姿势和运动功能的分析和评价

姿势和运动功能的分析和评价第1页，共124页，2023年，2月20日，星期四

抬头仰卧抬头的标准和基本要素参与的关键肌

颈前屈

胸锁乳突肌、斜角肌

躯干前屈

腹内外斜肌，腹直肌，腹横肌拮抗肌观察和操作的技术

角度：腹直肌胸大肌胸锁乳突肌

2第2页，共124页，2023年，2月20日，星期四

抬头俯卧抬头的标准和基本要素参与的关键肌

颈后伸斜方肌，头半脊肌，头夹肌，颈夹肌，头颈最长肌，头/颈脊肌，肩胛提肌躯干后伸骶脊肌胸腰部分-髂肋肌，腰方肌拮抗肌观察和操作的技术意义：抬头说明肩带有一定的发育3第3页，共124页，2023年，2月20日，星期四由俯卧到仰卧翻身的标准和基本要素头颈后伸肩带后缩肩关节后伸外旋髋带后缩髋关节后伸外旋斜方肌，菱形肌，背阔肌，臀大肌，梨状肌，半腱肌，半膜肌，股二头肌拮抗肌观察和操作的技术肩带后伸肩关节后伸外旋在先，即启动先是背阔肌

翻身4第4页，共124页，2023年，2月20日，星期四由仰卧到俯卧翻身的标准和基本要素头颈前屈肩带前伸肩关节前伸内旋髋带前缩髋关节前伸内旋内收胸锁乳突肌，胸大肌，三角肌，腹内外斜肌，髂腰肌，股直肌拮抗肌观察和操作的技术躯干旋转在先即启动先是腹外斜肌

翻身5第5页，共124页，2023年，2月20日，星期四

坐躯干的控制腹壁的肌张力背肌的肌张力肌张力失衡膈肌，腹直肌，腹内外斜肌，腹横肌，骶脊肌，腰方肌观察和操作的技术6第6页，共124页，2023年，2月20日，星期四

坐坐基的控制坐基过窄坐基松软坍塌坐基紧张腹直肌，腹内外斜肌，臀大肌，臀中肌，内收肌，髂腰肌，腰方肌观察和操作的技术7第7页，共124页，2023年，2月20日，星期四爬行的标准和基本要素肩和上肢功能的发育髋带和髋关节的发育腹肌的发育躯干和肢体协调的发育姿势肌，主动肌，拮抗肌和协同肌观察和操作的技术

元素：头，肩带，髋带，躯干顺序：先是重心的转移

爬行8第8页，共124页，2023年，2月20日，星期四

跪站跪站的标准和基本要素躯干的控制髋带的控制腰方肌，骶脊肌，腹直肌，腰内外斜肌，臀大肌，臀中肌，梨状肌，髂腰肌，股直肌，阔筋膜张肌，半腱肌，半膜肌，股二头肌。观察和操作的技术

四爬位跪起跪坐位起立双手扶墙跪位保持单手扶墙跪位保持双手交替跪位保持跪位保持跪位重心转移跪行单腿跪9第9页，共124页，2023年，2月20日，星期四

站立站立的标准和基本要素躯干和髋的控制重心的三维观站基的功能评价骶脊肌，腰方肌，腹直肌，腹内外斜肌，髂腰肌，股直肌，臀大肌，臀中肌，半腱肌，半膜肌，股二头肌，腓肠肌，比目鱼肌，趾长短屈肌观察和操作的技术足踝稳定足弓发育弹跳功能10第10页，共124页，2023年，2月20日，星期四

行走行走的标准和基本要素重心转移髋带的调控作用足弓的杠杆作用腰方肌，腹内外斜肌，臀大肌，臀中肌，股直肌，阔筋膜张肌，腓肠肌，比目鱼肌，胫骨前肌，趾长短屈肌观察和操作的技术

站立很好但不能行走要进行启动训练即腓肠肌的主动收缩11第11页，共124页，2023年，2月20日，星期四

跑跳跑跳的标准和基本要素膝关节屈伸踝关节跖屈和背屈足弓的弹性股四头肌，半腱肌，半膜肌，股二头肌，腓肠肌，比目鱼肌，胫骨前肌，（足母），趾长短屈肌观察和操作的技术12第12页，共124页，2023年，2月20日，星期四异常姿势和运动功能的检查通过对人体各部分异常姿势和运动功能的分解检查，进一步熟悉和运用有关姿势，运动的基本概念。把脑瘫的解剖学异常和运动的发育联系起来看分析检查结果，找出干预的目标。学习准确的表述，记录。第13页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干从解剖构造看，躯干的骨骼结构是不稳定的，一根脊柱连着胸廓和骨盆，在胸廓与骨盆之间除了脊柱，无任何刚性支撑物。从运动的角度讲，这带来了极大的灵活度。只要看过杂技，技巧的人，对这种灵活度都有深刻的印象，但灵活度越高，稳定性越低。同样从运动和内脏正常功能的角度讲，它又要求躯干的稳定支撑。躯干的重要性：躯干对内脏功能的保护和协助/对人体运动，它是人体运动的中心，躯干的稳定是人体运动发育的基础；躯干的功能又是运动协调的关键。14第14页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干躯干能做屈伸，侧屈，左右旋等活动。常见的躯干活动、姿势障碍有：躯干紧张背伸/脊柱侧弯/躯干前屈/腰椎前凸/脊柱扭转/躯干不稳定。参与躯干运动和姿势稳定的关键肌肉有腹直肌，腹内外斜肌，骶脊肌，腰方肌，背阔肌，腹横肌15第15页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干紧张背伸

