原发性肝癌影像诊断

概述

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率呈上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。第一页，共49页。肝病三步曲1、病毒性肝炎（HBV、HCV）—10%—慢性活动性肝炎

转化率约50%2、肝硬化

90%HCC合并肝硬化3、原发性肝癌其中HBsAg阳性者约80%重要的病理背景第二页，共49页。第三页，共49页。病因和发病机制(一)病毒性肝炎主要为HBV和HCV(二)肝硬化

(三)环境因素

黄曲霉毒素B1

饮用水污染藻类毒素、华支睾吸虫、化肥农药等其他化学物质

（井水＞沟塘水）(四)遗传因素第四页，共49页。流行病特点华东、华南、东北，东南沿海尤甚广西扶绥（寄生虫）江苏启东（水源）浙江岱山福建内安第五页，共49页。按形态（CT分型）(1)块状型：最多见，直径≥5cm。＞10cm为巨块型(2)结节型：较多见，直径不超过5cm。＜3cm为小肝癌(3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，。第六页，共49页。第七页，共49页。病理分型（组织学分型）(1)肝细胞型(HepatoCellularCarcinoma,HCC)：最为多见，约占原发性肝癌的90％。癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。(2)胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，腺样，纤维组织较多、血窦较少。(3)混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，呈立方或柱状，属过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。纤维板层样肝细胞癌、肝母细胞癌第八页，共49页。临床表现1.肝区疼痛

是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。2.肝脏肿大

肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐。3.黄疸

一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。4.肝硬化征象

在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。腹水一般为漏出液。5.恶性肿瘤的全身性表现、转移灶症状、伴癌综合征第九页，共49页。并发症(一)肝性脑病(二)上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的15％，出血可能与以下因素有关：①门静脉高压②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。(三)肝癌结节破裂出血可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克。(四)继发感染第十页，共49页。转移途径1.肝内转移：肝癌最早在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。2.肝外转移

(1)血行转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。(2)淋巴转移：肝门淋巴结最为常见(3)种植转移第十一页，共49页。实验室检查1.甲胎蛋白(AFP)

在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500μg／L持续4周以上；②AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周以上；③AFP由低浓度逐渐升高不降。

部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200μg／L，且多伴血清谷丙转氨酶(ALT)明显升高。第十二页，共49页。实验室检查2.其他肝癌标志物γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)异常凝血酶原(APT)M2型丙酮酸激酶(M2—PyK)碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)醛缩酶同工酶A(ALD-A)血清岩藻糖苷酶(AFu)同工铁蛋白(AIF)、a1-抗胰蛋白酶(AAT)等第十三页，共49页。手术治疗1、根治性切除

①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围边界较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%④多发性肿瘤，但瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。2、.姑息性肝切除

早期施行手术切除是目前首选、最有效的治疗办法。第十四页，共49页。非手术治疗1.化学药物治疗原则上不作全身化疗，可行放射介入治疗，TACE、射频消融术。2.放射治疗对一般情况较好，肝功能尚好，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。3.生物治疗常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。4.中医中药治疗第十五页，共49页。肝脏解剖肝动脉、肝静脉双重供血，分别占25%、75%。第十六页，共49页。Couinaud分段肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶（S4）左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段(S2、S3)肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段(S5678)肝尾状叶为单独的一段（S1）第十七页，共49页。Couinaud分段第十八页，共49页。正常CT1、正常平扫

正常肝脏CT表现轮廓光滑整齐，其形状和现实的结构依扫描层面不同而有差异。肝实质平扫现实为均一软组织影，CT值40—70HU，密度高于同层脾和胰腺，肝内血管现实为冠状或者圆形低密度影。2、增强扫描（以3.5ml/s注射造影剂为例）动脉期（20-30S）肝动脉显著高密度影，门静脉轻度强化门脉期（50-60S）肝实质明显强化，肝内门静脉高于肝实质，肝静脉均匀强化实质期（120-180S）肝实质持续强化，门静脉密度仍高于实质

第十九页，共49页。HCCCT表现

平扫：表现为肝内低密度占位，内密度多不均匀巨块型、结节型单发或多发、圆形、类圆形或不规则形肿块，呈膨胀性生长，边缘有假包膜者肿块边缘清楚。弥漫型广泛结节分布，边界不清。小肝癌肝实质内3CM以下的类圆形肿块。①巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内可出现高密度灶；②有时肿块周围出现小的结节灶，称为“子灶”第二十页，共49页。HCCCT表现

第二十一页，共49页。HCCCT表现

原发性肝癌主要由肝动脉供血动脉期：斑片状、结节状早期强化门脉期：门静脉和肝实质明显强化，而肿瘤强化程度迅速下降实质期：肝实质持续保持高程度强化，肿瘤强化程度继续下降呈相对低密度表现全部增强过程呈“快进快出”强化第二十二页，共49页。

第二十三页，共49页。

第二十四页，共49页。

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第二十七页，共49页。MRI长的T1值为低信号，短的T1指为高信号；T2值则相反。平扫T1WI肝实质呈灰白型号，略高于脾信号；T2WI呈灰黑信号，低于脾信号。增强扫描与CT增强相似。

第二十八页，共49页。HCCCT表现

F为脂肪抑制第二十九页，共49页。

MRI横断、冠状面T2WI（A、B）示肝右叶后下段内有一小结节状略高信号肿块（箭头）；T1WI（C）示肿块呈略低信号（↑）；增强扫描（D）示肿块强化明显（↑）第三十页，共49页。RN、DN与肝癌