一例多重耐药铜绿假单胞菌病例分析

目录病例介绍01诊疗过程02分析与讨论03第一页，共37页。1病例介绍第二页，共37页。病例介绍基本信息：

患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm主诉：

发热1天现病史：

于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。第三页，共37页。病例介绍既往史：

高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片”5mgQD；20年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。家族史：

家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述食物药物过敏史：

海鲜第四页，共37页。病例介绍入院查体：

T37.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp113/60mmHg

神志模糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。

第五页，共37页。病例介绍入院诊断：

1肺部感染2高血压2级很高危3冠心病4陈旧性脑梗塞5阿尔兹海默症6前列腺增生第六页，共37页。实验室检查

第七页，共37页。实验室检查

药敏：多重耐药铜绿假单胞菌第八页，共37页。影像学检查第九页，共37页。主要治疗药物第十页，共37页。其他治疗药物第十一页，共37页。其他治疗药物第十二页，共37页。2诊疗过程第十三页，共37页。诊疗过程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：U-CRP6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。第十四页，共37页。诊疗过程5月12日（入院第5天）患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：T37.3℃P72次/分R20次/分BP102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定：﹤0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。第十五页，共37页。诊疗过程5月14日（入院第7天）患者神志较前无变化，昨日体温最高达37.9℃，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T37.5℃P86次/分R20次/分BP126/68mmHg。痰培养+药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。第十六页，共37页。诊疗过程5月19日（入院第12天）患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。第十七页，共37页。体温表第十八页，共37页。3分析与讨论第十九页，共37页。分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略01该患者使用的抗菌药物是否合理02药学监护要点03第二十页，共37页。分析与讨论

长期使用抗生素人体正常菌群之一

铜绿假单胞菌（PA）下列情况易发生感染：老年免疫缺陷幼龄肿瘤体质衰弱烧伤在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植第二十一页，共37页。分析与讨论

PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一关于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类以上的药物耐药；

XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；

PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。

第二十二页，共37页。PA的耐药机制产生灭活酶

β-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）

氨基糖苷类修饰酶

氯霉素乙酰转移酶

主动外排系统过渡表达膜通透性下降

膜孔蛋白丢失或表达下降

拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变

16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类）

细菌生物被膜形成其他耐药机制整合子，MDR迅速发展的重要原因第二十三页，共37页。分析与讨论

呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题

如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是感染菌

第二十四页，共37页。免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病长期住院，尤其是ICU长期使用抗生素应用糖皮质激素危险因素定植or感染√胃管√醋酸泼尼松片5mg√老年，脑梗史××？第二十五页，共37页。咳嗽、咳痰发热呼吸困难影像学检查炎性标志物临床表现吸入性感染定植or感染√37.9℃√痰粘，咳痰困难√？饮水呛咳WBC5.46内毒素<0.025U-CRP19.8↑PCT<0.1胸片：右肺斑片状高密度影CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症第二十六页，共37页。分析与讨论治疗原则：选择有抗PA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。※一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。

第二十七页，共37页。抗菌药物（时间依赖）第二十八页，共37页。抗菌药物（浓度依赖）第二十九页，共37页。分析与讨论抗菌药物的合理使用

对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）第三十页，共37页。分析与讨论5-14多重耐药铜绿假单胞菌第三十一页，共37页。

肾毒性

耳毒性分析与讨论

氨基糖苷类不良反应第三十二页，共37页。

合理

5.14-今注射用头孢孟多酯钠1.5g注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g分析与讨论第三十三页，共37页。分析与讨论

疗程治疗的目标应是临床表现好转

而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征

对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常推荐2周疗程特殊情况下可适当延长疗程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程10～14d第三十四页，共37页。药学监护要点

监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生患者教育：

吸痰护理，口腔护理胃肠营养管加强营养，高盐饮食第三十五页，共37页。参考文献铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J]．中华结核与呼吸杂志，2014；37(1):9-15.2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中围感染与化疗杂志，201