姿势和功能特征躯干紧张背伸在痉挛性四肢瘫痪儿中较为常见。它是由于躯干屈伸肌之间的肌力不平衡所致，具体说就是屈躯干的腹直肌，腹内外斜肌过弱，伸躯干的骶脊肌（髂肋肌，最长肌和棘肌）背阔肌和腰方肌过紧或痉挛，是典型的姿势反射。躯干紧张背伸的危害性极大。它使患儿无法取得头，肩，躯干的姿势控制。无法使最基本的翻身，坐起等功能得到发育，从而阻碍了所有运动功能的发育。所以在痉挛性四肢瘫痪儿的治疗中，克服躯干紧张被伸往往是首要目标。涉及的肌肉观察和检查方法16第16页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干前屈姿势和功能特征躯干前屈在临床上可分为软的和硬的两种。软的是由于躯干伸肌不强，而腹直肌，腹内外斜肌这些躯干屈肌也弱。躯干在勉强维持一段伸直姿势后，像座楼房向前塌下。这在发育迟缓的患儿中较常见。硬的是由于躯干伸肌过弱，躯干屈肌，特别是腹直肌紧张，痉挛，造成躯干紧张前屈。往往同时伴有双臂前交叉，下肢呈剪刀腿，难以保持仰卧位，只能侧卧，只见于痉挛型四肢瘫，但为数不多，属重症。软的躯干前屈属于发育迟缓的问题，通过加强腹部肌肉力量可以逐步改良。硬的躯干前屈就比较复杂。干预的早，会有所改善，但作为重症痉挛性四肢瘫，预后不可太乐观。涉及的肌肉观察和检查方法17第17页，共124页，2023年，2月20日，星期四

脊柱侧弯姿势和功能特征简单的说脊柱侧弯是由于分布于脊柱两侧的肌肉肌张力不平衡所致。它也可能受到肩带，头颈部或髋关节紧张的压力，但是这比较间接一些。脊柱侧弯也许是医生，治疗师和家长最不愿看到的异常（畸形）。脊柱侧弯常见于痉挛性四肢瘫，偏瘫，手足徐动型及发育迟缓型患儿；很少见于痉挛型双下肢瘫。脊柱侧弯的早期检查是可行的而且干预的效果也很好。18第18页，共124页，2023年，2月20日，星期四

脊柱侧弯涉及的肌肉观察和检查方法取卧位，观察和测量从第12肋下缘到髂前上棘之间的距离。如果两侧距离相等，则正常。如果不等，则说明异常。取坐位观察双肩是否平衡。如果一侧高，另一侧低，则说明异常。对腰方肌，腰髂肋肌，髂腰肌，腹直肌，腹内外斜肌进行两侧对比触摸，检查。19第19页，共124页，2023年，2月20日，星期四

腰椎前凸姿势和功能特征腰椎前凸是躯干紧张背伸的一个特例，同时又和髂骨的紧张前倾密切相关。说它是躯干紧张背伸的一个特例，因为当躯干背伸肌中的腰方肌和腰髂肋肌过紧，而腹直肌过松，就会出现腰椎前凸。在许多情况下髂骨紧张前倾也是一个重要因素，其中起关键作用的是髂腰肌紧张，痉挛。腰椎前凸的难度在于造成这种肌力失衡的主导肌群相当有力。如腰方肌，腰髂肋肌，髂腰肌，而处于弱势的腹直肌，腹横肌恢复肌力难度很大。早期检查和干预十分重要，一定要在患儿直立负重之前，缓解这种肌力失衡。观察和检查20第20页，共124页，2023年，2月20日，星期四

脊柱扭转

姿势和功能特征脊柱出现扭转不是脊柱本身的畸形，往往是外力施加于脊柱，使之产生扭转。这种外力主要是来自髋关节的不平衡。比较典型的是一侧髋关节紧张内旋，而另一侧则紧张外旋。进而导致髂骨产生旋转，并通过骶髂关节影响到脊柱，如果髋关节的内外旋不平衡得不到及时的纠正，随着年龄的增加，这种脊柱扭转就会固定下来；一种适应性变化就形成了。脊柱扭转有时和脊柱侧弯相伴。人们往往注意到脊柱侧弯，而忽略了脊柱扭转。由于脊柱侧弯难以得到纠正，脊柱扭转也被一起搁在一边了。单纯的脊柱扭转是比较容易被发现的，因为它有很明显的特征。以坐姿为例。患儿的双下肢偏向一侧，而双上肢则偏向相反一侧。21第21页，共124页，2023年，2月20日，星期四

脊柱扭转涉及的肌肉：检查和确认的方法：观察触摸仰卧，观察比较双侧髂前上棘的高低；高低不平，提示脊柱产生扭转。坐姿，观察比较双肩。双侧髂前上棘是否出现前后差异。若有此差异则提示脊柱有扭转。髋关节内外旋检查。22第22页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干不稳定姿势和功能特征当躯干直立时，如坐或站立时，髂骨得到固定，在躯干前面是腹腔壁的前面，它由腹直肌，腹内外斜肌，腹横肌组成。腹腔壁的后面是腰方肌，上面是膈肌，使之形成一个气袋，成为整个躯干的主要支撑物。它与躯干后面的骶脊肌，背阔肌相辅相成，维持着躯干的稳定和平衡。23第23页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干不稳定躯干稳定的功能中，特别要提的是膈肌和腹直肌的作用。膈肌：虽然不直接参与躯干的运动，但它对维持腹内压至关重要。许多脑瘫患儿躯干不稳，都与膈肌过弱有关。膈肌过弱会引起肋间外肌的代偿，使肋骨失稳，影响到腹肌的正常功能发育。所以要使腹肌的功能正常，必须同时解决膈肌的问题。腹横肌：在腹部较深层，它的功能较为陌生，但是有一条大家不会陌生；它的收缩对腹压起很大的作用，如排便。同时它在对抗躯干伸肌的过分收缩时起了一个阻遏作用。躯干过伸与腹直肌过弱有直接关系。观察和检查方法对徐动型最有意义24第24页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带

