慢性病的社区干预现状和典型案例演示文稿

慢性病的社区干预现状和典型案例演示文稿现在是1页\一共有73页\编辑于星期三（优选）慢性病的社区干预现状和典型案例现在是2页\一共有73页\编辑于星期三我国居民近80%死于慢性病患病、死亡呈现持续和快速增长趋势影响因素形势严峻贫困人口和农村地区的压力大于城市慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命现在是3页\一共有73页\编辑于星期三高血压患病率的变化

(粗率,≥15岁)%现在是4页\一共有73页\编辑于星期三现在是5页\一共有73页\编辑于星期三知晓人数5300万1.07亿患病不知道治疗未控制有效控制率知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查现在是6页\一共有73页\编辑于星期三II型糖尿病患病率

（≥20岁）%现在是7页\一共有73页\编辑于星期三超重和肥胖患病率的变化%(BMI≥24)(BMI≥28)现在是8页\一共有73页\编辑于星期三血脂异常患病率

(≥18岁)(1.6亿)%现在是9页\一共有73页\编辑于星期三资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍现在是10页\一共有73页\编辑于星期三超重和肥胖造成的4病直接经济负担慢性病直接经济负担（亿元）合计亿元（占该病总花费比例）超重肥胖高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中56.516.873.3（23.3）合计130.480.7211.1（25.5）现在是11页\一共有73页\编辑于星期三高血压造成冠心病和脑卒中的

直接经济负担

慢性病由高血压造成的直接经济负担（亿元）占该病直接经济负担的百分比（%）男性女性合计冠心病21.727.449.131.2脑卒中49.056.5105.543.4合计70.883.8154.638.6现在是12页\一共有73页\编辑于星期三我国慢性病流行的主要决定因素现在是13页\一共有73页\编辑于星期三变化的环境促成了生活方式改变食物

份在加大高能量

饮料高糖食物便宜种类繁多

方便购买味道好

广告和营销策略

身体活动久坐工作/学习/娱乐方式社区设计乘车

使用电梯

使用遥控

节省体力的设施

电视/电脑

能量消耗能量摄入肥胖现在是14页\一共有73页\编辑于星期三1982、1992和2002年肉、禽和水产品消费量变化

(g/标准人/天)城市农村现在是15页\一共有73页\编辑于星期三1982、1992和2002年谷类提供能量比例的变化%现在是16页\一共有73页\编辑于星期三1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的变化%现在是17页\一共有73页\编辑于星期三*2000年国民体质监测*

31个省（自治区、直辖市）*成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。现在是18页\一共有73页\编辑于星期三2002年城市不同性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale现在是19页\一共有73页\编辑于星期三2002年不同地区居民看电视的时间分布（小时/日）现在是20页\一共有73页\编辑于星期三

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村.男

Men减少不变增加现在是21页\一共有73页\编辑于星期三

过去10年工作场所身体活动变化

从里到外:北京城市,北京农村,广州城市,广州农村女

Women减少不变增加现在是22页\一共有73页\编辑于星期三现在是23页\一共有73页\编辑于星期三静态时间和脂肪摄入量与慢性病的关系超重和肥胖高血压糖尿病血脂异常脂肪摄入量（%）OR每日看电视时间现在是24页\一共有73页\编辑于星期三资料来源：1996、2002年全国吸烟流行病学调查烟草危害形势严峻现在是25页\一共有73页\编辑于星期三我国15岁以上的女性有57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重

25％的人在工作场所被动吸烟71％的人在家庭被动吸烟33％的人在公共场所被动吸烟57%女性（15岁以上）被动吸烟妇女儿童被动吸烟严重现在是26页\一共有73页\编辑于星期三中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤调整死亡率（1/10万）变化趋势西部地区上升现在是27页\一共有73页\编辑于星期三资料来源：2004年卫生统计年鉴死亡率（1/10万）我国城市和农村主要慢性病死亡率的变化趋势现在是28页\一共有73页\编辑于星期三面对挑战,如何控制慢性病?现在是29页\一共有73页\编辑于星期三我国当前慢病工作需求与差距

