冠心病治疗课件

冠心病的治疗

冠心病的危险因素肯定的危险因素血脂异常高血压吸烟糖尿病冠心病的预防一级预防：在无冠心病的人群中，防止冠心病事件二级预防：在已患冠心病的人群中，减少随后的冠心病事件预防原则：控制上述危险因素二级预防二级预防：包括饮食控制，药物和/手术干预，调整血脂的治疗能减少冠心病病人的病残率和病死率二级预防的临床试验：

MASS研究研究目的：评价单用HMG-CoA还原酶抑制剂辛伐他丁对已知的冠状动脉粥样硬化斑的疗效。研究对象：381位30-67岁的冠心病病人研究方法：随机分为每日服辛伐他丁20mg或安慰剂，共4年MASS研究研究结果：血脂改变：与安慰剂相比，辛伐他丁降低胆固醇23%，LDL胆固醇31%，甘油三脂18%，增高HDL胆固醇9%。冠造分析：研究开始、随访2年和4年时做冠状动脉造影定量分析，发现两组病人都有粥样硬化的进展，但辛伐他丁组的病情加重幅度比安慰剂组明显减少，辛伐他丁组的冠状动脉内径平均减少0.02mm，最小内径平均减少0.04mm，而安慰剂组分别是0.08mm和0.13mm，冠状动脉病变单有加重的辛伐他丁组是23%，安慰剂组是32%，减轻的分别为19%和16%。两组的临床事件发生率相似4S研究

研究目的：为有关加强降脂治疗能改善冠心病人生存率论点提供有力证据研究对象：4444位35-60岁的冠心病病人研究方法：随机分为辛伐他丁组或安慰剂组，辛伐他丁的剂量以降低总胆固醇浓度到115-200mg/dl为目标，入选标准接受饮食指导后总胆固醇在210-310mg/dl，甘油三脂浓度低于220mg/dl,观察的中位数年为5.4年。

调脂治疗对血管桥的影响一项对1351例CABG术后患者的7.5年的随访研究显示降低LDL胆固醇可延缓血管桥的动脉粥样硬化的进展，而低剂量华发令在长期随访中却未见到明显的益处。

降脂目标LDL胆固醇大于开始治疗治疗目标：LDL胆固醇降低到100mmg/dl以下调脂药物降低胆固醇为主：他丁类降低甘油三脂为主：贝特类降脂药物的联合应用冠心病的治疗药物治疗PTCA+stentCABG其他急性心肌梗塞的治疗一般治疗：阿司匹林镇痛硝酸盐ß阻滞剂，等再灌注治疗：溶栓治疗冠状动脉成形术手术再灌注抗血小板治疗阿司匹林ISIS-2研究显示，阿司匹林降低急性心肌梗塞的病死率，而且越早应用效果越好剂量问题其他抗血小板药物糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂药物作用：作用于所有激活剂引起血小板聚集的最后通路，分类：单克隆单体abciximab(c7e3Fab,ReoPro)，合成肽(eptifibatide/integrilin)肽衍生物(lamifiban,tirofiban,xemilofiban,sibrofiban,orbofiban)糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂临床试验：在一项包含16个随机对照试验（32135患者）的荟萃分析结果显示，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于患者进行PCI及ACS治疗都是有益的EPIC研究结果显示，对PTCA术缺血并发高危患者（UA、AMI），静脉注射及连续滴注Abciximab，可以显著降低终点事件发生率（死亡、MI、TLR），并将这一益处保持到了3年糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂EPILOG研究显示，abciximab与低剂量肝素的合用可以降低PTCA术后急性缺血并发症的发生，并将这一益处保持到了1年，同时没有增加出血的危险性EPISTENT研究评价了abciximab用于择期支架置入术的效果，结果显示abciximab可显著增加冠脉支架置入术的安全性，PTCA合并使用abciximab比单独支架术更安全ERASER试验提示abciximab不能防止支架置入术后再狭窄。糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂应用指征AMIACSPCI静脉桥复杂病变副作用大出血及血小板减少症是主要的剂量的调整、用药时间、合并用药以及口服制剂的应用都有待于进一步探讨硝酸酯类硝酸酯的作用能降低心室充盈压，室壁张力，减少心脏作功量，改善冠状动脉血流量现有临床资料不能证明硝酸酯类可以降低急性心肌梗塞的病死率GISSI-3,ISIS-4研究硝酸酯类的应用建议反复心绞痛合并充血性心力衰竭硝酸酯类的用法ACEIACEI--大量临床试验结果表明：SAVE，ISIS-4,GISSI-3研究,中国卡托普利研究减少病死率预防心室重构，减少充血性心衰减少心肌再梗和冠状动脉血运重建手术的需要血管紧张素II受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂的争论钙拮抗剂不能有效的缩小心肌梗塞面积，防止心肌梗塞的扩展或控制缺血再发，或降低病死率硝苯吡啶的用量与住院病死率有一定相关性出院后病死率并不增加钙拮抗剂的区分二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂溶栓治疗早期静脉溶栓治疗能提高急性心肌梗塞病人的生存率GISSI研究ASSEST研究溶栓药物的选择溶栓治疗的时机<4小时最有意义4-12小时只有较少意义>12小时使用直接PTCA比溶栓治疗更好急性冠脉综合症治疗