肩带是由锁骨和肩胛骨组成。锁骨和胸骨形成胸锁关节。锁骨和肩胛骨的肩峰形成肩锁关节。围绕着胸锁关节，肩带可做前后，上下和环绕运动。肩胛骨的关节盂和肱骨头构成肩关节。肩胛骨的运动是复杂的，而且不是十分正规的。但是对上肢运动的协调，支持，配合是至关重要的。肩带可做上提，前后倾，上旋，下旋，外展，内收，下降及下角的内外旋。25第25页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带肩带的功能除了上述提到的协调，支持，配合上肢的功能，它还是头颈活动的基础。许多头颈部功能的障碍都是与肩带的障碍有关的。参与肩带活动的关键肌肉有斜方肌，肩胛提肌，胸大肌，菱形肌，前锯肌和胸小肌。26第26页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带紧张上提

姿势和功能特征肩带紧张上提往往被注意到的不是肩带上提，而是缩颈；颈部显得很短。肩带紧张上提，主要是肩胛骨上提，前倾，肩峰向外向前移了。这造成肩关节活动范围受限。同时它也限制了颈部和头部的活动范围。肩带紧张上提主要是由于肩胛提肌，斜方肌上部的紧张，痉挛造成的。同时也要注意到，斜方肌的下部往往是过弱的。27第27页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带紧张上提

涉及的肌肉观察和检查方法观察患儿坐起，观察肩与头的距离接着用手轻轻按下患儿的肩膀，感觉阻力的大小。如有明显的阻力，提示肩带紧张上提。进一步按住一侧肩膀，使患儿头部转向对侧。受阻，则提示肩胛提肌紧张或痉挛，使患儿头部向对侧，侧屈，受限则提示斜方肌紧张或痉挛。28第28页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带紧张后缩姿势和功能特征肩带紧张后缩往往是和头颈紧张过伸，躯干紧张过伸相伴的。肩带紧张后伸时肩胛骨呈内收，后倾，造成肩关节后伸，后旋紧张，关节活动范围受限。涉及的肌肉观察和检查方法观察患儿仰卧位，总是向后翻身。患儿侧卧，一手扶住骨盆上部，另一手放在上位肩胛骨上，推向前方，使肩胛骨作外展前倾，阻力较大则提示肩带紧张后缩29第29页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带松弛前伸姿势和功能特征肩带松弛前伸往往是和抬头困难，躯干松软，控制困难相伴的。肩带松弛前伸时肩胛骨外展，前倾，造成肩关节不稳，功能无力。在这种情况下被注意到的往往不是肩带松弛前伸，而是抬头困难或弓背。肩带松弛前伸在迟缓型患儿中十分常见。肩带松弛前伸主要是由于菱形肌，斜方肌中下部过弱造成的。但是维持躯干姿势的肌肉如腹肌，腰方肌，骶脊肌等过弱，也是导致肩带松弛前伸的重要原因。30第30页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩带松弛前伸涉及的肌肉观察和检查方法观察患儿坐的姿势，采取俯视角度，观察肩带前伸；采取背视角度观察塌肩。同时观察躯干的姿势，因为肩带前伸往往与躯干前屈相伴。把患儿肩带前伸和躯干前屈的姿势扶正，然后松开支撑，患儿又回复到原来的姿势。患儿上肢功能弱，发育迟缓。31第31页，共124页，2023年，2月20日，星期四

头部控制障碍

姿势和功能特征：头部控制障碍可归纳为三类：一是硬。头颈紧张过伸，有时带侧转；二是软，头颈松弛前屈，抬头困难或是能抬起，但不能保持正常姿势；三是徐动，无一定姿势，随手足动而动。头颈部的功能有屈，伸，侧屈，左右旋。肩带是头颈部活动的平台，所以肩带的稳定是头活动和姿势稳定的基础。在肩带稳定的基础上，对头颈姿势稳定起至关重要作用的肌肉有：斜方肌上部，胸锁乳突肌，头半棘肌，头、颈夹肌，斜角肌，肩胛提肌。斜方肌上部在后侧，胸锁乳突肌在前侧，头半棘肌，头、颈夹肌在两侧，斜角肌助前屈，肩胛提肌助后伸。这些肌肉相对体积大一些，对稳定的作用就大。32第32页，共124页，2023年，2月20日，星期四

头部控制障碍

头颈紧张过伸通常由于头颈部后群肌肉紧张，痉挛所致。除了上面提到的斜方肌上部，头半棘肌，头、颈夹肌，另外枕骨下肌（后头直小肌，后头直大肌，头斜肌上部，头斜肌下部，前三块肌肉做点头22-24度，侧屈5-10度，头斜肌下部做头部左右小旋）是很重要的。临床上经常看到患儿只能做抬眼，而眼球无法下视，即使枕骨下肌紧张的典型例子。头颈松弛前屈，抬头困难先要检查胸锁乳突肌是否紧张，痉挛。多半情况下是胸锁乳突肌较兴奋，较紧张，而与其对抗的伸肌过弱，同时肩带松弛前伸，躯干伸肌过弱也是重要原因。徐动另外讨论33第33页，共124页，2023年，2月20日，星期四髋带由于髋带的功能和髋关节的功能密不可分，所以人们常常将注意力集中在髋关节而忽略了髋带的独特功能以及它的重要性。骨盆是由髂骨、坐骨、耻骨、骶骨组成。它处于人体的中心部位，虽然它只能做有限的前倾，后仰，左右旋和侧转，但是这些细微运动对人体中心的控制、整体运动的协调是至关重要的。在脑瘫患儿功能发育的过程中，往往是由于骨盆的问题造成髋带发育滞后，而整个上下肢的功能发育被限制了。参与髋带活动的关键肌肉有骶脊肌，腰方肌，臀大肌，腘绳肌，腹直肌，腹外斜肌，髂腰肌，股直肌，阔筋膜张肌。34第34页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆紧张前倾

姿势和功能特征：骨盆紧张前倾的问题在痉挛型四肢瘫和双下肢瘫重视非常普遍的。由于髂腰肌，股直肌和阔筋膜张肌，腰方肌，伸颈肌群紧张，痉挛（不一定是全部，可能是其中一二）。而与其对抗的腹直肌，腹外斜肌和腘绳肌，屈颈肌群过弱，造成骨盆前倾。骨盆紧张前倾对翻身，跪立，立站，行走影响都很大。对坐的影响相对小一些。35第35页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆紧张前倾

