中风常见并发症护理

一、吞咽困难1、正常的吞咽过程

吞咽是一个将口腔中咀嚼过的食物沿着食道下行进入胃部的过程，吞咽时，首先由舌头将食物推向咽喉，然后，食物就会自动地从咽喉进入人体的胃部。当食物从咽喉进入食道时，会厌软骨关闭气管。食物借助食道肌肉的蠕动作用进入胃部。第一页，共36页。正常的吞咽包括:准备期（口腔前期）口腔期咽期食管期第二页，共36页。口腔期：属随意性运动，主要由口轮匝肌，咬肌参与；称为吞咽的自控阶段。咽期：在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的此期后主要由舌肌、咽喉肌参与；食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和气管，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。第三页，共36页。吞咽运动的适应性极强，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽障碍代偿期。当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。明显的吞咽障碍很容易识别，症状不明显者（又称‘不显性’吞咽障碍）则易被忽视。第四页，共36页。中风后的吞咽障碍吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。第五页，共36页。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命第六页，共36页。通常将吞咽障碍分为以下几种类型：口腔准备期及口腔期障碍咽期障碍食管期障碍第七页，共36页。口腔准备期及口腔期障碍此种障碍的主要表现为：开口、闭唇困难、流口水、食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部，甚至进入（吸入）喉和气管，即发生“吞咽前吸入”第八页，共36页。咽期障碍吞咽期吸入吞咽时，食物逆流入鼻腔，如误入喉及气管则引起呛咳吞咽后吸入吞咽动作完成后，部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝，随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。第九页，共36页。食物吸入（或称误咽）症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时，仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大，则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失，吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射，常导致发热和肺炎等。第十页，共36页。食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全，从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。吞咽障碍应早期诊断、早期评定、早期治疗及护理。第十一页，共36页。常用的诊断实验1、反复吞咽唾液实验患者取坐位或卧位，检查者将手指放在患者的喉结（甲状软骨)及舌骨处，嘱患者尽量快速反复吞咽唾液，如因口舌干燥无法吞咽时，可在舌面上滴一毫升水再让其吞咽，如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动时，即为吞咽动作完成。一般情况下，应观察30秒，确认完成的吞咽次数。患者能完成三次即可，少于三次即为吞咽反射障碍引发吞咽功能低下，这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。第十二页，共36页。洼田饮水实验患者坐位，让其按习惯喝下温水30毫升，根据饮水结果按其分级：Ⅰ级能一次喝完，无噎呛。Ⅱ级能分两次以上喝完，无噎呛。Ⅲ级能一次喝完，但有噎呛。Ⅳ级分两次以上喝完，仍有噎呛。Ⅴ级频发呛咳，难以全部喝完。对于Ⅱ级和Ⅲ级患者，处理的重点是：给予进食方法的指导，Ⅳ级、Ⅴ级的患者则需进行积极的康复治疗。第十三页，共36页。吞咽障碍的治疗康复技术电刺激针刺第十四页，共36页。常用的康复指导方法可进行吞咽相关肌群的训练，按摩咀嚼肌，冰块轻轻击打唇周等。促进舌的运动，让患者的舌做水平、后缩、及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子及压舌板给予阻力。感觉刺激，常用的有冷刺激，触觉和压力刺激。第十五页，共36页。指导患者进行特殊的吞咽技术空吞咽与交互吞咽该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。侧方吞咽该技术能去除梨状隐窝部的残留食物。点头样吞咽当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。第十六页，共36页。吞咽困难患者护理注意事项1、吞咽困难的患者不宜使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。2、为避免患者低头饮水，增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。3、急性期患者常有吞咽障碍，如病情允许进食时应尽量坐起，进食后保持坐位0.5-1h以上。4、为便于吞咽，食物通常可做成中药丸大小并置于舌根部。5、吞咽困难患者选择食物时，首先以粘稠的米糊状为宜，随着吞咽功能的好转再转为固体，其次为流质，水是吞咽最困难的，为患者补充水分时可选择牛奶、果汁等有溶质的液体。第十七页，共36页。肩手综合症肩手综合症（shoulder-handsyndrome,SHS）又称反射性交感神经性营养不良，以疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变为临床特点。它可以是原发的，也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引发。SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常影响患侧上肢，仅有1/5的病人能够恢复以前的活动，如不予适当治疗，将导致肩、手、指永远畸形。因此，偏瘫病人肩手综合症的早期诊断与治疗护理是脑卒中治疗过程中的关键之一。第十八页，共36页。SHS的发病年龄大多集中在45——78岁，多在脑卒中后1-3个月内发生，最早在发病后的第三天，依据临床表现，SHS可分为三期：Ⅰ期（早期）：手部肿胀及皮肤色泽改变，肩手腕部有疼痛性运动障碍。X线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。手部疼痛突然发生：水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，肿胀处松软、膨隆。手的颜色也出现异常，呈粉红色或淡紫色，患臂垂于体侧时更明显。关节活动度受限，手被动旋后受限，并常感腕部疼痛，腕背伸受限，当被动增加背伸活动度及做手负重活动时，均可出现疼痛，掌指关节屈曲明显受限，指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，被动屈曲时出现疼痛。第十九页，共36页。Ⅱ期（营养障碍期）：肩手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和皮肤色泽改变部分减轻或完全消失，手及上肢皮肤变薄，皮肤温度降低，开始出现手部小肌肉萎缩，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期（末期或后遗症期）：手和肩部呈营养不良性改变，肩手部疼痛减轻或完全消失，手部血管运动性改变消失，肌肉萎缩明显，关节活动性永远消失，变成固定的典型畸形，腕关节屈曲伴尺侧偏，背屈受限，前臂旋后严重受限，掌指关节不能屈曲，并几乎不能外展，虎口变小无弹性，近、远端指关节固定在微屈位上，几乎不能再进一步屈曲，手掌变平，大小鱼际肌群明显萎缩。第二十页，共36页。诊断标准目前对脑卒中后SHS尚无明确的诊断标准，现阶段的SHS的诊断主要以临床表现为基础。目前引用较多的是1994年提出的SHS临床诊断标准:1、肩部静止或活动时出现疼痛。2、手和腕部水肿。3、手部血管舒缩功能改变。4、腕掌指关节、指间关节触痛。上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS，若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。第二十一页，共36页。脑卒中后的肩手综合症至今没有特异性的治疗方法，目前主要采用综合性的治疗方法，包括各种物理治疗、口服药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、中药及针灸治疗等。第二十二页，共36页。消除患肢水肿的常用物理方法:1、向心性压迫性缠绕法通常是用直径1-2mm的线绳由远端向近侧缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并做一个小环，然后快速有力的向近端缠绕至手指根部不能缠绕为止，缠完后立即从指间绳环处迅速拉开线绳，每个手指都缠绕一遍，最后缠手掌。2、冰水疗法冰与水按2:1混合后放在容器内，将患者的手浸泡三次，两次浸泡之间有短暂的间隔，操作时操作者的手与患者的手一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。第二十三页，共36页。3、冷水温水交替浸泡法用4度的冷水和38度的温水交替浸泡患者的双手，冷水温水各浸泡一次后间隔几分钟在进行下一个循环，操作时，操作者的手与患者的手一同浸入。4、用软毛刷刷手可用软毛牙刷快速、均匀、轻柔地从远心端向近心端刷手，每次五分钟。应注意患者的反应，以患者能耐受为主，动作轻盈，防止患者皮肤损伤，患者皮肤有破溃者禁用。第二十四页，共36页。SHS患者护理中的注意事项：1、禁止在患肢输液、测量血压。2、保持肢体良肢位。3、禁止拖拽患者患侧肢体，改变体位时应扶住患者的背部，利用健侧的力量。4、鼓励主动活动，如患者患侧活动受限应指导患者用健肢带动患肢。第二十五页，共36页。压疮患者新型敷料的选择与应用1、新型敷料的种类:水凝胶敷料：清创胶泡沫类敷料：渗液吸收贴新银离子敷料:藻酸盐银藻酸盐敷料:藻酸盐填充条、藻酸盐片状敷料水胶体敷料：溃疡贴、透明贴。第二十六页，共36页。应用新型敷料来进行愈合伤口属于湿性愈合湿性愈合有以下优点：调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子的释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。第二十七页，共36页。水凝胶类敷料成分：是由羧甲基纤维素钠加以纯化水组成。优点：提供湿性微酸的愈合环境保护创面减轻伤口疼痛溶解黑痂及坏死组织注意事项：涂抹过多容易造成伤口浸润不能涂抹在正常皮肤上第二十八页，共36页。泡沫敷料优点：不与伤口粘连，避免机械损伤。能快速大量吸收伤口渗液。柔软的泡沫垫可均匀分散压力。防水功能。隆突部位建议使用泡沫敷料。当粘贴泡沫敷料时应将手套摘下，以免黏胶粘到手套上造成浪费。第二十九页，共36页。泡沫敷料应何时更换？吸收渗液面积超过创面面积1公分后应及时更换。无需打开观察，避免破坏了密闭的生长环境。如用来预防压疮3-5天更换。第三十页，共36页。藻酸盐敷料成分：从天然海藻植物里提炼的，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境用于感染伤口，吸收渗液量是自身重量的18倍。溶解坏死组织，促进肉芽生长。缺点：不能用于干痂伤口无粘性。第三十一页，共36页。新型含银敷料敷料中含有银离子优点：保护创面，释放银离子杀菌，控制感染溶解坏死组织吸收渗液缺点：不能用在良好的肉芽伤口上有轻微的伤口着色现象第三十二页，共36页。水胶体敷料：透明贴、溃疡贴在一期压疮的时候可应用体型正常且轻度发红可应用如体型偏瘦者或隆突部位建议使用泡沫敷料使用方法先清洁皮肤，清洁面积大于敷贴的面积。去除油脂，可用清水清洁，如病人皮肤完整，可