诊为细菌性感染

真菌、结核菌、支原体、衣原体、螺旋体

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

现在是55页\一共有68页\编辑于星期四二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物根据病原菌种类及对抗菌药物敏感或耐药获取病原学:住院病人在治疗前，先留标本，送培养，门诊病人可以根据病情开展药敏工作。

危重患者:发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

现在是56页\一共有68页\编辑于星期四三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

现在是57页\一共有68页\编辑于星期四

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。现在是58页\一共有68页\编辑于星期四抗菌药物预防性应用的

基本原则

现在是59页\一共有68页\编辑于星期四抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

现在是60页\一共有68页\编辑于星期四一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）

（一）基本原则：许多药物主要经肾排出.

肾功能减退者的原则。

1.尽量避免使用肾毒性药物或调整方案。

2.根据严重程度、病原菌种类及药敏试验等选用无或低肾毒性的。

3.根据患者肾功能减退程度以及药物在体内排出途径调整给药剂量及方法。

（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：

1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或肾脏和肝胆系统同时排出的，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，但需调整。

3.肾毒性药物避免用.如确有指征，需进行血药浓度监测，个体化给药；需严密监测患者肾功能。

现在是61页\一共有68页\编辑于星期四二、

肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）

药物在肝脏代谢过程复杂.注意几种情况。

1.主要由