仰卧：下腰部出现“桥”型。翻身：由仰卧位翻到俯卧位困难，患儿往往能屈髋，而不能抬臀。跪立：跪立不充分，臀部前凸，屈髋明显。立站：重心在身前，踝关节跖屈，膝关节轻微过伸。行走：重心在身前，踝关节跖屈明显，抬腿不充分。涉及的肌肉：髂腰肌，股直肌，阔筋膜张肌，腘绳肌，腹直肌，腹外斜肌。36第36页，共124页，2023年，2月20日，星期四37第37页，共124页，2023年，2月20日，星期四骨盆松弛姿势和功能特征：

骨盆松弛在迟缓型患儿中更为常见。除了松弛，从骨盆的特征看，它还有后倾腘绳肌紧张痉挛，而髂腰肌，股直肌，阔筋膜肌，腹外斜肌，屈颈肌过弱，是造成骨盆松弛的原因。38第38页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆松弛翻身：不能由仰卧位翻到俯卧位，但往往可以从俯卧位翻到仰卧位。坐：骨盆后倾难以保持躯干直立，躯干总是向前倾倒。跪立：往往能立起，但无法保持姿势，躯干总是向前倾倒。站立：重心在身前，膝关节过伸。行走：重心在身前，膝关节过伸，踝关节跖屈，抬腿无力。涉及的肌肉：髂腰肌，股直肌，阔筋膜张肌，腹外斜肌，臀大肌，臀中肌39第39页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆不对称姿势和功能特征：

骨盆不对称常见于痉挛型四肢瘫和偏瘫。有两种不同的不对称，其一为骨盆向一侧旋（在横断面），其二是骨盆绕矢状面产生侧转。骨盆不对称对功能发育的影响很大程度上取决于这种不对称的程度。其不对称越严重，功能发育就越困难，一般轻度的不对称对功能发育的影响就小一些，躯干有一定的适应性。但是对脊柱来说这种影响就是不可避免的，骨盆的不对称是脊柱扭转和脊柱侧弯的直接原因。40第40页，共124页，2023年，2月20日，星期四骨盆不对称骨盆向一侧旋：主要是由于一侧髋关节紧张内旋（外旋）而对侧髋关节（被动的）外旋（内旋）所造成的。另外由于一侧髋关节紧张屈曲，屈髋肌-髂腰肌，股直肌，阔筋膜张肌紧张或痉挛所致，这在痉挛型偏瘫患儿中不少见。骨盆侧转：主要是一侧的腰方肌，髂肋肌，腹外斜肌，腹直肌紧张痉挛所致。有时一侧的上述肌肉过弱也可导致骨盆侧转。41第41页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆不对称仰卧：两侧髂前上棘不在一水平面上（骨盆侧旋），或者不在一横断面上（骨盆侧转）。坐：骨盆侧旋的患儿坐时，髂前上棘一前一后，而双肩则一前一后朝相反的方向，骨盆侧转的患儿坐时双肩可见一高一低。站立：屈髋肌过紧的患儿，髋关节后缩，腰方肌髂肋肌等肌肉过紧的话，髋关节上提，见下垂，二者皆造成下肢“缩短”，踝关节代偿性跖屈。对骨盆侧旋的患儿，站立时双足转向同一方向，而不会是朝前的。行走：骨盆侧旋的患儿行走时，身体出现扭转，像“麻花”，代偿骨盆侧转的患儿的代偿变现在踮脚，踝关节跖屈。42第42页，共124页，2023年，2月20日，星期四

骨盆不对称涉及的肌肉观察和检查的方法43第43页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节肩关节由肱骨头肩胛关节盂构成，肱骨头大，关节盂小。关节囊松弛，肩关节的活动范围大，受限小。它能屈，伸，内收，外展，内旋，外旋及大幅度环绕。肩关节的活动与肩带的功能密不可分，在肩带的支持和协调下，肩关节担当着完成粗大功能的主要责任。44第44页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节参与肩关节活动的关键肌肉有：屈肌：三角肌前部，蝝肱肌，胸大肌，三角肌中部，肱二头肌长头。伸肌：背阔肌，大园肌，三角肌后部。外展肌：三角肌，冈上肌，前锯肌。内收肌：胸大肌，三角肌前部。外旋：冈下肌，小园肌。内旋：背阔肌，大园肌，肩胛下肌，胸大肌。45第45页，共124页，2023年，2月20日，星期四肩关节紧张后伸，外旋，外展姿势和功能特征肩关节紧张后伸，外旋，外展很自然地使人联想到仰卧时的紧张性迷路反射。这一原始反射不能得到有效地抑制，自然地发展成为一种肩关节的运动障碍。当然这不会是孤立的肩关节的问题，与其相伴的往往是躯干紧张后伸，肩带的紧张后缩。在痉挛型四肢瘫儿中，这一障碍是常见的。肩关节紧张后伸，外旋，外展障碍，使患儿无法发展正常的翻身，坐，爬移以及大部分上肢功能，同时还影响头颈部的控制。46第46页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张后伸，外旋，外展造成这一障碍主要是由于三角肌后部，冈下肌，小园肌及三角肌中部等肌肉紧张或痉挛。当受到外界刺激时，作为紧张迷路反射的痕迹，肩关节出现紧张后伸，外旋，外展，尤以仰卧位和坐位明显。当要上肢作出主动动作，如前屈肩关节接物时，肩关节的反应是紧张后伸，外旋，外展。无论仰卧，侧卧或坐，反应无明显区别。不能完成基本的摸对侧耳朵，摸脊，擦汗，上举等肩关节动作。47第47页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张后伸，外旋，外展涉及的肌肉观察和检查的方法48第48页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张内收，屈曲

