ZCZ-化疗常见毒副反应及处理

化疗毒副反应及处理呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究周承志脱发肝脏损害胃肠道反应局部刺激呼吸系统损害心脏毒性泌尿系统损害骨髓抑制过敏反应皮肤损害(一)近期毒性4.常见毒性神经系统损害WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准（二）远期毒性

1.对生育能力的影响

男性睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低胎儿畸形2.致癌性

第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右

3.生长发育迟缓

一、骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白细胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血红蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5骨髓抑制的处理白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,15-20日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf隔离保护预防性抗感染如确定合并感染，应积极抗感染治疗G-csf的用法

治疗性用药:

白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用

剂量:5-7ug/kg

时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到1000时方可停药G-csf的用法预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后G-csf的用法应用技巧:储备峰，恢复峰应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险抗生素的应用原则III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素

寻找隐匿的感染灶阴道拭子咽拭子血、尿、痰培养胸片B超血小板抑制血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（IL-11，TPO）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理III度血小板抑制的处理卧床,可入厕，防治便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食用较硬的食物不许抠鼻子如果没有出血倾向不需要输血小板如果有出血倾向,需要输血小板

IV度血小板抑制的处理绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板

输血小板的方法首次输1-2单位以后隔日1单位直至血小板回升到50000以上

注意事项血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血血小板回升到25000-50000时,仍然有发生出血机会

二、恶心、呕吐的处理恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻CINV的发病机制药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。CINV的分类1.急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。2.迟发性呕吐:用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。3.突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。5.心因性呕吐:

属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。治疗原则1、预防为主2、联合用药恶心、呕吐的控制方法1、中枢性止吐药5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）5-HT3受体拮抗剂用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦1.美国FDA于2003年批准上市的第一个神经激肽．1(NK-1)受体阻滞剂2.通过与NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞P物质的作用3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率2、外周性止吐药多巴胺受体阻断药H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类2、其他辅助治疗抗焦虑抗抑郁暗示疗法中医中药针灸按摩

冬眠合剂以上效果不佳,可以用冬眠合剂止吐过程中，以上各种方法可交替使用严格计算出入量，注意水电解质平衡腹泻WHO关于腹泻的分级Ⅰ度暂时性（小于2天）Ⅱ度能耐受（大于2天）Ⅲ度不能耐受，需治疗Ⅳ度血性腹泻（参考NCI（美国国立癌症协会）常见毒性分级标准，进行修改）伊立替康导致腹泻的机理①急性腹泻，用药后第一个24小时内发生，由于CPT-11及其代谢物SN-38抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚

；②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中SN-38有关，其对胃肠道细胞的损害导致肠腔液体净增加从而引发腹泻。伊立替康导致急性腹泻的处理皮下注射阿托品0.25mg，可缓解症状；若化疗第一个24h内发生急性腹泻，下次治疗可提前预防。伊立替康导致迟发性腹泻的处理目前，推荐高剂量洛哌丁胺(首次服药4mg，然后每2小时服药2mg)。持续到最后1次稀便结束后12小时，中途不必更改剂量；如果腹泻持续24小时，继续每2小时服2mg洛哌丁胺±抗菌药物治疗（根据一般状况、血象），若在服洛哌丁胺+抗菌药物治疗时，仍腹泻持续超过2天，可以应用奥曲肽50〜100微克，皮下注射，8〜12小时一次；洛哌丁胺不可预防用于伊立替康可能引发的迟发性腹泻。5-FU相关腹泻5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎

处理

给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量

口腔溃疡标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数波及阴道口及尿道常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，紫杉醇、5-FU、VP-16次之口腔溃疡的处理口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药多讲话有利于溃疡的痊愈注意体温变化注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础及时应用抗生素，尤其针对厌氧菌的抗生素

可以吞服的漱口水：NS500ml+利多卡因2支+维生素B12-20支+叶酸10支药物外渗外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代谢类药物，5-FU、MTX蒽环类药物（ADM、EPI）长春瑞滨（诺维本、盖诺）药物外渗的预防尽量选择较好的血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用药前首先检查血管的通畅性，即将开关完全放开一段时间，了解有无外渗用完该化疗药时也应该进行冲管输液港、PICC管、深静脉置管药物外渗的处理即刻停止应用该化疗药物局部封闭普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭冰袋冷敷局部激素药膏、喜辽妥密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理

脱发化疗期间最常见的副反应目前没有更好的处理脱发的方法更重要的是心理治疗化疗开始前最好让患者剪短发化疗期间尽量减少梳头次数有人发现化疗期间头部降温会减少脱发最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素抗代谢类药物植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等

末梢神经炎易引起末梢神经炎的药物：VCR、DDP、紫杉醇、VP-16目前没有非常好的有针对性的治疗有报道化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失心脏毒性蒽环类药物阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭本类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400mg。表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-1000mg/m2,我国采取和国际上相同的标准心脏毒性的预防心脏检测方法：超声心动图左室射血分数不应低于60%------------绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-----------相对标准自我检测：非常重要心脏毒性的预防紫杉醇类药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常检测手段：心电图检查化疗期间一定要心电监护

肾功能损害DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐肾功能损害的预防最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵目前应用较多的措施是水化、高张盐水每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%时化疗要慎重出血性膀胱炎异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IVDRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。肝损害急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗应特别注意有无病毒性肝炎慢性肝损害通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断需要长期给予保肝治疗，消化内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝听神经损伤

最容易引起听神经损伤的药物是DDP出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤在下列情况下才可用速尿：大量液体进入循环，但尿量明显不够出现钠水潴留现象，如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快听神经损害的治疗神经营养药对恢复有一定帮助中药、针灸有一定帮助肺纤维化容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化肺纤维化是剂量限制性毒性终身剂量国际规定为360-400mg/m2,我国目前暂时规定为360mg（总量），或250mg/m2谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH2o肺或胸扩限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纤维化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓异常-脊柱后凸畸形肺或胸扩限制性疾病的患者减少死腔通气的方法-降低分钟通气量-纠正低血容量患者的处理呼吸机的参数初设模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12