医院感染诊断与控制-(课件)

主要内容

医院感染概论医院感染临床特征及诊断步骤医院感染诊断基本原则常见医院感染诊断标准寻找医院感染的线索案例分析第一页，共67页。医院感染概论医院感染(

HospitalacquiredInfection)：

定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染。。任何人员在医院活动期间遭受病原微生物侵袭而导致的感染性疾病，均称为医院感染。第二页，共67页。医院感染概论

医院是运用各种医疗手段为群众防病治病的场所，病人和病原菌相对较为密集，极易发生医院感染，因此有医院存在，就有医院感染发生。

医院感染的发生是对患者医疗安全的最大威胁，并造成社会医疗系统的巨额经济负担。

医院感染也是对医务人员健康一个潜在的威胁。

、第三页，共67页。

关于感染

感染定义:

病原体(由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等)进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。

表现;局部——红、肿、热、痛;

全身——发热、白细胞增多等;第四页，共67页。医院感染分类感染分类

社区感染；

医院感染；医院感染分类：外源性感染（交叉感染）—可预防的：内源性感染（自身感染）—不可预防的：第五页，共67页。医院感染特点1.临床表现的非典型性：医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖，容易漏诊或误诊；2.医院感染医院感染常见的病原菌多为条件致病菌（尤其注意多重耐药菌），容易出现复数菌或混合菌感染，故临床表现较为复杂，治疗也有较大困难；3、病原检查的多样性，

不仅培养上要进行需氧、厌氧和真菌培养等，而且还须采用检测抗原、抗体方法来发现病原体；第六页，共67页。医院感染特点

4、医院感染多见于老年人和婴幼儿以及患有严重基础疾病的免役功能低下者；5、感染发生多与侵入性操作有关；6、手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接或间接引起感染和造成感染的流行；7、医务人员即是医院感染的传播者也是受害者；第七页，共67页。医院感染诊断—监测—控制

医院感染控制（目标）↓医院感染监测（手段）↓医院感染诊断（基础）

第八页，共67页。正确诊断的意义及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提及时发现和诊断医院感染是作好医院感染监测的基本条件及时发现和诊断医院感染是医院感染爆发控制的关键第九页，共67页。医院感染诊断

为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，需要统一标准。卫生部在2001年制定了《医院感染诊断标准（试行）》，这是广大医务人员进行医院感染医院感染诊断的重要参考依据。在进行医院感染诊断时，首先应明确医院感染的定义，并理解定义的内涵。第十页，共67页。医院感染定义：

病人住院期间在医院内获得的感染。这个定义有以下三个内涵：感染发生的地点—医院内。感染发生的时间—入院48小时以上（无明确潜伏期疾病）感染监测对象—住院病人第十一页，共67页。医院感染诊断：在实际工作中无论如何祥尽的诊断标准都不可能包括完临床上的所有现象。医院感染诊断与其他疾病诊断方法一样，由医护人员依靠临床资料、实验室检查（包括特殊检查）结果及各种专业诊断指标（流行病学资料）来进行判断。第十二页，共67页。

感染的诊断诊断依据临床资料实验室检查流行病学资料第十三页，共67页。

1、临床资料—包括病人的主诉和通过体格检查而获得的症状和体征，或通过检查病历而得出结论。

2、实验室检查—如血液和大、小便的检查、病原菌分离和培养、抗原抗体的测定，以及包括一些特殊检查如X线、超声波、内窥镜及CT检查等。第十四页，共67页。3、流行病学资料

流行病学资料在感染病的诊断中占有重要地位参考:

基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区原发感染病史医院感染高危因素与预防接种史诊断依据流行病学第十五页，共67页。诊断感染的步骤定性--是否是感染？定位--感染部位在哪里？局部？全身？定病原体--细菌？病毒？真菌？如何确定病原体--涂片？培养？活检？分子生物学？血清学必要时咨询微生物学家、感染病医师第十六页，共67页。综合起来：

医院感染诊断基本原则是：首先在临床诊断感染性疾病的基础上，再进一步判断是否是医院内获得的问题。凡是临床医生诊断有感染，又符合下列情况之一者可判定为医院感染。第十七页，共67页。属于医院感染的有：