姿势和功能特征肩关节紧张内收，屈曲很自然地使人联想到俯卧时的紧张性迷路反射。这一原始反射不能得到有效地抑制，自然地发展成为一种肩关节的运动障碍。它常伴有躯干紧张屈曲，紧张屈颈，紧张屈髋，髋关节内收。在痉挛型四肢瘫儿中，这一障碍是不少见的。肩关节紧张内收屈曲，使患儿无法发展正常的翻身，坐，爬移及上肢功能，同时还影响头颈部的控制。造成这一障碍主要是由于胸大肌，前锯肌，三角肌前部等肌肉紧张或痉挛。49第49页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张内收，屈曲

当受到外界刺激时，作为紧张迷路反射的痕迹，肩关节出现紧张内收，屈曲。同时颈前屈，躯干前屈，髋关节屈曲。当要上肢作出主动动作时，肩关节的第一反应是紧张内收，屈曲。不能完成基本的摸对侧耳朵，摸脊，擦汗，上举等肩关节动作。涉及的肌肉观察和检查的方法。50第50页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张内收，内旋姿势和功能特征肩关节紧张内收，内旋在手足徐动型患儿中较明显。与其说这是由于使肩关节内收的胸大肌，三角肌前部和使肩关节内旋的肩胛下肌，胸大肌等紧张或痉挛，还不如说肩关节的内收肌和内旋肌的对抗肌功能太差，起不到对抗的作用。患者除了能做肩关节紧张内收和内旋，其他肩关节需要的功能，只能靠肩带和躯干来代偿，所以上肢功能受限严重。所有上肢功能伴有明显的前臂旋前障碍。不能完成基本的摸对侧耳朵，摸脊，擦汗，上举等肩关节动作。51第51页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节紧张内收，内旋涉及的肌肉：冈下肌，小园肌，菱形肌。观察和检查的方法52第52页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节松弛姿势和功能特征肩关节松弛多见于迟缓型患儿。肩关节被动活动大于正常范围，动作迟缓且不稳定。此类患儿往往具有一定的前臂和手的功能，所以家长会回答“上肢还可以”。但是松弛的肩关节不能负重，所以患儿爬行迟后，精细动作发育困难。肩关节松弛的患儿多半伴有肩带松弛。53第53页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节松弛俯卧肘撑困难，或是只能撑很有限的一段时间，或是逃避肘撑。俯卧肘撑就更困难了。玩玩具时，观察肩关节的活动范围非常有限。扔东西时只用肘关节和腕关节。涉及的肌肉观察和检查的方法54第54页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节的一般检查对许多脑瘫患儿来说，他们并不具有明显的肩关节障碍，特别是在他们发育初期。但是他们的肩关节发育又确实迟缓而受限。通过一套简单的功能测试，就能掌握肩关节的所有功能障碍，特别是对于婴幼儿，简单易行。摸耳：患儿可侧卧或坐。治疗师以一手轻轻固定患儿的躯干，另一手握住患儿的一肘部，做肩关节外展外旋后，旋到松解程度，再做肩关节高度外展（>90度）。帮助患儿用手从头背接近对侧耳朵。55第55页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节的一般检查摸脊：患儿可侧卧或坐。治疗师以一手轻轻固定患儿的躯干，另一手握住患儿的一肘部，做肩关节外展外旋后，旋到松解程度，再引导肩关节后伸，内收，帮助患儿用手触摸脊柱，从腰椎到胸椎。擦汗：患儿可坐起。治疗师以一手轻轻固定患儿的躯干，另一手握住患儿的肘部，做肩关节前屈，内收向前胸交叉，然后内旋向上，以肘部接近前额，做擦汗，然后返回原位。好像是以肘部在胸前画个圈。56第56页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肩关节的一般检查上举：患儿可侧卧或坐。治疗师以一手轻轻固定患儿的躯干，另一手扶住患儿的一肘部，做肩关节前屈，上举动作。以上四个功能检查动作包括了肩关节的所有功能。对于功能障碍的纠正也是采用这四个动作。循序渐进做到这个动作无阻力的程度。障碍也就排除了。57第57页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节髋关节是由髋臼和股骨头构成的。头大窝深，髋臼切迹上有髋臼横韧带，有关节盂缘，关节窝包罩关节头将近三分之二，关节囊坚韧。这是正常的人体髋关节。我们经常面对的脑瘫患儿的髋关节就不是这回事了。脑瘫患儿髋关节的功能发育产生的问题和以下因素关系密切：与髋关节运动有关的肌肉间的肌力失衡，髋带功能的发育，患儿整体发育水平。58第58页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节参与髋关节活动的关键肌肉有：屈肌：髂腰肌，股直肌，缝匠肌，阔筋膜张肌，内收肌。伸肌：臀大肌，月国绳肌，（半腱肌，半膜肌，股二头肌）。外展肌：臀中肌，臀小肌。内收肌：内收长、短肌，内收大肌，股薄肌，耻骨肌。外旋肌：梨状肌，股方肌，闭孔内外肌。内旋肌：臀小肌，阔筋膜张肌，半膜肌，半腱肌。59第59页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节的一般检查对许多脑瘫患儿来说，在他们的早期发育阶段髋关节或许没有明显典型的障碍，但他们髋关节的功能发育迟缓且不同程度受限。早期的髋关节功能检查简单易行对婴幼儿的早期干预十分有效。60第60页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节的一般检查直腿抬高：检查半腱肌，半膜肌，股二头肌。蛙式分腿：检查内收肌。髋关节内旋、外旋：检查髋关节内旋肌，外旋肌。4字试验检查：检查髋关节屈肌，内旋肌。屈膝向对肩：检查髋关节外展肌，外旋肌。直腿外展：检查股薄肌。61第61页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张内收，内旋髋关节紧张内收，内旋多见于痉挛型四肢瘫和双下肢瘫。从解剖学的特点看，髋关节内收肌相对于其外展肌来说数量占有明显优势。从其分布看，内收肌又占有明显优势。一旦内收肌肌张力过高，外展肌往往是失去了发育的机会。所以国外采用髋关节蛙式支具来抑制内收肌肌张力过高。在内收肌占主导地位的情况下，使半腱肌，半膜肌处于紧张或痉挛的状态，这也许是内收内旋相伴的原因。62第62页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张内收，内旋姿势和功能特征：仰卧：患儿双腿十分靠近，甚至交叉，双足呈内旋相对。坐：”W”型坐姿颇具典型，患儿无法采取直腿分开的坐姿。站：患儿双腿十分靠近，或交叉，双足呈马蹄外翻居多数。行走：交叉步态，双足呈马蹄或马蹄外翻居多。涉及的肌肉检查和确认的方法63第63页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张外展外旋髋关节紧张外展外旋可见于痉挛型四肢瘫，双下肢瘫，及迟缓型患儿。临床上较多和躯干紧张背伸，肩带紧张后缩相伴。臀中肌和梨状肌肌张力过高或痉挛常常是主因。臀中肌可以被触摸到，呈硬块状，梨状肌不易被触摸到，但通过屈膝向对肩运动，可显现明显障碍。缝匠肌肌张力过高也可能起一定作用。64第64页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张外展外旋姿势和功能特征：仰卧：双腿分开，双膝向外，屈膝，呈蛙式。翻身：无法由仰卧位翻到俯卧位。坐：有利于坐，个别患儿坐不稳，主要是和躯干紧张背伸和肩带紧张后缩有关。涉及的肌肉检查和确认的方法65第65页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张屈曲髋关节紧张屈曲多见于痉挛型四肢瘫，很容易联想到俯卧位紧张性迷路反射的姿势。或许是由于在早期，这一原始反射没能得到有效的抑制，才发展为一种髋关节的运动障碍。从解剖学的角度看，这是由于髂腰肌，股直肌或许还有阔筋膜张肌，缝匠肌紧张或痉挛造成的。髂腰肌，股直肌一直是这一障碍的焦点。66第66页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张屈曲姿势和功能特征：仰卧：髋关节，膝关节呈屈曲，很难将腿保持伸直。翻身：容易从仰卧位翻身到侧卧位，但不能或很难完成翻身到俯卧位。坐：由于坐基狭，坐的功能发育很难。站：不能或很难站立，髋/膝关节呈屈曲，踝关节跖屈。涉及的肌肉检查和确认的方法67第67页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张收缩髋关节紧张收缩是指髋关节周围的纵向肌肉紧张或痉挛而致的下肢肢体向髋关节收缩。这些纵向的肌肉包括内侧的内收大肌，内收长，短肌，上面的股直肌，阔筋膜张肌，下面的半腱肌，半膜肌和股二头肌，及外侧的臀中肌，髂筋束。由于这些纵向的肌肉同时紧张或痉挛（但程度上会有不同），下肢肢体就像短了一截。这在双侧肢体有差异的情况下会十分明显。但是双侧若同时短了一截，往往就容易被忽略。多见于痉挛型四肢瘫，双下肢瘫。68第68页，共124页，2023年，2月20日，星期四

