医疗安全与不良事件防范

内容提要医疗安全的重要性制约医疗安全管理的主要因素从医疗安全到病人/患者安全不良事件防范与处理1第一页，共31页。1.医疗安全的重要性

医患关系模型模型：解释力。人们依据特定的研究目的，在一定的假设条件下，再现原型（antetype）的结构、功能、属性、关系、过程等本质特征。变量：就是一些在数量或质量上可以改变的事物。2第二页，共31页。影响医患关系的主要变量？成都一医院为拉近医患关系晒美女护士照3第三页，共31页。陈竺模型医疗卫生事业公益性的坚持、医保水平的覆盖和提升、民众的自费比例不断下降，这三点才是改善医患关系最为本质的东西；深化医改，建立中国特色基本医疗卫生制度，保证城乡居民公平享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，是解决当前医患矛盾的治本之策、久安之道。（陈竺，2012.3/6）

Y=f（X1,X2,X3）

X1坚持公益性

X2医保覆盖和水平提升

X3自费比例不断下降4第四页，共31页。医患关系模型(Liu&Wu,2010)

Y=f（X1,X2,X3）医患关系是三个主要变量的函数

X1医疗服务的安全性和质量

X2医患间的有效沟通(核心是建立信任)

X3处理医疗纠纷机制的有效性5第五页，共31页。

“FirstDoNoHarm”

第一是不造成伤害

——希波克拉底

第六页，共31页。有效的医患沟通即使是在保证医疗质量和安全的情况下，也有病人对医疗服务不满意，而且并非基于医生的医疗技术。（Staceyetal.，2009）英国著名教育家弗列克斯：“把医学作为一种技术来掌握是非人道的”。著名医学铭言：有时，去治愈；经常，去帮助；总是，去安慰。（“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”）医患双方的沟通问题，往往是纠纷的导火索。（中国新闻网，2012）7第七页，共31页。医患关系：信任是基石在近期发表的关于医患关系的回顾报告里，信任被列为在医患之间首要考虑的因素。信任被分为2大类，一是病患针对医务工作者个人的信任（技术与个人品质），二是对整个医疗专业的信任。

（McKinstryetal.，2009）8第八页，共31页。纠纷处理机制的有效性医疗机构内部投诉管理与解决机制医疗机构外部解决机制9第九页，共31页。10多元统筹的医疗纠纷调解机制框架医疗机构防范和处理机制医疗责任保险制度（风险分担与转移）医疗损害社会援助制度专业组织调解机制（“专业人士评价专业问题”）人民调解与仲裁机制行政调处民事诉讼与诉前、诉中、诉后调解机制第十页，共31页。医疗服务的安全性和质量历史：现状：国际、国内、发展中国家。国际经验：国内实践：11第十一页，共31页。医学史中的安全问题第十二页，共31页。

医学技术的相对独特性（刘宇2008）医学是一门存有自身缺陷的技术：副作用（无过错医疗损害）；医疗意外损害（可以有一定预见却无法完全避免）；过错（技术难度增加了操作者犯错误的几率）。两害同存取其轻，其法律本质属于紧急避险范畴。受益人和受害人同一：与其他有自身安全缺陷技术的区别，因而受益人向受害人补偿机制在医学领域应用有其特殊性。是具有应用紧迫性的科学技术：不得不对技术缺陷予以容忍。如：民航业对于缺陷技术的态度是一概拒绝；而医学界对于缺陷技术的态度却是广泛接受。（知情同意特别重要）医学发展需要一定程度上使缺陷放大并产生累积效应，导致医疗安全性下降。（对各种技术的“适航指令”）。第十三页，共31页。14医疗服务的特殊性(乐虹,2008)生命的至高无上性伦理性与公益性个体性与差异性择优性与连续性资源有限和经济透支性知识与技能的有限性医疗结果的不确定性第十四页，共31页。2.制约医疗安全的主要因素系统观点操作规范行为因素安全文化15第十五页，共31页。TheSwissCheeseModelTheory