需求大，差距大；差距主要表现为：政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；工作分散、零碎和缺乏协调；重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基层慢病防治平台薄弱；工作与研究经费不足现在是30页\一共有73页\编辑于星期三长期目标降低慢性病对健康的危害中期目标降低危险因素水平短期目标成功地组织实施慢性病预防控制项目慢性非传病预防控制目标现在是31页\一共有73页\编辑于星期三1、发展宏观政策策略将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系现在是32页\一共有73页\编辑于星期三2、贯穿生命全过程策略现在是33页\一共有73页\编辑于星期三3、防治结合策略:健康管理与疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病发生合并症高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素

疾病管理现在是34页\一共有73页\编辑于星期三4、干预措施科学性和可行性并重策

5、关口前移-控制危险因素为本的策略

6、坚持以社区为平台的策略

7、多部门协同作战策略8、人人参与策略

现在是35页\一共有73页\编辑于星期三慢性病防治有效措施的证据

慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；危险因素控制后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防。

现在是36页\一共有73页\编辑于星期三1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降

国际经验资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资现在是37页\一共有73页\编辑于星期三芬兰北卡生活方式干预项目

25年后，35～64岁的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年龄标化死亡率（1/10万）心脏病肺癌资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资现在是38页\一共有73页\编辑于星期三大庆糖尿病干预实例

6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料来源：PanXR,etal.国内经验现在是39页\一共有73页\编辑于星期三中国30万人群9年脑卒中干预队列研究资料来源：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化现在是40页\一共有73页\编辑于星期三卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防治项目”介绍第二部分：现在是41页\一共有73页\编辑于星期三项目基本思路开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。现在是42页\一共有73页\编辑于星期三项目指导思想关口前移—

控制危险因素为本的策略;重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略;健康管理与疾病管理—防治结合的策略;干预措施科学性与可行性并重策略;多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人行为能力现在是43页\一共有73页\编辑于星期三疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯早期预防控制疾病危险因素健康评估健康管理疾病管理技术策略：健康管理与疾病管理相结合现在是44页\一共有73页\编辑于星期三个人慢性病风险评估人群健康分级与分类健康教育与健康促进群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息技术路线现在是45页\一共有73页\编辑于星期三健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息个体健康风险评估与人群分类

(2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)循环式动态管理服务流程

现在是46页\一共有73页\编辑于星期三13个省/市/自治区，16个社区

41.3万社区居民（35岁以上）现在是47页\一共有73页\编辑于星期三项目信息系统介绍现在是48页\一共有73页\编辑于星期三系统功能菜单主界面：5大功能模块现在是49页\一共有73页\编辑于星期三（一）个人健康档案

共144条信息一般信息(9)：职业、教育、经济等个人健康状况(42):知识行为/就医/费用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等体格检查(9)实验室检查(11)共144条信息现在是50页\一共有73页\编辑于星期三现在是51页\一共有73页\编辑于星期三（二）个人健康评估个人信息汇总膳食评价身体活动评价体重评价血压评价慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8份个人报告现在是52页\一共有73页\编辑于星期三人群分类结果慢性病高危人群下次随访时间现在是53页\一共有73页\编辑于星期三个人评估报告现在是54页\一共有73页\编辑于星期三（三）个人健康改善

体重管理血压管理血脂管理血糖管理控烟管理现在是55页\一共有73页\编辑于星期三膳食评估报告身体活动评估报告1.个体化的评估报告解释现在是56页\一共有73页\编辑于星期三2.个体化的身体活动指导现在是57页\一共有73页\编辑于星期三3.

个体化的膳食指导现在是58页\一共有73页\编辑于星期三体重管理小工具-1现在是59页\一共有73页\编辑于星期三膳食指导小工具-2现在是60页\一共有73页\编辑于星期三体重管理4.

体重管理报告和监测记录表现在是61页\一共有73页\编辑于星期三血压管理5.

高血压患者管理报告现在是62页\一共有73页\编辑于星期三（四）人群信息管理人群基本情况汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总现在是63页\一共有73页\编辑于星期三人群汇总报告-示例现在是64页\一共有73页\编辑于星期三人群汇总报告-共10种统计汇总内容基本情况人群分类体重指数(BMI)分类膳食相关因素身体活动水平血糖水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类吸烟状况危险因素聚集现在是65页\一共有73页\编辑于星期三（五）医生服务管理服务对象汇总报告随访管理现在是66页\一共有73页\编辑于星期三服务对象汇总报告现在是67页\一共有73页\编辑于星期三随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单现在是68页\一共有73页\编辑于星期三1.

上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况（六）管理功能现在