髋关节紧张收缩髋关节紧张收缩使髋关节活动严重受限。对翻身，坐，爬，站等功能的发育极为不利。姿势和功能特征：仰卧：双腿紧张伸直，双足略为内旋，能做紧张的踢的动作，但活动的范围非常有限。翻身：做很大的努力，但很难成功。坐：座基很紧且狭，坐的功能很难发育。站：紧张，踝关节跖屈，站的功能很难发育。涉及的肌肉检查和确认的方法69第69页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肘关节肘关节是肱尺关节，肱桡关节和桡尺关节组成的。它们共包于一囊内，两侧有桡侧，尺侧副韧带增强。肘关节只能做屈伸运动，但前臂可做旋前旋后活动。肘关节紧张屈曲和前臂旋前是最常见的障碍，但是也是纠正难度很高的两个难题。70第70页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肘关节参与肘关节，前臂运动的关键肌肉有：肘关节屈肌：肱二头肌，肱肌，蝝肱肌肘关节伸肌：肱三头肌前臂旋前肌：旋前圆肌，旋前方肌前臂旋后肌：旋后肌，肱二头肌71第71页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肘关节紧张屈曲肘关节紧张屈曲在痉挛型四肢瘫和偏瘫患儿中是很常见的。从解剖学角度看，肱二头肌，肱肌的肌张力过高，或痉挛是造成肘关节紧张屈曲的原因。从生长发育和生物力学的角度讲，肘关节紧张屈曲和肩关节紧张或松弛所致的肩关节功能障碍有密切关系。正是因为肩关节的功能受到限制，患儿只能用肘，腕来代偿。这种情况在临床上表现为，患儿安静时能做到肘关节放松伸张。一旦要使用上肢功能时，肘关节就产生痉挛屈曲，动作僵硬。72第72页，共124页，2023年，2月20日，星期四

肘关节紧张屈曲姿势和功能特征：肱二头肌、肱肌紧张：安静时或睡觉时，肘关节放松伸展，一旦进入活动状态，肌肉立即紧张，肘关节随之屈曲，上肢活动受限。肱二头肌、肱肌挛缩：肘关节是呈屈曲状态，可活动的范围极其有限涉及的肌肉检查和确认的方法73第73页，共124页，2023年，2月20日，星期四

前臂旋前前臂旋前不但在痉挛型四肢瘫患儿中极普遍，在手足徐动患儿中也常见。没有具体的统计数据，我在1993年根据自己治疗中心的病案统计，明显的前臂旋前，占整个患儿总数的68%。反正可以这么说，只要上肢功能有障碍，几乎肯定有前臂旋前的问题。从解剖学和生物力学的角度讲，这一对肌肉，旋前圆、方肌相对于旋后肌和肱二头肌，在分布的角度讲，位置上均占了绝对的优势。一旦旋前圆肌，旋前方肌紧张了，就决定了前臂必然旋前。74第74页，共124页，2023年，2月20日，星期四

