中国晕厥诊断与治疗专家共识(2014年更新版)

本共识于2014年11月发布；本共识在2006年版基础上进行更新，对晕厥的病因、诊治及预后等做了更全面的叙述，以帮助各专科临床医师提高晕厥的诊断和鉴别诊断水平。第一页，共25页。1.晕厥的定义第二页，共25页。本共识将晕厥定义为一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(T-LOC)，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。这一定义与2009年欧洲心脏病学会(ESC)修订的《晕厥诊断与治疗指南》一致。相对2006年版共识，该概念更简洁、准确。第三页，共25页。2.晕厥的分类第四页，共25页。1.神经介导性晕厥；2.直立性低血压性晕厥；3.心律失常性晕厥；4.器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥；5.脑血管性晕厥。参照2009年ESC修订的指南，为基于主要病因和病理、生理的分类，强调了表现相同但风险不同的情况，更便于临床判断。本共识将晕厥分为3类。Vs.2006版2014版第五页，共25页。1.神经介导的反射性晕厥血管迷走神经性晕厥情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症；直立体位引起。颈动脉窦性晕厥情景性晕厥咳嗽、打喷嚏；胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）；排尿（排尿性晕厥）；运动后；餐后；其他（如大笑、操作、举重）。不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）第六页，共25页。2.体位性低血压性晕厥原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）；继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）；药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药）；血容量不足（出血、腹泻、呕吐等）。第七页，共25页。3.心源性晕厥心律失常性晕厥心动过缓：窦房结功能异常（包括慢-快综合征）、房室传导系统疾患、植入设备功能障碍；心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病）；遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等）；药物诱发的心律失常。第八页，共25页。3.心源性晕厥器质性心脏病性晕厥心脏：梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等；其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病。第九页，共25页。3.晕厥的诊断流程及思路第十页，共25页。相对2006年共识在诊断流程上新增了危险分层这一步，可及时识别高危患者,指导进一步的诊断和治疗。第十一页，共25页。接诊可疑晕厥患者后，应首先行初步评估，需详细询问病史、细致查体及行心电图检查，并酌情选择颈动脉窦按摩、超声心动检查、24h动态心电图或实时心电监测、卧立位试验和(或)直立倾斜试验、神经系统检查或血液检查等，目的在于明确以下3个问题:患者是否是晕厥?是否为高危患者？能否确定晕厥的病因？第十二页，共25页。首先，明确患者是否是晕厥。第十三页，共25页。第二,明确是否为高危患者。当初步评估后尚无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死风险进行评估。第十四页，共25页。颈动脉窦按摩（CSM）直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验心电监测：有创和无创电生理检查三磷酸腺苷实验最后,判断能否确定晕厥的病因。在明确晕厥的诊断后，需确定晕厥的病因,部分晕厥通过病史及发作特点可确定病因，不能确定的或需进一步验证的，需完善相关医技检查。心超等影像学检查运动试验心导管精神评估神经评估第十五页，共25页。心电监测建议对高危患者行院内监测（床边或远程）；频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter；植入式心电记录仪（ILR）适应症：对反复不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者；经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者；反复发作、受伤而怀疑或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现症状所起的作用。对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪检查；远程心电监测适用于长期随访。第十六页，共25页。★癫痫（尤其是失神发作）与晕厥的鉴别诊断第十七页，共25页。4.晕厥的治疗第十八页，共25页。明确晕厥的病因对选择正确的治疗方法至关重要，对因治疗是防治晕厥的关键。但当病因不明确或目前治疗无效时，则应根据危险分层，选择教育、预防复发或干预防治心源性猝死。第十九页，共25页。治疗原则：①神经介导反射性晕厥：以非药物治疗为主，避免诱因，早期识别前驱症状,采取措施终止发作。但对不可预测、频繁发作的晕厥需予其他治疗。②体位性低血压性晕厥：非药物治疗如健康教育和生活方式的改变可显著改善症状，药物以α1肾上腺素受体激动剂米多君作为一线治疗，但不能治愈，疗效也有差异。③心源性晕厥：主要为治疗基础疾病，针对不同的病因可行射频消融、起搏器植入、外科手术等。对于心脏性猝死高危患者应针对疾病进行特异性治疗,如植入心脏复律除颤器等,以减少威胁患者生命的不良事件发生。第二十页，共25页。5.晕厥的特殊情况第二十一页，共25页。老年人晕厥准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况；反复进行体位性血压评价、颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外、直立倾斜试验耐受性良好。对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同；对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行；不明原因晕厥的老年人ILR很有价值。第二十二页，共25页。儿童晕厥晕厥在儿童常见，大多数为反射性晕厥，预后良好，仅有少数有生命危险；主要依