定义：不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心梗（NSTEMI）的病理生理过程与临床表现相似。病理生理过程：粥样硬化斑块破裂—非完全闭塞性血栓形成—心肌氧供不平衡—ACS。对于一个ACS患者，如果TnT、TnI、CK-MB高于正常范围，则考虑为NSTEMI，反之则考虑为UA。冠状动脉成形术技术进展经桡动脉途径介入治疗术直接冠脉支架术(primarystent)多个小样本的研究如PAMI提示，在急性心梗患者中直接支架术相对与球囊扩张有更低的再狭窄发生率斑块消融技术：包括DCA、TEC、ROTA、超声消融术、激光心肌血管成形术等，。冠状动脉成形术针对血管内血栓的介入技术机械切吸技术如TEC等染料激光导管水切吸导管射频球囊导管超声溶栓导管切割球囊等冠状动脉成形术术后处理完全血运重建肝素抗血小板药物：阿司匹林抵克立得血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂调脂治疗钙拮抗剂冠状动脉成形术降脂药物已经多个有大规模试验证实，使用降脂药物可以显著降低心脑血管病的发生率和死亡率，改善介入治疗及冠脉搭桥术的预后冠状动脉成形术抗凝治疗急性冠脉综合征、冠状动脉静脉旁路移植＜1年、冠脉介入等属高危，应联合使用抗凝剂、血小板抑制剂，保持INR2.0～4.0［11］；稳定的冠心病、陈旧性心肌梗塞、冠状动脉静脉旁路移植＞1年属中危，可选用抗凝剂或血小板抑制剂冠状动脉成形术钙拮抗剂冠状动脉成形术不完全血运重建上述治疗加原有抗心绞痛治疗冠状动脉成形术术后硝酸酯的应用完全血运重建者：停用尤其禁止术后静点硝酸甘油不完全血运重建者可继续应用冠脉搭桥术术后处理同PTCA术后处理单支病变的治疗选择项目名称对比方案研究结果RITAPTCA/CABG4-7年两组原病灶血运重建率：41%比10%死亡率、心绞痛发生率相似ACME药物/PTCA0-6月无症状率（46%比63%）相似，病变血运重建率（19%比23%）相似6月-4年药物组血运重建率（38%比14%）不稳定心绞痛发生率（27%比7%）但死亡率、心梗发生率相似多支病变的治疗选择试验名称RITAGABIEASTERACICABRI随机观察例数510/501182/177198/19463/64541/513近期效果死亡(%)0.8/1.21.1/2.31.0/1.01.5/4.61.7/0.9MI(%)3.5/11.02.4/2.06.7/10.32.3/10.18.1/6.3再次干预(%)6.2/NA1.5/3.13.1/3.62.9/1.710.1/2.2远期效果死亡(%)5.1/4.80/4.67.1/1.66.2/3.91.5/2.1MI(%)6.7/27.55.2/14.618.2/19.63.8/408.3/9.5PTCA(%)7.8/0.814.2/18.82.9/3.2+