前臂旋前姿势和功能特征：旋前圆肌紧张主要使尺桡近端产生向内绕旋。旋前方肌的紧张是使尺桡远端产生向内绕旋，在临床上前臂旋前的形态是不一样的。患儿将食物送入口中时，手背朝嘴而不是手掌朝嘴。涉及的肌肉检查和确认的方法75第75页，共124页，2023年，2月20日，星期四

膝关节膝关节是由股骨远端，胫骨近端和髌骨组成。关节囊被许多韧带增强，前有髌韧带，髌内，外侧支持带，后有（月国）斜韧带，内由胫侧副韧带，外有腓侧副韧带。膝关节能作屈和伸。膝关节紧张屈曲和膝过伸是常见的障碍。参与膝关节运动的肌肉有：膝关节屈肌：股二头肌，半腱肌，半膜肌。膝关节伸肌：股直肌，股内肌，股外肌，股间肌。76第76页，共124页，2023年，2月20日，星期四

膝关节紧张屈曲膝关节紧张屈曲在痉挛型四肢瘫和双下肢瘫患儿中是很常见的。从解剖学角度讲，股二头肌，半腱肌，半膜肌的肌张力过高是造成膝关节紧张屈曲的原因。从生长发育和生物力学的角度讲，膝关节紧张屈曲和髋关节的紧张屈曲有密切关系。77第77页，共124页，2023年，2月20日，星期四

膝关节紧张屈曲姿势和功能特征髋、膝关节紧张屈曲：髋关节的紧张屈曲使膝关节的屈肌发的起点部分被动伸展，它的止点部分被迫收缩代偿，在没有外力的作用下，它无法维持伸展状态，这样就使膝关节产生屈曲；同时。髋关节的紧张屈曲使股直肌收缩，由止点向起点的收缩，它抑制或限制了膝关节伸肌的功能，股直肌做由起点向止点的收缩。如果髋关节的紧张屈曲长时间得不到纠正，膝关节由于屈肌挛缩而产生屈曲畸形。涉及的肌肉检查和确认的方法78第78页，共124页，2023年，2月20日，星期四

膝过伸膝过伸在痉挛型四肢瘫的患儿中并不多见，但在双下肢瘫和迟缓型的患儿中并不少见。从解剖学的角度看，膝关节的屈肌过弱，伸肌肌张力过高是造成膝过伸的原因。从生长发育和生物力学的角度看，髋关节伸肌的过分活跃，可使膝关节的伸肌活跃，跟足，躯干前倾都与膝过伸关系密切。79第79页，共124页，2023年，2月20日，星期四

膝过伸姿势和功能特征：仰卧时：屈髋困难，被要求做屈髋时，往往以伸膝来回应。从膝关节的形态来看，过度伸展明显。跪站时：十分困难，极不稳定。站立时：侧视成香蕉型。跟足，膝过伸，髋关节后移且不稳，躯干前倾。涉及的肌肉检查和确认的方法80第80页，共124页，2023年，2月20日，星期四

腕关节，手

腕关节由桡骨腕关节面和关节盘作为关节窝，舟骨，月骨和三角骨为关节头，囊宽阔而松弛，两侧有侧副韧带增强。手的骨结构：腕骨由八块小骨头组成，分成两排排列，5块掌骨组成手掌，14块指骨组成5个手指。81第81页，共124页，2023年，2月20日，星期四

腕关节，手

腕关节可做屈伸，内收，外展运动。在手臂的协调下，手，腕活动时多关节的综合运动，15个关节，它承担了人类最复杂的功能，是人类功能精细分化的典范，如弹钢琴，打乒乓球，微雕。常见的腕关节，手的障碍参与腕关节，手的功能的肌肉82第82页，共124页，2023年，2月20日，星期四

腕关节紧张屈曲腕关节紧张屈曲在痉挛型四肢瘫和偏瘫患儿中是很常见的。从解剖学的角度看，造成腕关节紧张屈曲的原因是腕关节屈肌，桡侧和尺侧屈腕肌肌张力过高或痉挛，而使腕关节伸展的桡侧伸腕长、短肌，尺侧伸腕肌过弱。从生长发育和生物力学的角度看，肩肘关节的功能发育迟缓和偏差对腕关节的紧张屈曲形成关系极大。明显的是肘关节的紧张屈曲，使伸腕肌群被动松弛，这加剧了腕关节屈曲的形成和固定。83第83页，共124页，2023年，2月20日，星期四

腕关节紧张屈曲姿势和功能特征涉及的肌肉检查和确认的方法84第84页，共124页，2023年，2月20日，星期四

拇指紧张屈曲，内收，手指紧张屈曲拇指紧张屈曲，内收，手指紧张屈曲在痉挛型四肢瘫和偏瘫患儿中是很常见的。从解剖学的角度看，造成的原因是屈拇肌群和拇指内收肌紧张或痉挛，而伸拇肌群和拇指外展肌过弱。从生长发育和生物力学的角度看，肩、肘、腕关节功能发育障碍直接影响手指功能的发育。姿势和功能特征涉及的肌肉检查和确认的方法85第85页，共124页，2023年，2月20日，星期四

手的精细功能发育困难手的精细功能发育困难也是一个常见的手的功能障碍，它多见于迟缓型和偏瘫患儿。从解剖学的角度看，主要是由于患儿的手肌肌力差，手指功能不全。常见的是患儿只能控制掌指关节，而近、远端指关节功能很弱，控制差。从生长发育和生物力学的角度看，上肢的整体发育是手的精细功能发育的基础，往往在这个障碍的背后是上肢整体发育迟缓的问题。86第86页，共124页，2023年，2月20日，星期四

手的精细功能发育困难姿势和功能特征涉及的肌肉检查和确认的方法87第87页，共124页，2023年，2月20日，星期四

踝关节和足踝关节由胫腓二骨远端与距骨滑车构成，关节囊两侧有韧带增强。内侧有三角韧带，外侧有距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带。它的主要功能是跖屈和背屈，同时还能做有限的内外翻，内外旋 。足部的骨结构形成了纵向和横向的足弓，使它既有弹性的特点承受体重，又有刚性的特点，在行走时起一种杠杆的作用。从脑瘫患儿早期康复的角度看，踝关节和足是站立，行走的基础。踝足功能发育障碍会阻碍下肢乃至全身的功能发育，同时躯干，髋带，髋，膝关节的功能发展障碍又影响到踝足的发育。88第88页，共124页，2023年，2月20日，星期四

