妊娠期梅毒的诊断和处理

妊娠期梅毒的诊断和处理第1页，共45页，2023年，2月20日，星期四内容梅毒螺旋体的生物学特性梅毒的典型临床分期梅毒的诊断与治疗妊娠梅毒的随访和管理第2页，共45页，2023年，2月20日，星期四

孕妇筛查梅毒的重要意义-1：梅毒定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平重要指标之一。梅毒在我国死灰复燃！我国政府庄严承偌：消除先天梅毒！第3页，共45页，2023年，2月20日，星期四孕妇筛查梅毒的重要意义-2：发病率高：约90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。危害大：早期梅毒100%感染胎儿妊娠各期都可感染胎儿治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上第4页，共45页，2023年，2月20日，星期四不同人群梅毒的感染率

（血清感染率）孕妇：0.3-0.6%婚检：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性恋：11-19%第5页，共45页，2023年，2月20日，星期四一、生物学特性：病原体：苍白螺旋体，每30-33小时以一分为二的方式繁殖1次抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时耐低温：40℃2分钟失去传染力，100℃立即死亡不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。免疫性差：无先天和后天的免疫力，可重复感染2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）第6页，共45页，2023年，2月20日，星期四生物学特征：储存宿主：人是唯一感染途径：直接感染：性交感染（占95%）间接感染：接吻、哺乳、输血、污染物品等。垂直感染：母婴分类：获得性梅毒、先天性梅毒。第7页，共45页，2023年，2月20日，星期四母婴垂直感染的途径：1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘：多在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。胎盘大而苍白（胎盘﹕胎儿＝1﹕4）注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！

第8页，共45页，2023年，2月20日，星期四二、梅毒的典型临床分期早期梅毒：晚期梅毒：潜伏梅毒：先天梅毒：第9页，共45页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮损：潜伏2-4周后出现开始为暗红色小红疹，1周后形成1-2cm大小硬结，表面溃烂，不痛不痒，创面清洁，酱色分泌物，内含大量梅毒螺旋体，不治疗2~8周自愈，不留痕迹淋巴结大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）血清反应：（+），硬下疳出现6~8周后第10页，共45页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ期：皮肤粘膜损害（感染后2月-2年）皮疹：对称性、多样性、症状轻时间：硬下疳出现2~12周或感染后6~12周表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹部位：躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周特点：皮疹持续2~3周可自行消退，也可复发梅毒性白斑：多见于颈部梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部血清反应：100%（+）第11页，共45页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系统永久性受损未治疗者约1/3成为Ⅲ期梅毒皮肤粘膜：萎缩性疤痕，梅毒性树胶等骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤神经：脑膜炎，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩等第12页，共45页，2023年，2月20日，星期四隐性（潜伏）梅毒：原因：多为感染后未治疗或未规范治疗表现：无明显梅毒表现，但抵抗力低时可产生症状RPR（+）、PTHA（+）感染2年以内：早期潜伏梅毒感染2年后：晚期潜伏梅毒（一般不传染）注意：不治疗可发展为晚期梅毒第13页，共45页，2023年，2月20日，星期四先天（胎传）梅毒：早期：在出生-3周出现二期梅毒表现营养障碍：貌似老人皮肤损害：大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难晚期：2岁以后表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。先天潜伏梅毒：同成人第14页，共45页，2023年，2月20日，星期四三、梅毒的实验室诊断方法：诊断：提高对本病的认识和警惕很重要！流行病学史临床表现实验室检查强调：对所有孕妇的早期筛查！第15页，共45页，2023年，2月20日，星期四一）病原学诊断：（不常用）优点：证实病原体，用于确诊方法：暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等适用：仅用于1期、2期梅毒第16页，共45页，2023年，2月20日，星期四二）血清学诊断：常用人体感染梅毒后，产生两种抗体：特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（IgG、IgM)非特异抗体：类脂质抗体（反应素）第17页，共45页，2023年，2月20日，星期四1、非螺旋体抗原血清试验

——反应素实验原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面的脂质做出免疫应答，在3-10周产生类脂质抗体（反应素）用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒，为阳性反应。第18页，共45页，2023年，2月20日，星期四方法：RPR：快速血浆反应素环状卡片实验USR：不加热血清反应素试验VDRL：性病研究实验室玻片实验注意：阳性反应时一定要做定量，＜1：8有可能是假阳性两种不同实验的定量结果不能直接比较第19页，共45页，2023年，2月20日，星期四特点：敏感性高，特异性低能证明疾病的活性，但不能单独用于确诊标本不需要灭活，抗原不需要新鲜配制有假阳性和假阴性：病毒性肝炎、免疫性疾病、结核、吸毒等（1：64-128）对潜伏、晚期和神经梅毒不敏感前带现象：当抗体过高或HIV病人，易出现假阴性第20页，共45页，2023年，2月20日，星期四临床用途：大样本筛查作为疗效观察指标母婴滴度比较对早期梅毒有一定的诊断价值（80%左右）第21页，共45页，2023年，2月20日，星期四原理：用死（活）的梅毒螺旋体或它的特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂试剂不易保存——存在生物学假阳性用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒的确诊注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染（成功治疗者可终身阳性）2、梅毒螺旋体抗原血清试验

