子宫内膜非典型增生与子宫内膜癌

PartOne2131床病例分析（病史、诊断、处理）PartTHREE子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的处理原则PartTWO子宫内膜癌及子宫内膜非典型增生的临床表现及诊断PartFOUR子宫内膜癌的分期1234Contents第一页，共22页。病史汇报1-0-2-1，初潮14岁，规律，7-10/30，经量中等，无痛经，LMP：2017-11-07；2011年开始出现月经量明显增多，每周期40片卫生巾，经期延长。当地医院共行2次诊刮术，病理不详，予甲羟孕酮4mg，效果不佳；2017年起月经延长至10天，伴经期头晕乏力；2017-05分段诊刮术，病理：内膜复杂性丧生，宫颈粘膜急慢性炎伴腺上皮麟化。我院予甲羟孕酮8mgBidpo治疗5月，每月有月经来潮，量较前减少。2017-07-21我院B超示：内膜双层厚10mm，回声欠均，子宫51*44*56mm，右卵巢31*11mm，左卵巢23*14mm。发病来，无腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀等症状。沈某43岁月经增多六年第二页，共22页。入院查体：外阴：已婚已产式。阴道：畅。宫颈：前位，正常大小，活动度可，无压痛。双侧附件：未及包块，无压痛。入院检查：【血常规】WBC7.60*10^9/L，Hb133g/L，Plt184*10^9/L【肿瘤指标】AFP2.66ng/mL，CEA1.65ng/mL，CA-12518.10U/mL，CA-19923.20U/mL，麟状细胞癌相关抗原0.50ng/mL，人附睾蛋白438.4pmol/L【性激素】促卵泡生成素22.96mIU/mL，促黄体生成素12.39mIU/mL，泌乳素11.11mIU/mL，雌二醇27.00pg/mL，孕酮0.26ng/mL，睾酮0.21ng/mg【B超】宫腔线：可见。内膜双侧厚：4，内膜回声欠均匀。子宫体范围：长48，厚43，宽49。内部回声：均匀。右卵巢：20*13。左卵巢：15*1。子宫后方游离无回声区：未见。诊断意见：子宫内膜回声欠均匀。第三页，共22页。1、子宫内膜复杂性增生（用药后）2、高血压诊断依据：①患者女性，43岁；

②主诉：月经增多6年余；

③妇科查体：无殊；

④检查：2017-05分段诊刮病理提示粘膜复杂性增生；

2017-07

B超子宫内膜回声不均诊断第四页，共22页。子宫腺肌症子宫内膜息肉子宫内膜癌子宫黏膜下肌瘤子宫腺肌症：典型的继发渐进性痛经，质硬，类似子宫肌壁间肌瘤，B超可助于诊断。子宫内膜息肉：患者有阴道不规则出血，但刮宫组织病理学检查可无异常，B超检查对鉴别有一定帮助。子宫内膜癌：好发老年妇女，以绝经后阴道流血为主要症状，主要依靠刮宫组织病理学检查可见腺上皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。子宫粘膜下肌瘤：仅粘膜覆盖，易形成蒂，B超可助于诊断。.鉴别诊断经量增多第五页，共22页。Windows10Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.Powerpoint2013Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.AdobeillustratorDon'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.Keynote6.5Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.该患者的治疗诊刮：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。适应症：一、子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌者；二、月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者；三、不孕症，需了解有无排卵者；四、疑有子宫内膜结核者；五、因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者，不仅起诊断作用，还起治疗作用。药物：甲羟孕酮或甲地孕酮10－20mgqd

po.后半周期治疗3~6月后取内膜观察其发展手术：宫腔镜检查＋诊刮＋曼月乐环放置术第六页，共22页。Windows10Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.Powerpoint2013Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.AdobeillustratorDon'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.Keynote6.5Don'taimforsuccessifyouwantit;ajustdoawhat.该患者的治疗术后：1、注意休息和营养，禁止性生活、盆浴一月2、一月后b超复查节育环位置3、该患者病理结果为正常内膜，3-6个月后再做诊刮，2次阴性后，改为每年做一次诊刮4、复杂增生预后：随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转第七页，共22页。子宫内膜非典型增生临床表现阴道流血阴道排液下腹痛贫血、消瘦及恶病质阴道流血少数患者月经稀发少数患者绝经后阴道出血少数患者不孕子宫内膜癌临床表现第八页，共22页。子宫内膜癌的临床表现——【第八版妇科学pg.313】1、阴道流血：绝经前——月经增多/延长/紊乱；绝经后——量不多2、阴道排液：白带增多血性/浆液性脓性；+感染：脓血、恶臭3、下腹疼痛：癌肿累及宫颈内口宫腔积液下腹胀痛；

晚期发生浸润/压迫神经下腹及腰骶部痛4、其他：晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等第九页，共22页。*约90%的患者出现阴道流血或阴道排液（占其中25%）第十页，共22页。体检早期可无异常晚期：子宫明显增大；（积液时）明显压痛；（癌组织脱出时）触之易出血；（浸润时）子宫或者宫旁可及不规则结节状物；（转移时）可于锁骨上、腹股沟等处触及肿大

淋巴结等转移灶。第十一页，共22页。诊断病史及临床表现根据阴道流血、绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱、下腹痛等病史及临床表现，进行诊断与鉴别影像学检查经阴道B超、盆腔MRI、CT特殊检查诊断性刮宫、宫腔镜、子宫内膜抽吸活检、CA-125测定子宫内膜非典型增生&癌第十二页，共22页。子宫内膜非典型增生处理原则子宫内膜不典型增生为癌前病变1、若无生育要求：手术切除全子宫（绝经者同时切除双附件）2、若有生育要求：

I-充分告知、全面评估（排除内膜浸润癌及卵巢癌）

II-LNG-IUS(曼月乐)或者口服孕激素，尽早解决生育要求

III-3月一次子宫内膜活检，直径连续2次阴性，

同时无临床症状则可延长复查时间至6-12月，直到切除子宫。第十三页，共22页。子宫内膜癌处理原则第十四页，共22页。子宫内膜癌处理原则林仲秋-中山大学第十五页，共22页。手术治疗：-开腹后即取盆腹腔积液I期-全子宫切除+双侧附件切除（一般不需辅助治疗）

可疑淋巴结转移，特殊病理，内膜腺癌G3，肌层浸润>=1/2，癌灶面积>宫腔50%时加做盆清腹主动脉旁淋巴结取样II期-改良广泛性子宫切除（筋膜内）+双侧附件切除+盆清+腹主淋巴结取样III、IV期-肿瘤细胞减灭术：尽可能切除病灶，腹腔脏器探查+腹膜随机盲检，粘连，包块，全子宫双附件可疑病灶淋巴结。1、全子宫切除术：切缘临子宫，不含附件2、(广泛性)根治性子宫切除：除切除子宫外，还要包括子宫周围的组织，具体说来是包含子宫旁4cm的组织（肿瘤旁）以及1/3-1/2的阴道3、改良广泛性子宫切除术：筋膜内切除子宫，不离断子宫骶韧带和主韧带第十六页，共22页。放疗1、单纯放疗：I期G1,手术禁忌，晚期患者2、放疗联合手术及化疗：I期高危及II期可改善愈后，III、IV期可提高疗效