踝关节和足参与踝关节和足运动的关键肌肉有：踝关节跖屈肌：腓肠肌，比目鱼肌，胫骨后肌，屈趾长肌踝关节背屈肌：胫前肌，伸趾长肌，伸（足母）趾长肌踝关节内翻肌：胫骨前肌，胫骨后肌踝关节外翻肌：腓骨长短肌支持足弓的肌肉：蚓状肌，屈（足母）短肌，骨间肌，屈趾短肌89第89页，共124页，2023年，2月20日，星期四

踝关节紧张跖屈踝关节紧张跖屈又称足下垂，马蹄足。它是脑瘫患儿中最常见的障碍之一。从解剖学的角度讲，造成踝关节紧张跖屈的原因似乎很简单，使踝关节跖屈的腓肠肌，比目鱼肌肌张力过高，或许还有胫骨后肌，屈（足母）趾长肌肌张力过高产生这样的后果。但是从生长发育和生物力学的角度讲，造成踝关节紧张跖屈的原因就复杂得多，特别是当患儿开始直立、负重。踝关节的功能受到膝、髋、躯干的影响，变得十分微妙。90第90页，共124页，2023年，2月20日，星期四

踝关节紧张跖屈比较典型的例子有：骨盆紧张前倾致使身体中心前移，落在前脚掌，脚趾甚至脚前，自然造成踝关节跖屈肌群紧张。临床上常见的跟腱粗硬，便是这种过度使用的结果髋关节紧张屈曲，使股直肌向上收缩（无力伸膝），膝关节屈曲，使（月国）绳肌，腓肠肌缩短，导致踝关节跖屈。大家也许都有一些踝关节矫正的成功经验和不成功经验。无论打石膏，使用肉毒素A注射或手术对踝关节紧张跖屈进行矫形，反复很大。另外，足弓的发育不良也是一个常见的因素，其实要解决这一问题，功夫全在“踝”外。91第91页，共124页，2023年，2月20日，星期四

踝关节紧张跖屈姿势和功能特征仰卧：治疗师分别做伸膝和屈膝位的被动踝背屈阻力明显。站立：踮脚（踝关节跖屈）。行走：马蹄足步态。复杂的是有些患儿仰卧位做被动踝背屈阻力不明显，但站立时出现踝关节跖屈。也有些患儿在仰卧位，站立时踝关节跖屈都不明显，只有当行走时才有马蹄足步态。这就要具体分析了。涉及的肌肉检查和确认的方法92第92页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足外翻足外翻也是脑瘫患儿中最常见的障碍之一。有资料显示在痉挛型四肢瘫和双下肢瘫中，有足外翻障碍的占64%。从解剖学的角度讲，造成足外翻的原因似乎很简单，这是由于使足外翻的腓骨长短肌肌力过高，而使足内翻的胫骨前后肌过弱所致，不可否认这是其中的一个原因。从生长发育和生物力学的角度讲，造成足外翻的原因很复杂。特别是当患儿开始直立，负重，踝关节和足的功能发育受到膝、髋、躯干的影响，往往迫使或加剧足外翻的形成。93第93页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足外翻比较典型的例子是：髋关节的紧张内收，带动膝关节内移，而使身体重量内移到距骨内侧，导致跟骨向内倾斜。髋关节的紧张内旋，使股骨内旋，而膝关节则旋内和内移，胫骨，腓骨略为外旋。身体的重量则落在距骨的内侧，距骨、跟骨也略为外旋。要使足外翻得到矫正，必须注意到躯干，髋和膝关节对它的影响，否则往往会事倍功半。94第94页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足外翻姿势和功能特征仰卧：可见足呈外翻或略带外旋。但不是百分之百。有些患儿仰卧放松时足部无异常出现。站立：足外翻或外旋。膝关节内移涉及的肌肉检查和确认的方法95第95页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足弓畸形足弓畸形指的是平足和高弓足。临床上平足要大大多于高弓足。所谓平足就支持足弓的蚓状肌，跖方肌，屈（足母）短肌，骨间肌及屈趾短肌过弱，由于跟骨软骨骨化滞后，没有机会得到适时的发育。而等到体重增长了，过重的体重压在过弱的足弓上，它就坍塌了。96第96页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足弓畸形根据这种情况，足弓的锻炼应放在患儿还不能站立之前，使足弓的发育和患儿的体重增加相适应。所谓高足弓就是支持足弓的屈母短肌，屈趾短肌，跖方肌，蚓状肌以及屈母长肌，屈趾长肌紧张或痉挛造成趾骨与跟骨的距离缩短，足弓拱起。高弓足同样使足弓失去弹性，当患儿站立时，足部僵硬和地面接触面小，患儿很自然地采用内翻，外翻来代偿。97第97页，共124页，2023年，2月20日，星期四

足弓畸形姿势和功能特征在不负重状态，触摸患儿足弓，平足患儿足弓松软，总是像婴儿的足。屈趾功能没有或很弱。高足弓患儿足弓紧张，可触摸到明显的屈趾肌腱，（足母）趾和其他脚趾呈屈曲紧张状态。站立时，平足患儿可见足弓扁平，外翻或踝关节跖屈，足外旋。高弓足患儿可见踝关节跖屈。涉及的肌肉检查和确认的方法98第98页，共124页，2023年，2月20日，星期四治疗的基本技术介绍第99页，共124页，2023年，2月20日，星期四

躯干部分躯干肌肉筋膜的充分伸展和收缩躯干的运动感觉经验躯干和骨盆/肩带的密切关系有利于躯干发育的其他练习100第100页，共124页，2023年，2月20日，星期四躯干滚动伸展（仰卧、俯卧、侧卧）躯干