利尿剂在难治性心力衰竭中的应用

目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5现在是1页\一共有51页\编辑于星期三高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭是各种心血管病的最后战场现在是2页\一共有51页\编辑于星期三难治性心力衰竭缺血性心脏病EF<30%风湿性心脏病重度瓣膜病变扩张性心肌病晚期临终状态低血压肾功能不全难治性心力衰竭水钠潴留现在是3页\一共有51页\编辑于星期三3项最强的独立预测因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%住院危险分层现在是4页\一共有51页\编辑于星期三SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min肾功能与心力衰竭死亡率现在是5页\一共有51页\编辑于星期三预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。

ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注册研究肾功能与心力衰竭死亡率现在是6页\一共有51页\编辑于星期三120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高住院期间死亡率7.2%住院期间死亡率3.6%住院期间死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压与心力衰竭死亡率现在是7页\一共有51页\编辑于星期三心力衰竭的药物治疗现在是8页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。现在是9页\一共有51页\编辑于星期三HF药物的适应症？？？？？现在是10页\一共有51页\编辑于星期三目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5现在是11页\一共有51页\编辑于星期三作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、强大远曲小管远端和集合管阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿效果温和、持久远曲肾小管氢氯噻嗪肾脏集合管的V2受体托伐普坦纠正低钠血症ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿剂的作用机制与位点现在是12页\一共有51页\编辑于星期三作用机制现在是13页\一共有51页\编辑于星期三作用机制改善症状为主现在是14页\一共有51页\编辑于星期三目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5现在是15页\一共有51页\编辑于星期三2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程现在是16页\一共有51页\编辑于星期三2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程现在是17页\一共有51页\编辑于星期三2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline现在是18页\一共有51页\编辑于星期三指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C现在是19页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂的临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

ClassI，levelB指南2008ESC现在是20页\一共有51页\编辑于星期三指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)现在是21页\一共有51页\编辑于星期三2008ESC指南推荐的监测指标FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine现在是22页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂在心衰治疗中地位和作用首选唯一联合缓解症状现在是23页\一共有51页\编辑于星期三目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5现在是24页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂临床应用策略现在是25页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂的选择首选现在是26页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂的选择首选2009ACC/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南现在是27页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂合理使用大剂量用量不足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一现在是28页\一共有51页\编辑于星期三监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）补充K+和Mg2+的损失每日体重的变化利尿剂临床应用现在是29页\一共有51页\编辑于星期三利尿剂不良作用现在是30页\一共有51页\编辑于星期三低钠血症心衰进行性恶化钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留高容量性尿少而比重低治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。大量利尿后容量减少性体位性低血压，尿少而比重高治疗应予补充钠盐利尿剂不良作用现在是31页\一共有51页\编辑于星期三托伐普坦适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者作用机理有效性与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后2~4小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）新型利尿剂下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）现在是32页\一共有51页\编辑于星期三目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5现在是33页\一共有51页\编辑于星期三相关指南HF具有不同的临床特点和治疗策略导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复杂性最新进展我国临床实际结合难治性心力衰竭的治疗策略现在是34页\一共有51页\编辑于星期三现病史既往史主诉主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加重1周20年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规律治疗。3年前上述症状加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治疗。1周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿高脂血症10年高血压病20年否认糖尿病史患者李某，男性，65岁病例现在是35页\一共有51页\编辑于星期三T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+）双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音心界两侧扩大，右心扩大为主，HR96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音

腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝双下肢水肿（++++）病例现在是36页\一共有51页\编辑于星期三血细胞计数，血小板计数检查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或严重的心力衰竭时检查正常CRP检查52.54mg/LD-二聚体1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖检查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI检查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。转氨酶检查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常规应考虑检查无明显异常血浆BNP或NT-proBNP应考虑检查BNP4500pg/ml结合指南要求进行实验室检查现在是37页\一共有51页\编辑于星期三心电图现在是38页\一共有51页\编辑于星期三胸片检查现在是39页\一共有51页\编辑于星期三超声心动图现在是40页\一共有51页\编辑于星期三超声心动图现在是41页\一共有51页\编辑于星期三超声心动图现在是42页\一共有51页\编辑于星期三超声心动图现在是43页\一共有51页\编辑于星期三关于诊断风湿性心脏病全心衰竭心功能Ⅳ级（stageD）心律失常心房颤动I型呼吸衰竭慢性肾功能不全氮质血症期心源性肝硬变低蛋白血症电解质紊乱-低钠、低氯血症现在是44页\一共有51页\编辑于星期三病例特点①中老年男性，风湿性心脏病晚期②重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。③心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。④稀释性低钠血症，低蛋白血症。⑤心肾综合征，少尿，肾功能不全。⑥长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。现在是45页\一共有51页\编辑于星期三人工瓣膜置换术适应症适应症严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者手术时机有症状而无严重肺动脉高压时进行严重的肺动脉高压增加手术的风险！！现在是46页\一共有5