—确诊实验第22页，共45页，2023年，2月20日，星期四试验：FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验-金标准TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值0-1）第23页，共45页，2023年，2月20日，星期四三、梅毒的治疗治疗目的：早期梅毒：控制炎症，消除损害，争取达到临床和血清学痊愈。潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性第24页，共45页，2023年，2月20日，星期四治疗原则：必须明确诊断强调早期治疗必须规范治疗强调性伴治疗严格定期随访第25页，共45页，2023年，2月20日，星期四1、早期梅毒（一、二期、早期潜伏）我国2000＜2年美国2002＜1年WHO2001＜2年欧洲2001＜1年苄星青霉素G240万U，IM，qw，共2—3次苄星青霉素G240万U，IM，单次给药普鲁卡因青霉素G80万U，IM，qd，10—15天普鲁苄因青霉素G，120万U，IM，qd，10天普鲁卡因青霉素G，60万U,IM,qd，10—14天第26页，共45页，2023年，2月20日，星期四早期梅毒（对青霉素过敏）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg，Bid，14天或15天多西环素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四环素500mg，qid，14天或15天红霉素500mg，qid，15天*红霉素，500mg，qid，14天*有专家建议头孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天头孢曲松250—500mg，IM，qd，10天第27页，共45页，2023年，2月20日，星期四2、晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U，IM，qw，共3次普鲁卡因青霉素G，80万U，IM，qd，20天.2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G，120万U，IM，qd，20天普鲁卡因青霉素G，60万U，IM，qd，17—20天水剂青霉素G100万U，IM，qd,21天第28页，共45页，2023年，2月20日，星期四3、妊娠梅毒治疗：国家标准首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全苄星青霉素：240万Ｕ肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万Ｕ/ｄ，肌注，连续15ｄ为1个疗程第29页，共45页，2023年，2月20日，星期四妊娠梅毒治疗（续）：疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周临产后发现的产妇应立即治疗治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗注意：吉海反应第30页，共45页，2023年，2月20日，星期四吉海反应（Jarish-Herxiheimer反应）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束症状：流感样症状全身不适，体温升高（38.5℃左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。第31页，共45页，2023年，2月20日，星期四吉海反应的预防与处理预防：在疗前1天开始给予短疗程强的松20mg/日，分2次口服，持续3-4天处理：对症扑热息痛必要时住院第32页，共45页，2023年，2月20日，星期四梅毒孕妇——青霉素过敏我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2个疗程*婴儿补治作青霉素脱敏，用青霉素治疗红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg，qd，10天，头孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西环素第33页，共45页，2023年，2月20日，星期四妊娠梅毒的治疗注意事项：1、早期梅毒应强调规范治疗：在初治后1周，用同等剂量复治1次如治疗中断1天以上，整个疗程需重新开始2、妊娠后期，如B超发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水者，应建议引产3、所有患者在治疗前，应同时查有无HIV感染

第34页，共45页，2023年，2月20日，星期四4、先天梅毒儿的治疗我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素10—15万U/kg/d，<7天，5万U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5万U/kg，IV，q8h，10—14天普鲁卡因青霉素G5万U/kg，IM，qd，10天第35页，共45页，2023年，2月20日，星期四5、影响妊娠结局的相关因素：1）与孕妇血清RPR滴度有关：孕妇RPR≥1:8：死产、早产和低出生体重儿孕妇RPR≤1:4：不良妊娠结局发生率相对研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均RPR滴度为1∶32，故产检时可做出评估。第36页，共45页，2023年，2月20日，星期四2）与母亲感染的时间有关妊娠前感染：早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）梅毒孕妇即使病期＞4年，仍可通过胎盘感染胎儿妊娠期感染：妊娠早期感染：多数导致死胎妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产第37页，共45页，2023年，2月20日，星期四越早越好：早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）晚孕期治疗：感染率46.4%初始治疗孕周每推迟3个月，发生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治疗3）与孕妇初始治疗时孕周有关：第38页，共45页，2023年，2月20日，星期四五、妊娠梅毒治疗后的随访和管理随访方法：RPR滴度测定是唯一手段孕期监测：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治疗后，分娩前每月查一次血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度，应予复治。第39页，共45页，2023年，2月20日，星期四一）怎样判断新生儿先天梅毒？母亲梅毒史并具备以下情况之一者：有临床症状和体征，且在皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上生后3-6个月RPR/USR不降反升，诊断实验阳性19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）第40页，共45页，2023年，2月20日，星期四怎样判断新生儿血清学检查结果？母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每月查1次血清4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染如15个月后仍阳性：认为已感染婴儿感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症