（

Reason，1997）第十六页，共31页。WHO手术安全准则调查2007年10月至2008年9月，哈佛公共卫生学院牵头，以世界上八所医院为实验基地，针对手术安全准则可行性进行国际范围的调查。安全操作规范的运用分为三个阶段：麻醉前、切口前和离开手术室前涉及人员：医生、护士、麻醉师核心内容：确认10个问题。2008年世界卫生组织发表手术安全性操作规范。17第十七页，共31页。IOHI的8条建议1.将医疗安全作为组织最基本战略，安排好基础设施。2.将所有利益相关者纳入维护和改善医疗安全性工作中。3.通过培训和交流建立一个新的组织文化。4.建立起测量医疗安全保障的指标和监督机制。5.长时间跟踪并测量工作情况、加强分析。6.对受医疗事故影响的医、患及其家属提供及时帮助。7.将医疗安全保障的全过程实行标准化。8.根据实施情况对系统进行重组并改善系统的可靠度。18第十八页，共31页。运用SHEL事故分析法S（soft）：指软件部分，包括护理人员的业务素质和能力；H（hard）：硬件部分，指护士工作的场所；E（environment）：临床环境；L（litigant）：指当事人与他人。19第十九页，共31页。3.从医疗安全到病人安全病人安全概念的提出病人安全与医疗安全的关系定位病人安全改进医护质量20第二十页，共31页。病人安全避免病人的事故伤(accidentalinjury),确保病人安全的途径有:建立一个可操作的系统和规程,使医疗错误发生的可能性最小化,使阻止医疗错误的可能性最大化。（IOM）病人安全是一个过程,防止因诊疗结果所导致病人发生不良事件，是指避免因医疗保健过程所致的事故伤。（AHRQ）21第二十一页，共31页。病人安全与医疗安全的异同医疗安全是长期以来我国医疗临床实践的目标和主题,各级各类医疗机构和广大医护人员都是围绕这个主题开展临床医疗服务工作。一方面“以病人为中心”,同时也强调医疗机构运行安全和医护人员行医安全,在一定程度上是以“不出事”、“不出医疗事故纠纷”的为核心,因此两者之间有一定差异,侧重面也有不同。“病人安全”的提法更加直观地体现“以病人为中心”的理念,即医疗机构和HCW的一切活动和工作必须围绕病人的安全这个核心目标。22第二十二页，共31页。4.不良事件概念现况原因和性质免责报告制度23第二十三页，共31页。医患关系：信任是基石在近期发表的关于医患关系的回顾报告里，信任被列为在医患之间首要考虑的因素。信任被分为2大类，一是病患针对医务工作者个人的信任（技术与个人品质），二是对整个医疗专业的信任。

（McKinstryetal.，2009）24第二十四页，共31页。不良事件（adverseevent）在医学中心、门诊、诊所等医疗背景下所提供的医疗保健或服务之间相关的非目的性的、非期望的、(通常是)非预期的事件。常见不良事件包括：病人跌落、用药错误、非预期性反应或并发症、程序性错误或并发症、自杀死亡、自杀行为（企图、姿态、威胁）等。医疗保健背景下，上述不良事件都有发生可能性的,但可预期性并发症,如低血压,通常不被分类为不良事件。25第二十五页，共31页。不良事件的种类医疗（医疗、护理）不良事件。可预防性不良事件药物不良事件不良器械事件药物不良反应几乎命中(nearmiss)事件医疗过失(medicalnegligence)26第二十六页，共31页。5.防范与处理核心因素相关方面:管理、技术、行为治本之策免责报告制度27第二十七页，共31页。影响病人安全的核心因素规范做法(practice)医疗用品products程序(procedures)系统(systems)。28第二十八页，共31页。病人安全问题涉及的主要方面感染控制安全使用药品设备安全安全的临