1有明确潜伏期的疾病，从入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染2无明确潜伏期的疾病，在入院48小时后发生的感染即为医院感染。注意：病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。第十八页，共67页。属于医院感染的有：

3病人本次入院时已发生感染直接与上次住院有关。4在原有医院感染的基础上出现其他部位新的感染，或在原有感染部位已知病原体的基础上又分离出新的病原体，这些均为医院感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5

由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹

病毒、结核杆菌等。

6医务人员在医院工作期间获得的感染。5第十九页，共67页。下列情况不属于医院感染：

1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由创伤或非生物性因素（如化学或物理性）的刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、弓形

体、水痘病毒等感染，在出生后48小时内发病

者属于医院感染。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感

染。如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎等第二十页，共67页。医院感染部位：11大类

呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性感染第二十一页，共67页。中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染；心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染；妇幼系统：包括新生儿感染和妇女生殖道感染（如外阴切口、急性盆腔炎、子宫内膜炎）；五官和口腔；第二十二页，共67页。重点介绍内容呼吸道感染消化道感染尿路感染手术部位感染皮肤和软组织妇幼系统感染第二十三页，共67页。一、呼吸系统

（占国内医院感染的30—40%）

1、上呼吸道感染

2、下呼吸道感染

3、胸膜腔感染4、呼吸机相关性肺炎第二十四页，共67页。1、上呼吸道感染

临床诊断

发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：(1)入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染。但按照医院感染诊断标准，发热（≥38.0℃超过2天）的上呼吸道感染才上报统计。第二十五页，共67页。(1)无发热的上呼吸道感染不上报，否则任何医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染，这会使医院感染发生率大大增高，造成院内感染问题很严重的表象。(2)院感监测的重点是要尽可能早地发现诸如流感、SARS甚至禽流感等严重的传染性极强的呼吸道感染病例，这些病例都具有持续高热的临床特点，因此规定无发热的上呼吸道感染不需要上报院内感染。第二十六页，共67页。2、下呼吸道感染

下呼吸道感染—

包括有肺炎、支气管炎等；诊断时要注意以下几点：

1、慢性呼吸道疾病患者在住院期间继发急性感染并有病原学改变或有新的病灶（X线检查）发现，属医院感染。

2、真菌性的肺部感染如白色念珠菌有增多。

3、同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染第二十七页，共67页。

4、呼吸道感染要重视痰的病原学检查。

痰培养要注意：

（1）正确的留取和送检标本；(2)痰标本的检验室质控：鳞状上皮细胞<10个／L；

白细胞>25个/L：第二十八页，共67页。原无胸腔积液或仅是胸膜单纯的浆液渗出患者在住院期间出现感染性胸腔渗出或脓胸属医院感染。

临床诊断

发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味；胸水常规：白细胞计数≥1000X106/L。

病原学诊断--符合下述两条之一

1、胸水培养分离到病原菌。

2、胸水涂片见到细菌。3、胸膜腔感染

第二十九页，共67页。4、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是患者接受机械通气（MV)48h后所并发的肺实质感染。呼吸机相关性肺炎的监测是二级以上医院目标性监测的重点项目之一。第三十页，共67页。二、消化系统的感染

二、消化系统的感染1、感染性腹泻2、抗生素相关性腹泻3、病毒性肝炎4、腹腔感染第三十一页，共67页。1、感染性腹泻

感染性腹泻--是病原微生物（细菌、病毒或寄生虫）所引起的肠道感染性疾病。目前感染性腹泻呈下降趋势，感染性腹泻与非感染性腹泻（炎性肠病、IBS、放射性肠炎和消化吸收障碍等）之比为—20世纪50年代的33:1--80年代2.6:1（华西资料）。病毒感染性腹泻呈上升趋势，已占全部感染性腹泻的30-40%，主要导致腹泻的病毒为：轮状病毒（婴幼儿）和诺如病毒（成人）。第三十二页，共67页。

抗生素相关性腹泻（难辨梭状芽孢杆菌结肠炎）

这是由于应用抗生素导致肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌在肠道大量繁殖而引起的以腹泻为主要表现的胃肠道征侯群。2、抗生素相关性腹泻第三十三页，共67页。

临床表现的因患者个体差异而不同，按病情程度可分为单纯性腹泻、结肠炎和伪膜性肠炎。病情严重的伪膜性肠炎有较高的死亡率。单纯性腹泻：以肠道菌群失调为主，除腹泻症状外，大便检查无明显异常。结肠炎和伪膜性肠炎：除发热、腹痛等全身症状外，大便为粘液脓血便，镜检有较多的红、白细胞。第三十四页，共67页。

3、病毒性肝炎

包括甲、乙、丙、丁和戊等各型肝炎。

粪-口传播途径——是甲型、戊型肝炎

的主要传播途径；

血液和体液传播——是乙型、丙型、

丁型肝炎的主要传播途径；

母婴垂直传播——是乙型、丙型肝炎

的另一种传播途径。第三十五页，共67页。

在诊断病毒性肝炎时，除症状体征和实验室检查外，要注意以下几点：有无输血或使用血液制品史；入院时肝炎病毒免疫学指标阴性；发病时间是否超过疾病潜伏期；如甲肝30天（15-50）。

4、腹腔感染包括腹膜炎、腹水感染等。第三十六页，共67页。三、泌尿系统感染第三十七页，共67页。临床诊断

症状---尿路刺激(尿频、尿急、尿痛等)

可能发热。体征---下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一：

1．尿检WBC男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野，插导

尿管患者应结合尿培养。

2．临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。第三十八页，共67页。病原学诊断临床诊断基础上符合下述4条之一即可诊断：1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu／ml。

3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)在30个视野中有半数视野见到细菌。

4．无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu／ml，应视为泌尿系统感染。第三十九页，共67页。泌尿系统感染说明

1．非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

2．尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。

3．影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。

第四十页，共67页。四、手术切口感染第四十一页，共67页。第四十二页，共67页。第四十三页，共67页。手术切口感染手术部位的感染是外科住院病人最常见的医院感染。也是手术并发症之一，约占所有住院病人医院感染的10%。

外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。

SSI大部分发生在手术后5-7日，感染一旦发生将给患者带来较大的经济负担，甚至危及患者的生命安全。

手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。

第四十四页，共67页。手术部位感染识别一切口分类—4类二时间判断—2类三部位判断—3类第四十五页，共67页。手术切口分类

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为四类：I类切口----清洁切口Ⅱ类切口----清洁-污染切口Ⅲ类切口---污染切口Ⅳ类切口----感染切口第四十六页，共67页。

时间判断：（1）无植人物的切口术后30天内发生的感染属医院感染。（2）有植人物的切口术后1年内发生的感染（为深部感染）属医院感染。第四十七页，共67页。手术感染部位判断

（3类）外科手术部位感染分为1、浅部组织感染（Superficialincisional）2、深部组织感染(Deepincisional)3、器官/腔隙感染(Organ/Space)第四十八页，共67页。1、表浅切口感染

术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体；

从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织；

第四十九页，共67页。2、切口深部组织感染发生累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染；切口深部组织有疼痛或压痛；从切口深部引流或穿刺出脓液(但脓液不是来自器官/腔隙部分)；切口处自行裂开或由医生再次打开的切口均属切口感染；

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

第五十页，共67页。3、器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。

器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

第五十一页，共67页。关于手术切口脂肪液化

1、诊断标准2、发生原因3、处理原则4、预防措施第五十二页，共67页。五、皮肤感染第五十三页，共67页。

皮肤感染所涉及到的部位有；皮肤和皮下组织褥疮感染烧伤感染乳腺炎或乳腺脓肿新生儿皮肤粘膜感染第五十四页，共67页。六、血液系统感染第五十五页，共67页。

六、血液系统感染血管相关性感染（其中导管相关血流感染也是二级以上医院必须开展的医院感染目标性监测内容之）败血症输血相关性感染第五十六页，共67页。七、妇幼系统

医院感染第五十七页，共67页。1、新生儿感染

分三类：宫内感染；产时感染；出生后感染；感染的主要部位是：呼吸道；消化道；皮肤感染；第五十八页，共67页。2、妇科系统（生殖道）